围手术期的糖尿病管理_图文_-1698412979

机遇
围手术期糖尿病管理的挑战与机遇
进一步探索围手术期糖尿病患者的最佳治疗方案：包括术前评估、术中管理和术后康复等方面，以提高手术效果和患者生活质量。 加强围手术期糖尿病患者的教育和自我管理：通过宣传教育、提供指导和支持，帮助患者建立良好的生活习惯和自我管理能力，预防和延缓糖尿病及其并发症的发生。 深入研究围手术期糖尿病的发病机制和病因：了解疾病的本质和发展规律，为预防和治疗提供更加科学和有效的依据。 开展多学科协作和跨领域合作：围手术期糖尿病管理需要多学科协作，包括内分泌科、心血管科、麻醉科、外科等多个领域，通过跨领域合作，共同提高围手术期糖尿病患者的治疗效果和管理水平。
神经系统并发症
糖尿病患者的手术风险
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围手术期糖尿病管理策略
了解患者糖尿病的类型、病程、血糖控制情况以及有无并发症，为制定手术方案和围手术期管理提供依据。
评估糖尿病严重程度
根据患者情况，制定个性化的血糖控制方案，确保术前血糖稳定在适宜范围内。
控制血糖水平
了解患者有无高血压、冠心病等其他合并症，制定相应的治疗方案。
应激反应
手术过程中使用的麻醉剂和激素可能导致胰岛素抵抗，影响血糖控制。
胰岛素抵抗
手术对糖尿病的影响
糖尿病是心血管疾病的高危因素，手术过程中可能出现心肌缺血、心律失常等心血管事件。
心血管事件
糖尿病患者的肾脏病变可能在手术过程中加重，导致肾功能不全或肾衰竭。
肾功能不全
糖尿病患者的神经病变可能在手术过程中加重，出现神经功能受损、昏迷等并发症。
未来研究方向
THANKS FOR
感谢您的
患者为老年女性，诊断为1型糖尿病，计划接受膝关节置换手术。
管理策略
术前评估患者情况，制定个性化饮食和运动计划，控制血糖在正常范围内。术中严格监测血糖水平，及时调整胰岛素用量。术后继续监测血糖，预防感染等并发症。

糖尿病手术治疗的基本原则
安全性：
确认患者对手术和麻醉的耐受性（评估）
简单性：
有多大的手术创伤，将会引起多大的内分泌紊乱（监测）
敏感性：
低血糖风险使代谢控制不应当在血糖正常化（个体化）
围手术期危险评估
空腹血糖：术前FBG>13.9mmol/L增加并发症和死亡率 年龄：老年(>65岁)病人器官功能衰退、合并症及并发症多、抵抗
➢ 全面评价糖代谢水平 未诊断的糖尿病的患者死亡率
是非糖尿病患者的18倍，是已确诊糖尿病患者的3倍。 所有手术患者的完整术前评估均应包括糖代谢水平的 检测。
➢ 充分评估糖尿病患者手术风险 对糖尿病患者的手
术治疗应以安全、简单为基本原则，术前对患者接受 手术和麻醉的耐受性进行充分评估是保障手术安全的 重要环节。
力降低、内稳态调节能力下降者手术危险性增大 冠心病：50％术后死亡为心血管疾病所致 病程：病程>5年，代谢紊乱对器官的影响大、并发症多 手术时间：>90min 全麻醉
（二）手术类别
小型手术（如活组织检查、体表手术、血管造影或介 入等）0.5～1小时完成，局部麻醉，不需禁食，无菌手 术
中、大型手术（如开胸、开腹、开颅、骨折内固定、 截肢等）1小时以上，椎管或全身麻醉，需禁食，胃肠 道或非无菌手术
合并有酮症酸中毒或高渗性昏迷等糖尿病急性并发症， 则应首先纠正代谢紊乱，至血糖＜13.9 mmol/L、酮体消 失、渗透压和PH值恢复正常后方可手术
围术期血糖控制在8～10mmol/L较安全
老年病人的手术
加强血糖控制和监测 术前检查和血糖调控同前 空腹血糖﹥4.5 mmol/L，以防低血糖
1/3糖尿病合并心血管疾病，多表现为冠脉粥样硬化和心脏植物神经病变并存，手术耐受力差

