神经内科不良事件分析

神经内科不良事件分析

科室创甲评审阶段性计划
根据朋院长（在医院等级工作推进会上的讲话）内容以及医院等
级评审冲刺阶段工作安排的通知，经过科室认真讨论，特制定了
一下评审计划。
一、创甲工作阶段性计划：
1.于8月1日-8月30日，完成科室创甲盒的建立，并落实分工。
负责人：高江飞
2.2017年9月1日-12月1日：基本完成创甲的9%任务，按具
体分工落实任务并迎接医院创甲办的督导检查，并及时整改。
3.2018年1月-2018年6月查漏补缺，全员培训，应知应会，全
面完成创甲任务，并准备接受现场评审。
4.2018年7月-2018年11月：接受现场评审，及时整改，落实。
5.2018年底：接受正式评审工作。
二、科室创甲任务分工：
1.高江飞科主任全面负责科室创甲工作，并负责自查。
2.贺黎护士长负责护理单元的创甲任务。
3.感控
医院不良事件培训

时间：2018年02月06日
地点：神内一医办室
参加人员：
2.根据医院不良事件所属类别不同，大致可分为7类。
（1）诊治问题：包括错误诊断、严重漏诊、错误治疗、治疗不及时，
院内感染等。
（2）不良治疗：包括错误用药、过量用药、漏用药、药物不良反应、
输液反应、输血反应等。
（3）意外事件：包括跌倒、坠床、烫伤、自残、自杀、失踪、猝死、
锐器伤、液体外渗、非计划拔管、压疮等。
（4）辅助诊查问题：包括各种检查报告错误、标本丢失、标本错误、
漏做标本、检查过程中出现严重并发症等。
（5）手术相关问题：如手术患者、部位或术式选择错误、患者术中
死亡、术中术后出现并发症、手术器械、异物遗留在体内、住院期间
同一手术的再次手术、麻醉相关事件等。
（6）医患沟通：包括医患沟通不良、医患语言或行为冲突等。
（7）发生的非上述情况导致出现不良后果的事件。
三、职责分工
（一）管理职责
医院质量与安全管理委员会是医院（安全）不良事件管理的最高组织，
委员会委托质控科具体负责日常工作。质控科负责将各职能部门的调
查取证及处置结果进行统一汇总，按照相关要求上报省卫计委；质控
科每季度对全院的不良事件进行一次分析、评价，通报，体现医院（安
全）不良事件的统一管理，持续改进。
（二）具体分工
1.医教部分管医疗安全不良事件；
2.护理部分管护理安全不良事件；
3.感控科分管院内感染相关不良事件；
4.药剂科分管药品等不良事件；
5.设备科分管医疗设备、器械等不良事件；
6.服务统筹办公室分管其管辖范围内服务环节发生的不良事件；
7.后勤保障科分管设施等不良事件；
8.治安保障科分管人身、治安等不良事件；
9.有职能交叉或争议的不良事件由质控科统筹组织协调处置。
四、报告原则
（一）内部报告与管理
1.所有科室必须建立医院（安全）不良事件登记本，由科室指定专人
负责保管，对于发生在本科室的医疗不良事件或者疑似医疗不良事件
应当详细记载在医疗不良事件登记本中，记录要点包括：事件名称、
事件发生经过、产生的后果、采取的补救措施等。登记工作要做到及
时、准确、相关证据真实可信，并及时报告给科室负责人。
2.科室应当按照事件的分级，紧急情况可先电话向主管职能部门报告
（夜间及节假日报告医院总值班），必要时直接向主管院长汇报，并
填写《医院（安全）不良事件报告表》同时报主管部门及质控科。
3.报告时限
（1）Ⅰ级不良事件：立即电话报告主管部门，并于2小时内书面报
送至主管部门及质控科；
（2）Ⅱ级不良事件：24小时内书面报告主管部门及质控科；
（3）Ⅲ级不良事件：48小时内书面报告主管部门及质控科；
（4）Ⅳ级不良事件：一周内书面报告主管部门及质控科；
（5）对于Ⅰ、Ⅱ级不良事件应当在规定时间内由主管职能科室/质控
科/总值班向主管院长口头或书面汇报。
4.发生医疗不良事件后，科室在报告的同时，应采取积极有效措施，
对事件遭遇者实施医疗救治，防止损害后果的扩大，减少患者损失。
必要时由医院组织、协调开展医疗救治工作。
5.科室应当对发生的医疗不良事件进行详细调查（包括事件经过、发
生原因、性质、相关责任人以及后果等），并在一周内组织
全科讨论，总结分析，提出处理意见，制定切实可行的整改措施并组
织实施，持续改进医院质量与安全管理工作。
6.凡与医疗不良事件有关的病案、原始资料、样本等应妥善保存，不
得涂改、伪造、隐匿和销毁，以备鉴定。对发生严重不良事件的病案，
