2016重型颅脑创伤指南(第四版)

2016美国《重型颅脑创伤 治疗指南（第四版）》
河南中医药大学第一附属医院 重症医学科 朱智琦
1.去骨瓣减压
去骨瓣减压手术是通过去除部分颅骨以
降低颅内高压并减少继发性损害，从而 改善患者的预后。对于该方法的争议在 于缺乏高等级证据予以佐证。另外，对 于手术技术、手术时机、对象选择等方 面，各项研究的结果也不尽相同。

17.高级脑监测
Ⅲ级推荐 将颈静脉球监测所得的动静脉血氧含量差 (arteriovenous oxygen content diference， AVDO2)数据作为治疗决策的参考信息，可降低 病死率、改善伤后3个月和6个月的预后。 颈内静脉氧饱和度 <50％可能是一个治疗阈值 ， 应予避免，从而降低病死率和改善预后。

(2) 对于入院 CT 扫描正常的重型颅脑创伤患者， 如有≥ 2 个以下特征：年龄超过 40 岁；单侧或 双侧肢体运动障碍；收缩压 ( 血压 )<90mmHg ， 则应行ICP监测。
13.颅内压阈值
ⅡB级推荐建议对 ICP>22mmHg 的患者予以治疗， 因为高于此阈值与病死率增加相关。 Ⅲ级推荐综合 ICP 数值、临床症状以及脑 CT 检 查结果，可将其作为临床治疗决策的依据。
10.预防深静脉血栓形成
Ⅲ级证据 可使用低分子肝素或小剂量普通肝素同时结合 机械性预防措施。但是，该方法可能会增加颅 内出血扩散的风险。

11.预防癫痫
ⅡA级推荐 (1) 不推荐预防性使用苯妥英或丙戊酸钠以防 止晚期（伤后7d后）创伤后癫痫。 (2) 如认为整体获益大于治疗相关并发症的不 利影响，推荐使用苯妥英以降低早期 ( 伤后 7d 以内 ) 创伤后癫痫的发生率。然而，早期创伤 后癫痫与预后不良并无相关性。

脑室引流 脑实质内导管 硬膜外传感器 硬膜下导管 硬膜下螺栓
14.脑灌注压监测
脑灌注压（ CPP ）被定义为脑血管床的压力差， 即流入血流和流出血流的压力差。流入压力为 CPP=MAP-ICP-X 平均动脉压 (mean arterial pressure ，MAP)， 流出压力为颅内压 (ICP)。 ICP CPP的计算公式为： CPP=MAP-ICP。 X MAP ⅡB级推荐 建议对严重颅脑创伤患者根据指南推荐的原则 行CPP监测，可降低2周病死率。
1.去骨瓣减压
ⅡA级推荐 (1) 对于发生弥漫性脑损伤的重型颅脑创伤患 者 ， 以 及 伤 后 1h 内 颅 内 压 (intraeranial pressure ， ICP) 升 至 20mmHg 以 上 、 持 续 超 过 15min 、一线治疗无效的患者，双额去骨瓣手 术不能改善其预后(以伤后6个月扩展格拉斯哥 预后分级为标准)，但可降低ICP，并缩短在重 症监护室的住院天数。

12.颅内压监测
ⅡB级推荐 利用 ICP 监测所获得的信息管理重型颅脑创伤 患者，可以降低住院日和伤后2周的病死率。 (1) 所有有望挽救生命的颅脑创伤（心肺复苏 后GCS3～8分)并有CT扫描异常的患者均应进行 ICP监测。


头颅CT扫描异常包括血肿、挫伤、肿胀、脑疝，或基底池受压。

1.去骨瓣减压
(2)推荐行额颞顶去大骨瓣开颅减压
(骨 瓣不小于 12 cm×15cm 或直径 15cm) ，与 去小骨瓣开颅减压相比，前者可显著降 低重型颅脑创伤患者的病死率和改善神 经功能预后 。
2.预防性亚低温治疗
亚低温治疗可以保护神经细胞、降低
ICP。 这一方法同时也存在诸多并发症可能和 风险，如凝血功能障碍、免疫抑制、心 律失常等。根据临床使用情况，亚低温 治疗可分为“预防性”亚低温(伤后早期 使用，在 ICP 升高前 ) 和“治疗性”亚低 温(治疗顽固性ICP增高)。
躁动
ICP↑
疼痛
全身低灌注
颅内积气、脑水 肿、颅内血肿
颅脑创伤镇痛镇静
控制 躁动 实施脑 护
减少并 发症
镇痛 镇静 目的
控制颅 内压
提高舒 适度
减低脑 代谢
颅脑创伤昏迷病人需要镇痛镇静么？
术后镇静如何评估意识 状态！？
★影响观察病情 ★呼吸抑制 ★血压下降 ★镇静过度
颅脑创伤镇痛镇静目标
2.预防性亚低温治疗
ⅡB级推荐 早期(2.5h内)、短时程(伤后48h)不推荐
采取预防性亚低温治疗以改善弥漫性脑 损伤患者的预后。
3.高渗治疗
I、Ⅱ、Ⅲ级推荐
高渗治疗可降低 ICP ，但对于重型 颅脑创伤患者，尚无足够的证据 支持其能改善预后。 第三版指南推荐：甘露醇可有效 控制 ICP 升高；应用剂量为 0.251.00g/kg 。应避免动脉性低血压 (收缩压 <90mmHg)。对于使用 ICP 监测的患者，在脑疝或进行性神 经功能恶化征象 ( 不能归因于颅外 原因)出现以前，应慎用甘露醇。
★咪达唑仑 神经系统功能 稳定患者
谢谢！
7.激素治疗
I级推荐 不建议使用类固醇改善预后或降低ICP。
重型颅脑创伤患者应禁用大剂量甲泼尼
龙，因其与病死率增加有关。
脑肿瘤
8.营养支持