目前体重和曾经最大体重 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。 病人肠蠕动恢复后开始进食，为病人制定个体化的饮食计划。 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强 基础代谢率增加，摄食不足，消耗增加，糖尿病急性并发症的危险性增加； 将控制高血压的血管紧张素转换酶抑制剂或血管紧张素受体拮抗剂替换为甲基多巴、钙离子拮抗剂 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 应激使分解代谢增加，糖异生、糖原分解、蛋白质分解、脂肪分解、酮体生成等反应明显加强 围手术期糖尿病患者的血糖管理至关重要 改用短效或中效的口服降糖药
糖尿病患者术前的血糖要求
术前血糖浓度强调个体化 择期手术一般在8mmol/L以下范围内为宜 术中在7.8-10 mmol/L范围为目标 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
术前口服降糖药的应用
原口服降糖药不需变更者: 病程短，病情轻，无并发症的2型糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以下 手术类别为小型手术 如服用长效口服降糖药，于术前3天停用 改用短效或中效的口服降糖药 术前监测血糖，调整口服降糖药剂量
老年人对血糖大幅度的波动反应较差，有时可 无临床表现
加强术前血糖控制与监测，降低手术风险及术 后并发症
老年人的术前检查与血糖调控原则基本同前， 空腹血糖须不低于4.5mmol/l
手术日血糖控制－口服降糖药
口服药物控制血糖良好的手术患者： 暂停手术日早晨的药物治疗 恢复进食后再恢复原药物治疗 服用二甲双胍者应该检查肾功能
术前胰岛素的应用
需要应用或改用胰岛素者： 1型糖尿病或病情重、有急、慢性并发症的2型
糖尿病患者 空腹血糖在8.3mmol/L以上 手术类别为大型手术 短效胰岛素早餐和午餐前，预混胰岛素晚餐前 短效胰岛素早餐、午餐和晚餐前，中效胰岛素

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血糖控制（2）
糖尿病患者术前的血糖要求
❖ 术前血糖浓度强调个体化 ❖ 择期手术一般在 8～10 mmol/L范围内为宜 ❖ 急诊手术宜控制在 ＜14 mmol/L ❖ 眼部手术宜正常 5.8～6.7 mmol/L ❖ 空腹血糖 ＞10 mmol/L、随机血糖 ＞13.9 mmol/L、
或HbA1c＞9%，建议推迟非急诊手术 ❖ 酮症酸中毒、高渗昏迷病人禁忌手术
手术复杂 性增加
抵抗力 减低
代谢 紊乱
手术患者血 糖控制不良
死亡率 高 2-3倍
风险大
急慢性 并发症
住院期 延长
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二、手术对糖尿病的影响
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应激是围手术期血糖波动的主要因素
循环中应激激素水平的增高，拮抗胰岛素作用
（儿茶酚胺、皮质醇、胰高糖素、生长激素等）
分解代谢增强、肝糖异生增多、脂肪分解加速
免疫功能异常 感染扩散
血 糖 胰岛素
AGEs
FFA、酮体、 乳酸
ROS
脱水 血容量减少
细胞损伤/凋亡 血管炎症 缺血/梗死 组织破坏 酸中毒
NF-kB 细胞因子及介质
延长住院时间、增加死亡率
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（一）血糖的增高
一般认为: ❖ 中、小手术可以使血糖升高1.11mmol/L
❖ 大手术可以使血糖升高2.45～4.48mmol/L
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术后处理—中、大型手术
2．维持水、电解质平衡，保证足够营养
❖ 每日糖类(碳水化合物)摄人量＞150～200g
❖ 肾功能、消化功能允许前提下，适当增加蛋白质比例 ❖ 术后禁食者 葡萄糖+胰岛素+氯化钾 静脉持续滴注 ❖ 能进食者应鼓励进食 ❖ 不能进食者除继用GIK外，可鼻饲营养