心绞痛鉴别诊断：

心绞痛病例分析(总3页) -CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1-CAL-本页仅作为文档封面，使用请直接删除循环系统疾病病例分析劳力性心绞痛【主诉】阵发性劳力性心前区疼痛2年，加重2个月。

【病史】1．病史概要陈××，男，66岁。

因活动后心前区疼痛2年，加重2月入院。

患者2年前开始上4层楼时出现心前区疼痛，呈闷痛，伴左上肢酸痛，每次持续几十秒至1分钟，休息约l分钟可缓解，每个月发作1～2次。

2个月前开始在用力、情绪激动时出现心前区闷痛，持续达10分钟，伴冷汗、头昏、乏力，同时有整个左上肢酸痛或不适，心前区疼痛与左上肢疼痛同时发作、消失，有时左上肢疼痛较心前区疼痛先发l～2分钟，经休息或含服“速效救心丸”或“消心痛片”3～5分钟方可缓解，每个月发作5～6次。

有原发性高血压病史10年，血压控制不详。

嗜烟(20支／天，30年)，少量饮酒。

2．病史分析(1)在病史采集中，重点强调疼痛的诱因、部位、性质、持续时间，是否伴有放射痛及缓解方式，以完全了解胸痛的特点。

通过对胸痛特征的仔细了解，大致可以确定劳力性心绞痛、心肌梗死、胃食管反流症、心包炎、肺梗死、主动脉夹层可能。

(2)进一步体格检查和辅助检查要侧重于以下疾病的鉴别。

鉴别要点：用力或情绪激动后心前区闷痛或压榨性疼痛，逐渐加重，但不向下扩展者提示急性心肌梗死或恶化型心绞痛；胸痛在平卧位缓解而坐位尤其是前倾位加剧则考虑心包炎；疼痛与呼吸有关考虑胸膜炎；当胸痛合并咳嗽、咯血和呼吸困难时高度怀疑肺梗死；当胸痛多发生在饭后，且卧位时加重，这提示是胃食管反流症。

(3)本病例的病史特点：①男性，有高血压和吸烟史，且血压控制不祥；②用力和情绪激动时出现胸痛；③胸痛的特点为持续性闷痛，伴左上肢放射，服用消心痛或休息可缓解，服用速效救心丸有效。

【体格检查】1． T 36．6℃，P 70次／分，R l8次／分，Bp l68／96mmHg。

心绞痛得诊断与鉴别诊断全网发布:2011-06—26 ０７:3３发表者:许俊堂 (访问人次:２4６５)一、心绞痛得临床表现心绞痛由心肌缺血引起,就是血液(血氧)供应不足以维持心肌代谢需要得结果,各种减少心肌血液(血氧)供应(如血管腔内血栓形成、血管痉挛)与增加氧消耗(如运动、心率增快)得因素,都可以诱发心绞痛。

有得时候或者有得病人,心肌缺血并不导致胸痛,如某些老年病人或者糖尿病患者;甚至有得病人不知道或者回忆不起自己什么时候患过心肌梗死,仅在以后得心电图检查才发现。

(一)部位心绞痛一般表现为胸痛,最常出现得部位在胸骨后或者心前区,也可发生在横膈至下颌之间得任何部位。

疼痛得范围如手拳大小。

最常见得放射得部位就是左上臂内侧、疼痛也可放射至颈、肩胛区、下颌或者咽部、(二)促发因素心绞痛常由体力活动或者情绪激动诱发,一般发生在活动得当时或者停止活动后即刻。

另外,饱食、大便、冷空气也可促发胸痛。

有得病人清晨起床或者轻微活动即出现胸痛,而白天同样得活动量不会引起胸痛。

还有得病人卧位出现心绞痛、在冠状动脉病变严重得病人,还可在休息时发生心绞痛,但这类病人仍有典型得活动后胸痛、(三)性质疼痛得性质常为压榨样,病人常诉压迫感、挤压感或者胸发闷。

