住院病历书写质量科室评价标准

住院病历书写质量科室评价标准

患者姓名 住院号 主管医师 评价医师 得分

项目 分值 书写标准及要求 评价标准及扣分

基本

要求 4 中文书写，格式、墨水统一，内容完整，字迹清晰无涂改，修改错字用双横线划在错字上，同页不超3处或10个字；48小时内上级医师修改、签名、注明修改时间。 有涂、刮、粘、贴、擦每处扣1分；修改不及时、未签全名、签名不认、空项一处扣0.5分

病案

首页 5 住院病案首页按照《卫生部关于修订下发住院病案首页的通知》规定书写，项目齐全、准确，清楚无涂改。 缺签名、诊断、操作扣1分/处。空项扣0.5分/处。

入院记录15

一般

项目 1 项目填写准确、齐全。有药物过敏史红笔填写药名。 漏填扣1分、规范扣0.5分

主诉 2 简明扼要。体现症状、体征、时间，与第一诊断相符，症状不用诊断名词，不超20个字。 不精练或不完整扣1分。

现病史 3 与主诉相符，反映本次疾病起始演变及诊疗过程；重点突出、层次分明、术语准确。内容包括：起病、症状、症状、诊治经过、一般情况。仍需治疗的其他疾病另段书写。 与主诉不符、诊疗经过不清扣1分。主要症状特点及病情演变、伴随症状及重要体征、一般情况记录不全各扣0.5分。

相关

病史 1.5 既往史：包括健康状况、疾病史、传染病史、预防接种史、手术外伤史、输血史、药物过敏史。个人史、婚姻史、月经及生育史、家族史等齐全规范。 既往史、个人史、婚姻史（月经生育史）、家族史每缺一项扣0.5分。

体格

检查 3 按照身体各个系统和器官顺序书写。系统全面，各部位、主要系统检查结果及描述要准确。 缺项或遗漏主要体征、描述不准确扣1分、0.5分。

专科

情况 1 各专科根据需要记录，重点突出、全面。 有缺陷每处扣0.5分

辅助

检查 1 辅助检查：入院前所作的主要检查。记录主要的检查项目、结果、检查医院（外院）、检查日期等。 1.缺必要检查扣1分。2.检查记录不及时扣0.5分。

初步

诊断 2 主要诊断应包括病因、病理、解剖诊断；次要诊断包括并发症。诊断不明按可能性大小排列。 1.主要疾病漏诊扣1分。

2.诊断不规范扣0.5分。

医师

签名 0.5 医师必须签全名，清晰可辨。审核医师签名用红笔。 一处不规范扣0.5分。

病程记录45分 知情同意书3分 医嘱书写10分 检查报告单3分

首次病

程记录 5 入院8小时内完成,包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划。本院注册医师书写。 1.缺一项扣1分。2.不规范、未全面记录各扣0.5分。

日常病程记录 15 应据病情随时、1天、2天、3天记录1次；术前1天、术后连续3天、告病危、出院当天、术者查看病人等均须记录。包括诊疗经过、病情演变、确诊时间、诊疗依据、会诊意见、输血过程及反应、拟作检查原因及分析、重要医嘱更改及理由、抗菌药物应用、观察指标，病情变化，处理方法等。 1.未按时完成、重要的病情变化、治疗措施、医嘱更改及理由、重要检查及其结果未分析、每处扣2分。2.重点不突出、上级医师无冠签每处扣0.5分。

上级查

房记录 6 上级医师首次查房记录应于患者入院48、72小时内完成；上级医师查房记录每周不少于2次，红笔审签。 用套话、指导少扣2分。次数少、无冠签扣1分。

交（接）班、转

科、记录及阶段小结 3 变更经治医师和转科时书写，分别于交班、转出当时和接班、转入24小时内完成。包括：一般项目、入院时及目前的、病情、诊断、诊疗经过、注意事项，接班（转入）诊疗计划，医师签名及职称。阶段小结一月记录一次，内容同上。

未按时完、书写有缺陷、无医师签名及职称各扣0.5分。

抢救

记录

2 包括：病情变化，抢救时间及措施，参加抢救者姓名及职称，家属谈话及病情告知，死亡者、呼吸心跳停止及停止抢救时间。时间记录要具体到分钟。记录须按时完成。 1、未按时完成、记录不完整各扣1分。无上级医师审签扣0.5分。 有创诊疗操作记录 1 内容包括操作原由、操作名称、指导医师姓名职称，开始时间、患者体位、操作步骤、患者情况、结束时间、不良反应、标本外观送检情况、操作后注意事项向患者说明。 1、未按时完成扣1分。2、记录内容不全、签名不全扣0.5分/项。

