《诊断学基础》

（2）纵隔性胸痛 特点: 特点:纵隔内脏器包括气管、食管、胸腺、心脏、大 动脉和淋巴结等，这些部位的病变都可能引起胸 痛。 纵隔性胸痛由内脏神经支配，疼痛常位于胸骨 后和心前区，也可放射至颈部、上臂甚至背部。 a、心绞痛 b、心肌梗死 c、急性心包炎 可因呼吸、吞咽或弯腰而加重 d、主动脉夹层 突然出现剧烈的撕裂样胸痛，可以 放射至背部、延伸到腹部甚至下肢 e、食管疾病 常与进食有关
1 既往有无肺部疾病、高血压、冠心病消化系统疾病，有 2
无深静脉血栓形成史，有无外伤史。药物过敏史。 个人家族史
例题1 例题1：
简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15 简要病史：男性，65岁，突发胸骨后疼痛2小时。高血压病史15 年。 本例患者最可能是急性心肌梗死引起的胸痛，相关的病史采集 应包括：
① 小量 ＜100ml⁄d ② 中等量 100～500ml⁄d 100～ ③ 大量 ＞500ml⁄d
3、颜色 性状 1）鲜红 ：肺结核、支扩、肺脓肿、出血性 疾病 2）铁锈色：肺炎球菌大叶性肺炎、肺吸虫病、 肺泡出血 3）砖红色胶冻样:克雷伯杆菌肺炎 ）砖红色胶冻样: 4）暗红色:二尖瓣狭窄肺淤血 ）暗红色: 5）浆液性粉红色泡沫样：左心衰竭肺水肿， 并发肺梗死时常咯粘稠暗红色血液
《诊断学基础》 诊断学基础》
全科医学专业
胸痛
胸痛是临床上常见症状，主要由胸部疾病所致， 少数有其他疾病引起。 • 病因与发生机制 1、胸壁疾病 2、心血管疾病 3、呼吸系统疾病 4、纵隔疾病 5、其他
• 临床表现
1、发病年龄 （1）青壮年 （2）40岁以上 40岁以上 2、胸痛部位 （1）胸壁疾病所致的胸痛常固定在固定部位，且局 部有压痛 （2）带状疱疹所致的胸痛，可见成簇的水疱沿一侧 肋间神经分布伴剧痛，且疱疹不超过体表中线 （3）肋软骨炎引起的胸痛常在第一、第二肋软骨处 见单个或多个隆起，局部有压痛但无红肿表现。
（二）相关病史
1.有无药物过敏史。 1.有无药物过敏史。 2.与该病有关的其他病史：高血压的具体情况（最高血压、 2.与该病有关的其他病史：高血压的具体情况（最高血压、 有无药物治疗及疗效），有无冠心病、糖尿病、高血脂、 结核病史，有无烟酒嗜好。
咳嗽 咳痰
• 临床常见的症状之一。
有利：有助于清楚呼吸道内的分泌物或异物，是一 种保护性反射。 不利：影响工作休息；可使呼吸道感染扩散，剧烈 的咳嗽可导致呼吸道出血，甚至诱发自发性气胸 等。 湿咳：有明显痰液 干咳：无痰 • 机制
3、胸痛性质 （1）胸膜性胸痛 特点：胸痛和呼吸有关，呈锐痛，深吸气时加重， 呼气或者屏气时变为钝痛或消失，按压疼痛部位 不会使疼痛减轻。 疾病：常见于胸膜疾病，如胸膜炎、气胸、以及累 及胸膜的肺实质疾病 鉴别：a 鉴别：a 、急骤发生的胸痛常提示气胸、肺栓塞 b、较快出现的疼痛伴咳嗽发热，提示肺炎、 细菌性胸膜炎、结核性胸膜炎或者脓胸 c、缓慢出现的胸痛伴疲乏，体重下降应考虑 结核和肿瘤
2 心血管疾病 ① 大量粉红色泡沫样痰见于急性左心衰竭 ② 慢性充血性心力衰竭常见于夜间咳嗽加重
• 病史采集要点