疼痛不呈针刺或者撕裂样,也不呈跳痛,与呼吸无关。

(四)持续时间典型心绞痛发作常常在3-5分钟内,很少超过10分钟。

发作停止后疼痛完全缓解。

(五)缓解方式休息后即可使心绞痛缓解。

发作时病人往往停止原来得活动,直至发作停止。

舌下含服硝酸甘油后,疼痛常在1-２分钟内缓解,一般不超过10分钟。

在原本稳定发作得病人,如发作得促发因素逐渐不明显或者诱发发作得运动量越来越小,运动耐量下降,发作频率增加,严重程度增加,发作时间延长,硝酸甘油不容易缓解或者出现自发发作,往往预示着病变不稳定或者严重,为不稳定性心绞痛,应迅速就诊,并收入CＣＵ观察治疗,进一步行冠状动脉造影,在此基础上进行球囊扩张(PＴＣＡ)或者冠状动脉搭桥。

心内科常见疾病的鉴别诊断与心绞痛鉴别：1、急性心肌梗死：心肌梗死的疼痛持续时间较长，一般超过15－20分钟，经休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图有心肌损伤、缺血、坏死的动态变化，血清酶（CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）升高。

2、心神经官能症：胸痛性质多为刺痛或隐痛，持续时间短至数秒或长达数小时，发病一般与劳累无关，休息或含服硝酸甘油不能缓解，心电图无ST—T缺血性改变.3、肋间神经痛：疼痛部位常沿肋间分布，局部可有压痛，疼痛时间多长，持续性，心电图无缺血性ST—T改变。

4、不典型心绞痛还需与消化道病变，如食管憩室、食管裂孔疝、膈疝、溃疡病、胆囊炎、胆石症及颈椎病等引起的疼痛相鉴别。

与心肌梗死鉴别：5、心绞痛：疼痛持续时间较短，一般不超过15－20分钟，休息和含服硝酸甘油能缓解。

心电图ST-T缺血性改变在发作后可好转或消失。

无病理性Q波出现。

血心肌酶(CK、CK—MB、AST、LDH、TnT、TnI）不高。

6、急性心包炎：发热与疼痛同时出现，心电图多导联ST段弓背向下抬高，无病理性Q波,心肌酶不高。

7、急性肺栓塞：有典型的心电图特点，如肺型P波及SⅠQⅢ。

8、急腹症：急性胰腺炎、消化道溃疡穿孔、胆石症等，可出现中上腹持续性剧痛，依靠心电图及心肌酶测定可以区别。

与原发性高血压鉴别：1、慢性肾小球肾炎：有急性肾小球肾炎史，或有明显贫血、血浆蛋白降低、尿素氮和肌酐升高而视网膜病变相对较轻或不明显，在疾病早期即有尿液改变。

2、肾血管性高血压：发病年龄多见小于25岁或大于50岁，高血压病史短，发展迅速或过去易患高血压者，近期发展为急进型高血压者,无高血压家族史,有腹部血管杂音。

3、原发性醛固酮增多症：典型的有低血钾、碱中毒所致的肌无力、轻瘫、烦渴、多尿、血尿、低比重尿与蛋白尿。

与风湿性心脏瓣膜病鉴别:1、先天性或退行性瓣膜病：先天性瓣膜病甚少见。

退行性瓣膜病主要见于老年人，病损以主动脉瓣为主。

胸痛的鉴别诊断
心绞痛：劳累或情绪激动所诱发的胸前区疼痛，压榨性，持续约5-15分钟，最长不超过半小时，休息或含服硝酸甘油可缓解，发作时心电图有ST段压低或T波倒置，缓解后心电图恢复正常，心肌酶正常，冠脉造影可明确。

心肌梗死：与心绞痛的发作部位一致，可无诱因，但程度更加剧烈，有濒死感，持续时间半小时以上，硝酸甘油作用较差，有心肌酶标志物升高及动态的心电图变化（包括Q波、ST段弓背向上抬高、T波倒致），冠脉造影可明确。