术前

小结 1 经治医师书写，包括日期、时间、简要病情、术前诊断、手术指征、拟行手术名称和方式、拟行麻醉方式和注意事项、术前讨论形成的最终结果、医师签名及职称。 1、缺术前小结扣1.5分。

2、记录有缺陷扣0.5分/项。

术后首次记录

1 内容：手术时间、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过、术后处理及生命体征、需特别观察事项、标本送检情况，术后三日内每日书写病程记录。 术后3天内缺上级查房或连续记录扣1.5分。有缺陷、无签名扣0.5分/项。

疑难病例讨论 1 入院3天内未明确诊断、疗效不佳、病情严重等均应会诊。病程中记录讨论形成的小结意见。 科室记录本、病程无记录扣1分，不全面扣0.5分。

会诊

记录 1 使用会诊单，规定时限内完成。病程记录会诊意见和诊疗措施的执行情况，急会诊记录时间应具体到分钟。 无会诊单或病程无记录、内容不全各扣0.5分。

术前

讨论 1 3、4级手术、病情危重、手术复杂者均应进行术前讨论。病程记录中应记录术前讨论形成的意见。 科室记录本、病程无记录扣1分，不全面扣0.5分。

麻醉

文书 2 麻醉记录、术前访视记录、术后访视记录。内容规范、全面并与病历保持一致。 缺一项扣1分。记录不规范、不全面扣0.5分。

手术

记录 2 术后24小时内完成。包括一般情况、手术经过、术中发现及处理、输血、送检、植入物信息等。 记录不规范、不全面每处扣1分。漏签名扣1分。

手术评估核查 2 手术、麻醉医师、巡回护士于术前、术中、术后核查评估全面准确，签名齐全。 漏填、无签名扣1分/处，填写不全扣0.5分/处。

出院、死亡

记录

1 另页书写。上级医师用红笔审核签名并注明职称。出入院诊断不一致时，在诊疗经过中注明诊断变更的原因。死亡记录具体到分钟，死亡诊断包括患者死亡前诊断的各种疾病，死亡原因是导致患者死亡的直接原因。 1、出院、死亡记录内容不全者扣1分。

2、无医师、上级签名并注明职称扣0.5分。

死亡

讨论 1 讨论当日或次日在病程中记录讨论形成的小结意见。 无上级医师签名扣1分

知情同意书书写 3 告知内容包括：手术、麻醉、输血、特殊检查、特殊治疗、病危病重、存在多种治疗方法取舍困难时、本院治疗条件不充分需要转院时、可能出现的其他不良后果、需用贵重自费药品或材料时、病人拒绝治疗或强行出院时等，医师应当告知患方可能发生的情况及预后等，患方同意签字。 1、缺同意书或缺患者签字扣3分。2、放弃治疗或抢救，缺患者意见或签名扣2分。3、缺医师签名扣1分。4有缺陷，扣0.5分/处。

医嘱

书写

10 1、医嘱开具及时完整，格式整齐。2、内容准确、清楚，无中英文混用，每项医嘱一个内容，下达时间具体到分钟。3、药物注明剂型规格、用量、途径及具体方法，抗生素使用合理。4、医嘱无涂改。需要取消时，应当使用红色墨水标注“取消”字样并签名。5、医师、护士签名清晰。 医嘱无时间或签名、药物用量、用法、途径不清、遗漏医嘱扣2分/处。医嘱下达及取消、药名不规范扣1分/处。医护签名字迹难认扣0.5/处。

检查报告单 3 1、项目、医师、审核签名齐全。2、内容规范，使用中文或国际通用缩写，附有参考值。排列顺序及粘贴整齐。 一处不合格扣0.5分

护理文书15 评价护师

体温单

3 整体要求: 体温加测次数符合护理常规要求，页面清洁整齐、项目齐全准确、绘制美观,字迹工整。 每处不合格扣1分

手术护理记录 2 项目内容全面、术前访视规范。核对、记录准确无误，签名规范。与病区护士详细交接病情和物品，有记录。 每处不合格扣1分

医嘱单 2 执行医嘱及时，谁执行谁签字并与注册证一致。无漏项。 不合格扣0.5分

病重病危护理

记录单 8 书写要求：项目齐全页面清洁。病情记录客观真实、准确及时，内容简明扼要重点突出，应用医学术语。记录符合规范要求，动态病情变化记录准确，应与病程记录一致，治疗抢救及时、护理措施得当。危重患者、手术患者的护理记录单，并符合要求。转科者要有简短的小结。 书写不合格每处扣一分

病历顺序排列不正确扣2分