（一）现病史 1 针对咳嗽、咳痰的问诊 1）咳嗽发病的缓急和持续时间 急性咳嗽：＜3 急性咳嗽：＜3周 最常见的病因是感冒和急性支气 管炎、鼻窦炎等其他急性呼吸道感染 亚急性咳嗽：3 亚急性咳嗽：3～8周 最常见于感冒后咳嗽（又称感 染后咳嗽）、细菌性鼻窦炎、哮喘等 慢性咳嗽：＞8 慢性咳嗽：＞8周 反复发生的常出现于秋冬季节的 咳嗽是慢性支气管炎的诊断线索
（4） 其他 发病机制原因不明的良性胸痛，焦虑可引起 或者加重
4、持续时间 5、影响因素
• 伴随症状
1 胸痛伴有咳嗽、咳痰和（或）发热，常见于气管、 支气管和肺部疾病 2 胸痛伴呼吸困难 提示病变范围累计范围较大 3 胸痛伴咯血 主要见于肺栓塞、支气管肺癌 4 胸痛伴苍白、大汗、血压下降或休克，多见于心 肌梗死等 5 胸痛伴吞咽困难 多提示食管疾病
• 病史采集要点
（一）现病史 1 针对胸痛本身问诊 （1）询问胸痛的发病年龄、缓急、性质、诱 因、持续时间和缓解方式。区分胸膜式胸痛 和纵膈性胸痛对病变部位和性质的判断具有 重要意义。 （2）对于纵膈性胸痛的好发部位、性质和放 射特点的询问有助于心绞痛、心机梗死、主 动脉夹层的诊断
2 相关鉴别问诊 （1）伴发热主要见于肺脏和胸膜的炎症 （2）伴呼吸困难见于重症肺炎、胸膜炎、气胸、肺栓塞、 心肌梗死等 （3）伴吞咽困难见于食管疾病 3 诊疗经过问诊 （1）患病以来是否曾到医院就诊 （2）治疗及用药情况，疗效如何 4 一般情况 （二）相关既往以及其他病史的问诊
（4）心绞痛及心肌梗死的疼痛多在胸骨后方 和心前区或剑突下，可向左肩和左臂内侧 放射，甚或达到无名指与小指，也可放射 与左颈或面颊部。 （5）夹层动脉瘤引起的疼痛多在胸背部，向 下放射至下腹，腰部与两侧腹股沟和下肢 （6）胸膜炎引起的胸痛多在胸侧部 （7）食管及纵膈病变引起的胸痛多在胸骨后 （8）肝胆疾病及膈下脓肿引起的胸痛多在右 下腹，侵犯膈肌中心部位时疼痛放射至右 肩部
咯血
• 概念：咯血是指喉以及喉以下呼吸道任何
部位的出血，血液经咳嗽动作从口腔排出。 • 大多为呼吸和循环系统疾病所致。 • 鉴别：须与鼻腔、口腔、咽部及消化道出 血（呕血）相鉴别。 • 与呕血的鉴别 （见表格）
•
病因 1、 呼吸系统疾病 1）支气管疾病 2）肺部疾病 肺结核、肺炎、肺脓肿等 2 、心血管疾病 较常见的是二尖瓣狭窄 3、其他 血液病、急性传染病、风湿性疾病、 子宫内膜异位等。 • 临床表现 1、年龄 青壮年 40岁以上 40岁以上 2、咯血量 因部分病人血液存留于气道内，或者咯血后有咽下，故咯出 的血量并非实际出血量。
2）咳嗽的音色 a 声音嘶哑 b 鸡鸣样咳嗽 c 金属调咳嗽 d 低微无力 3）一天之中咳嗽发生的时间 a 晨起 ： 慢支、慢性肺脓肿、空洞型肺结核、支扩 等 b 夜间 ：肺淤血、咳嗽变异型哮喘 c 白天或直立位 胃食管反流病所致咳嗽 d 进食出现咳嗽 吞咽机制紊乱、食管憩室炎、食管 支气管瘘
4）发作诱因 季节 ： 慢支 接触冷空气、刺激性气体：支气管哮喘 5）痰液的量、性状 ① 粘液性痰 ② 浆液性痰 ③ 脓性痰 ④ 血性痰 ⑤ 恶臭痰 厌氧菌感染 ⑥ 铁锈样痰 典型肺炎球菌肺炎的特征 ⑦ 黄绿色或翠绿色痰 绿脓杆菌 ⑧ 痰白粘稠且牵拉成丝难以咳出 真菌感染 ⑨ 粉红色样痰 肺水肿 ⑩ 如日咳数百至上千毫升浆液泡沫痰 肺泡癌的可能
3. 4.
5. 6.