医教部与患者家属以及其他机构人员共同对现场实物、资料依法进行
封存备查，医教部专人保管。未经主管副院长、医教部批准不得查阅。
7.医疗争议办公室要向投诉患者做好解释说明工作，并告知医疗事故
争议处理的程序；治安保障科负责维护确保正常工作秩序；宣传科负
责媒体的接待与沟通工作。
8.质控科定期组织医院医疗风险评估委员会及相关职能科室对已处
理终结的医疗不良事件进行讨论分析，每季度下发不良事件分析报
告，不断提升医疗服务质量，保障医疗安全，体现持续改进。
（二）外部报告
1.对有可能导致医患矛盾激化，危及医院、医务人员和患者安全，扰
乱医院正常工作秩序的重大事件，有关人员在做好解释疏导工作、妥
善进行处理的同时，医教部或相关主管职能部门立即向上级卫生行政
部门报告，对于可能因医疗纠纷引发恶性事件的，由治安保障科及时
向当地公安机关报告。
2.外部报告工作由质控科负责，按照事件的分级，采取网络直报/书
面报告/口头报告的方式，向主管卫生计生行政部门报告：
（1）一般医疗质量安全事件（含疑似）：10日内报告；
（2）重大医疗质量安全事件（含疑似）：8小时内报告；
（3）特大医疗质量安全事件（含疑似）：1小时内报告。
3.各职能部门继续向相关网报系统上报不良事件；质控科按照《医疗
质量安全事件报告暂行规定》相关要求，向当地卫生计生行政部门报
告医院（安全）不良事件，定期将全院不良事件汇总向省卫计委进行
网络直报。
（三）报告原则
1.逢疑必报原则。根据原卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》，
对于医疗不良事件应实行逢疑必报。科室发现潜在医疗不良事件，应
及时上报，及时处理，质控科进行综合组织协调，及时上报，避免重
大医疗不良事件的发生。
2.实事求是原则。对于医疗不良事件或者疑似医疗不良事件的上报，
为保证及时发现问题、有效解决问题，科室应本着尊重客观事实的原
则，及时上报。
五、罚则
对于瞒报、漏报、谎报、缓报医疗不良事件信息或者对医疗不良事件
处置不力，造成严重后果的科室和个人，一经查实，交院长办公会讨
论，对相关责任科室负责人和具体责任人予以相应处罚。
六、激励上报措施
激励各科室主动上报不良事件，对于医院及时、妥善处理医院安全隐
患极为重要，也有利于医院在第一时间掌握潜在的医疗风险，及时做
出应对措施，确保医疗安全。结合我院实际，以“鼓励主动上报”为
原则，鼓励科室、个人对已发生的、即将发生的医疗不良事件进行上
报，逐步形成全员认可和参与的医院安全文化氛围。
（一）关于当事科室及当事人主动上报
1.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，科室积极处理，没
有造成不良后果的，院方及科室在总结经验教训的基础上，对科室和
个人可以免于处罚。
2.对于科室或者当事人主动上报的医疗不良事件，积极采取补救措
施，但仍造成不良后果的，根据个人一贯表现，视情节，减轻对科室
及个人的经济处罚及行政处罚。
（二）关于非当事科室或非当事人主动上报
1.对于非当事科室或非当事人，发现其他科室或其他个人存在医疗安
全隐患、医疗不良事件未报，主动上报的科室及个人，根据不良事件
的等级及造成的影响等因素，经组织讨论，给予50—500元奖励。
2.对于及时发现医院医疗安全管理重大隐患并上报，杜绝不良事件发
生，并挽回医院损失的科室，在年终各项考核评优时予以优先考虑。
3.对于医院医疗安全管理提出有效举措的科室和个人，质控科定期收
集整理，公示有关的好建议和金点子，经组织讨论，给予公开表扬，
并奖励200—1000元。
（三）有关说明
1.主动上报应及时准确、客观真实，严格按照本办法进行。
2.按照等级评审要求和工作需要，各临床科室每年至少报告4件不良
事件，医技科室每年至少报告3件不良事件，职能科室每年至少报告
1件不良事件，对于未完成的科室给予全院通报。
3.在医院开通信息化后，各科室通过网络平台直报质控科，上报系统
为保密系统，网络终端设在质控科。
4.每半年由质控科组织医疗风险评估委员会及相关职能科室对不良
事件报告中的突出个人和集体提出奖励建议并报请院长办公会讨论。
5.定期对及时整改和持续改进的科室和个人给予表扬。
6.对于非当事科室及非当事人主动上报的，质控科予以信息保密。