急性心包炎：剧烈而持久的心前区疼痛，撕裂样，有早期发热及心包摩擦音，心电图除avR导联外均有ST弓背向下抬高，无异常Q波。

急性肺栓塞：有胸痛、咳血、呼吸困难及晕厥。

右心负荷增加，心电图可见SⅠQⅢT Ⅲ，D-D二聚体升高，肺动脉强化CT可鉴别。

主动脉夹层：胸痛剧烈，成持续性，两侧上肢血压可有明显差别，多有高血压病史，多无心肌酶升高，主动脉强化CT可鉴别。

急腹症：急性胰腺炎、消化性溃疡穿孔、急性胆囊炎、胆石症、反流性食管炎等，可有上腹部甚至胸部疼痛，查心电图、心肌酶、生化及腹部B超或CT可鉴别。

胸痹（冠心病心绞痛）中医诊疗规范【定义】冠状动脉粥样硬化性心脏病指冠状动脉粥样硬化使血管腔狭窄或阻塞，导致心肌缺血、缺氧而引起的心脏病，它和冠状动脉功能性改变（痉挛）一起，统称冠状动脉粥样硬化性心脏病（CHD）。

心绞痛是冠状动脉供血不足，心肌急剧的、暂时的缺血缺氧所引起的临床综合症，其特点为阵发性的压榨性疼痛感觉，主要位于胸骨后部，可放射至心前区和左上肢，常发生于劳累和情绪激动时，持续数分钟，休息或用硝酸制制剂后消失。

【诊断标准】一、中医（一）诊断标准1.膻中或心前区憋闷疼痛，甚则痛彻左肩背、咽喉、胃脘部、左上臂内侧等部位，呈反复发作性或持续不解，常伴有心悸、气短、自汗、甚则喘息不得卧。

2.胸闷胸痛一般几秒到几十分钟可缓解，严重者可见疼痛剧烈，持续不解，汗出肢冷，面色苍白，唇甲青紫，心跳加快，或心律失常等危候，可发生猝死。

3.多见于中年以上，常因操劳过度、抑郁恼怒或多饮暴食、感受寒冷而诱发。

4.心电图检查有缺血性改变或运动试验阳性。

（二）胸痹轻重分级标准1.轻度：有较典型的心绞痛发作，每次持续时间数分钟，每周疼痛至少发作2-3次，或每日发作1-2次，疼痛不重，有时需口含硝酸甘油。

2.中度：每天有数次较典型心绞痛发作，每次持续时间数分钟到10分钟，绞痛较重，一般都需要口含硝酸甘油。

3.较重度：每天有多次典型心绞痛发作，因而影响日常生活活动（例如大便、穿衣等），每次发作持续时间较长，需多次口含硝酸甘油。

4.重度：疼痛发作次数及程度均比较重度为重。

二、西医（一）诊断标准1.劳累性心绞痛：疼痛由体力劳动、情绪激动或其它足以增加心肌耗氧量的情况所诱发、休息或舌下含用硝酸甘油后迅速消失。

1）稳定型心绞痛：指劳累性心绞痛发作的性质在1-3个月内并无改变，即每日和每周疼痛发作次数大致相同，诱发因素、疼痛性质、部位和持续时间均无改变，用硝酸甘油同样发生疗效。

2）初发型心绞痛：过去未发生过心绞痛或心肌梗死，初次发生劳累性心绞痛时间未到1个月；有过稳定性心绞痛的病人已数月不发生疼痛，现再次发生时间未到1个月，也列入其中。

心绞痛.txt 冠状动脉粥样硬化性心脏病是动脉粥样硬化导致器官病变的最常见类型，也是严重危害人类健康的常见病。

本病出现症状或致残、致死后果多发生在40岁以后，男性发病早于女性。

在欧美发达国家本病常见，美国约有700万人患本病，每年约50余万人死于本病，占人口死亡数的1/3～1/2，占心脏病死亡数的50%～75%。

在我国，本病不如欧美多见，但近年来呈增长趋势。

20世纪70年代北京、上海、广州本病的人口死亡率分别为21.7/10万、15.7/10万和4.1/10万；80年代分别增至62.0/10万、37.4/10万和19.8/10万；90年代我国城市男性本病死亡率为49.2/10万，女性为32.2/10万。