盲插法放置鼻肠管的方法 胃内注气法放置鼻肠管（空肠管），置管前患者停用 ⅡA级推荐 肠内营养，禁食水6~8小时，提前静脉或肌肉给予胃动力 推荐在伤后 5 ～ 7d 给予患者基础热卡量的营养 药物胃复安。操作步骤如下： 1、选择聚氨酯材质导丝型鼻肠管。 支持，以降低病死率。 2、测量置入深度（同置胃管方法）标记为第一刻度。 3、清洁鼻腔，润滑导管。 ⅡB级推荐 4、将导管置入胃内，到达第一刻度，评估导管是否 在胃内：(a)回抽胃液；(b)听气过水声。 建议采用经胃空肠营养支持，以降低呼吸机相 5、确认导管在胃内后，协助患者取右侧卧位，需两 关肺炎的发生率。 人配合，(a)负责用20 ml或50ml注射器分次缓慢脉冲向胃 内注气（总注气量不超过500 ml）；(b)负责将鼻肠管缓 慢送至第二刻度（第一刻度+30~50cm）。a、b操作者同 时进行上述操作。 6、送至第二刻度时，a操作者向胃内快速注入20ml 气体，妥善固定导管。暂不拔除导丝，立即行X线腹平片 确认导管位置。

15.脑灌注压阈值
ⅡB级推荐 建议控制目标 CPP 为 60 ～ 70mmHg 。最佳的处理 阈值低限尚不明确，可能还取决于患者的自身 调节系统。 Ⅲ级推荐 避免通过补液或应用升压药使CPP>70mmHg，因 其可能增加成人呼吸衰竭的风险。

16.血压阈值
Ⅲ级推荐 对于 l5-49 岁或 70 岁以上的患者，收缩压应维 持在110mmHg或以上；对于50-69岁的患者，应 使收缩压维持在 100mmHg 或以上，以降低病死 率和改善预后。 血压管理在重型颅脑创伤救治中为最基础的一 环，其总体原则是避免持续性低血压的出现。

5.通气治疗
ⅡB级推荐 不建议采取长期预防性过度通气，使动脉血气 二氧化碳分压(PaCO2)达到25mmHg或更低。 过度通气被推荐为一种临时（术中）措施来降 低ICP。 过度通气应避免在伤后第一个 24h 内进行，因 为该时期脑血流量往往严重减少。 如果使用过度通气，推荐监测颈内静脉血氧饱 和度(SjO2)或脑组织氧分压(BtpO2)。
滴定目标：
颅内压
灌注压
对疼痛刺激的心血管反应
BIS监测（以脑电判断镇静水平、监测麻
醉深度） 镇静深度：浅镇静
颅脑创伤镇痛镇静方案
小剂量镇痛→躁动→右美→咪达唑仑
★丙泊酚 启动镇静 多bolus 少泵 病情不稳定时 快速唤醒利于 评估 75+首选
★右美 镇静浅 无呼吸抑制 心率、血压↓ 未插管患者

4.脑脊液引流
Ⅲ级推荐 脑室外引流(external ventricular drainage， EVD)的治疗方法在新版指南中是一个全新的推 荐。打开引流脑脊液，夹闭监测ICP。 (1) 重型颅脑创伤患者采取 EVD 系统 ( 零点定位 在中脑水平 ) 进行脑脊液持续引流较间断引流 可更有效地降低ICP。 (2)对于伤后12h内初始格拉斯哥昏迷评分 (GCS)<6分的患者，可考虑使用EVD。


指南并非法律文书，而是指导临床医生的工具。 制定指南的目的是使医生在短时间内获取他人 最有效的治疗经验，从而指导医生制订更加合 理的治疗方案，以利临床决策。临床工作中， 不应仅以指南为依据，而应结合病例的实际情 况选择最佳的治疗方案，从而使患者获益。
Precision
Medicine
颅脑手术会痛！

6.麻醉剂、止痛剂和镇静剂


ⅡB级推荐
(1)不推荐预防性使用巴比妥类药物以控制颅高压的进 展，因为此类药物可导致脑电图上的爆发抑制。 (2) 推荐可用大剂量巴比妥类药物来控制难治性 ICP 升 高，以达到最大化的治疗效果。在应用巴比妥治疗前 和用药期间，需维持基本的循环稳定。 (3) 虽然丙泊酚被推荐用于控制 ICP ，但并不推荐应用 该药物改善病死率或6个月的预后。需要注意的是，高 剂量丙泊酚可导致严重的并发症。
9.预防感染



ⅡA级推荐 (1)如认为整体获益超过气管切开的并发症风险，则建 议早期行气管切开以减少机械通气天数。但是，并无 证据表明早期气管切开可降低病死率或院内获得性肺 炎的概率。 (2)不推荐使用碘伏口腔护理来减少呼吸机相关性肺炎 的发生，该方法可能导致急性呼吸窘迫综合征的风险 增加。 Ⅲ级推荐抗菌引流管可预防EVD过程中导管相关性感染。 PS ：预防性使用抗生素并不能减少呼吸机相关性肺炎 以及EVD等有创操作相关的感染的发生。