此外，在住院心脏病患者中本病所占比例，也随年代不断增加，以我国上海两所大型综合性医院的资料为例，50年代为6. 78%，60年代为15.71%，70年代为26.03%，80年代为26.80%，90年代为39.18%。

【分型】由于病理解剖和病理生理变化的不同，本病有不同的临床表型。

1979年世界卫生组织曾将之分为5型。

近年临床医学家趋于将本病分为急性冠脉综合征( acute coronarysyndrome，ACS)和慢性冠脉病(chronic coronary artery disease，CAD或称慢性缺血综合征chronicischemic syndrome，CIS)两大类。

前者包括不稳定型心绞痛(unstable angina，UA)、非ST段抬高性心肌梗死(non-ST-segment elevation myocardial infarction，NSTEMI)和ST段抬高性心肌梗死(ST-segment elevation myocardial infarction，STEMI)，也有将冠心病猝死也包括在内；后者包括稳定型心绞痛、冠脉正常的心绞痛（如X综合征）、无症状性心肌缺血和缺血性心力衰竭（缺血性心肌病）。

鉴别诊断心绞痛鉴别诊断：1、急性心肌梗死：疼痛部位与心绞痛相仿，但性质更剧烈，持续时间多超过30分钟，常伴有心律失常、心力衰竭或休克，含服硝酸甘油多不能缓解。

心电图有ST段抬高、异常Q波，心肌坏死标记物升高。

2.其他疾病引起的心绞痛：包括严重的主动脉瓣狭窄或关闭不全、风湿性冠状动脉炎、梅毒性主动脉炎引起冠状动脉口狭窄或闭塞、肥厚型心肌病、X综合征等，根据其他临床症状、查体和超声心动图及实验室检查来鉴别。

X综合征多见于女性，心电图负荷试验常阳性，但冠状动脉造影则阴性且无冠状动脉痉挛。

必要时行相关检查以明确。

3.肋间神经痛及肋软骨炎：本病常累及1-2个肋间，但并不一定局限在胸前，为刺痛或灼痛，多为持续性而非发作性，咳嗽、用力呼吸和身体转动可使疼痛加剧，肋软骨处或沿神经走行处有压痛，手臂上举活动时局部有牵拉疼痛，与心绞痛不同。

4.心脏神经症：本病患者常诉胸痛，但为短暂的刺痛或持久的隐痛，常喜欢吸一大口气或叹息性呼吸。

胸痛部位多为左胸心尖部附近，或经常变动。

症状多在疲劳后出现，而不在疲劳的当时，作轻度体力活动反觉舒适，有时可耐受较重的体力活动而不发生胸痛或胸闷。

含硝酸甘油无效或在10多分钟后才"见效"，常伴有心悸、疲乏及其他神经衰弱的症状。

5.消化道疾病：如反流性食管疾病、膈疝、消化性溃疡、肠道疾病。

多伴有泛酸、嗳气等症状，与饮食有关，症状持续时间较长，必要时查胃镜等明确。

心肌梗死鉴别诊断：1.心绞痛：患者胸痛症状程度重，无明显诱因，心电图示ST段持续抬高，查心肌酶、肌钙蛋白和肌红蛋白以助诊断。

2.急性心包炎：尤其是急性非特异性心包炎可有较剧烈而持久的心前区疼痛。

但心包炎的疼痛与发热同时出现，呼吸和咳嗽时加重，早期即有心包摩擦音，后者和疼痛在心包腔出现渗液时均消失；全身症状一般不如心肌梗死严重别合电图除aVR 外，其余导联均有ST段弓背向下的抬高，T 波倒置，无异常Q 波出现。

3.急性肺动脉栓塞：可发生胸痛、咯血、呼吸困难和休克。