左心房压力急剧升高可以造成肺泡毛细血管静 水压升高，引起严重的肺泡出血，如急性左心 衰竭。 有全身出血倾向的疾病，如血小板减少性紫癜 和白血病一般很少引起咯血，但是一旦发生咯 血就可能演变成大咯血，或 伴其他内脏或者皮 肤的严重出血。 以慢性咳嗽、咳痰为主要表现，咯血量少，一 般为痰中带血，多为慢支 肺癌所致的咯血多为痰中带血，呈持续性或间 断性，可伴刺激性咳嗽，很少引起大咯血。
例题2 例题2 简要病史：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。吸烟史40余年。 简要病史：男性，67岁，间断咳嗽、咳痰10余年，刺激性咳嗽2周。吸烟史40余年。 最可能是肺癌引起的咳嗽，相关病史采集包括： （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 发病诱因：有无受凉、疲劳等，有无误吸 ② 2周以来咳嗽的特征，和以往咳嗽性质的差异。咳嗽昼夜变化特点。有无咳痰 ③ 有无咯血、胸痛，呼吸困难，有无发热，有无下肢水肿。 ④ 10年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重缓解因素。有无呼吸困难。 10年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重缓解因素。有无呼吸困难。 ⑤ 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变换。 2 诊疗经过 ① 是否到曾经到医院就诊 做过哪些检查 ② 治疗情况 有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管扩张药物，疗效如何 （二）相关病史 1 有无药物过敏史 2 于该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病，如肺结核、支扩，有无高血 压，心脏病史。吸烟具体的情况。职业史。
（3）胸壁痛 主要包括胸壁软组织、骨骼和神经病变 特点：胸壁疼痛和胸膜性胸痛的区别在于深 呼吸对于胸壁疼痛的影响很小，咳嗽和躯 体运动可明显加重胸壁疼痛，而且疼痛在 两次咳嗽的间期持续存在 疼痛较局限，定位明确，按压往往可 使疼痛加重
疾病： a 肋间肌肉损伤 可有剧咳、外伤引起 b 肋骨骨折 c 肋软骨炎 好发于第2、3、4肋软骨，局部可出 好发于第2 现肿胀或者包块，有压痛 d 肋间神经炎 主要表现为表浅的刀割样痛，病变区 有痛觉过敏或麻木 e 带状疱疹 f 根性痛 由于神经后跟的压迫和炎症刺激引起。 性质为剧痛或钝痛，可因活动、咳嗽加重。 见于椎间盘突出、强直性脊柱炎、脊柱肿瘤和脊 髓的炎症等。
例题1 例题1 简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40 简要病史：男性，65岁，间断咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难2天。吸烟史40 年，20支每天 年，20支每天 最可能是慢性支气管炎症加重引起的咳嗽咳痰、呼吸困难，相关病史采集包括： （一）现病史 1. 根据主诉及相关鉴别询问 ① 发病诱因：有无受凉、疲劳等 ② 2天以来咳嗽、咳痰情况，痰的性状。呼吸困难的程度，加重和缓解的因 素（体位、药物、劳力等） ③ 有无咯血、胸痛，有无发热，有无下肢水肿，有无意识障碍 ④ 15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重缓解因素 15年来咳嗽、咳痰的情况，有无季节性，加重缓解因素 ⑤ 发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变换 2 诊疗经过 ① 是否到曾经到医院就诊 做过哪些检查 ② 治疗情况 有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管扩张药物，疗效如何 （二）相关病史 1 有无药物过敏史 2 于该病有关的其他病史：既往其他慢性呼吸系统疾病，有无高血压，心脏 病史
（一）现病史
1.根据主诉和相关鉴别询问 1.根据主诉和相关鉴别询问 （1）发病诱因。 （2）胸痛的程度、范围、性质，有无放射，疼痛是否呈持续性， 有无缓解。以前有无类似发作。 （3）胸痛与呼吸、咳嗽、体味的关系，有无发汗、发热、心悸、 昏厥等。 （4）有无呼吸困难、咯血，有无发绀。
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2.诊疗经过 2.诊疗经过 （1）是否到医院就诊，做过哪些检查，特别是心电图、心机 坏死标志物检查。 （2）是否曾经使用硝酸甘油等有无治疗，有无急救处理？
2 相关鉴别问诊 1）伴发热提示急性支气管或者肺部感染 2）伴双肺哮鸣音见于支气管哮喘、慢阻肺 3）伴某一部位持续存在的局限性哮鸣音见于 气道狭窄 4）伴杵状指常见于慢性化脓性肺部疾病，如 支扩、肺脓肿等 5）伴咽喉痒、不适、异物感或鼻痒、流涕、 鼻塞、打喷嚏常见于上呼吸道感染
3 诊疗经过 1）患病以来是否到医院就诊，做过哪些检查？原因 不明咳嗽3周以上应做胸部X 不明咳嗽3周以上应做胸部X线检查。是否行胸部 CT、肺功能和纤支镜等检查。是否行耳鼻喉检查。 CT、肺功能和纤支镜等检查。是否行耳鼻喉检查。 2）治疗、用药情况 如抗生素，止咳平喘药物等 4 一般情况 （二）相关既往及其他病史问诊 1 既往史 有无呼吸、心血管病史，用药情况；有 无慢性咽炎、鼻炎、过敏性鼻炎等病史；药物过 敏史 2 个人史和家族史 吸烟 、有无粉尘接触史、有 无过敏性疾病的家族遗传史
• 常见病因
1 呼吸系统感染 急性上呼吸道感染、急性 气管支气管炎、肺炎、肺结核、胸膜炎等 2 非感染性呼吸系统疾病 支气管哮喘、 COPD、肺癌、肺血管疾病、气胸等 COPD、肺癌、肺血管疾病、气胸等 3 其他 心衰、胃食管反流病、药物如ACEI 心衰、胃食管反流病、药物如ACEI
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临床特点 1 呼吸系统疾病 咳嗽是呼吸系统疾病患者就诊时最常见的 主诉 （1）干咳：常常是急性上、下呼吸道感染最开始的表现 （2）湿咳：痰液的性状、量 ① 慢性咳嗽咳痰最常见的原因是慢性支气管炎症。 缓解期痰液为白色，粘液样，合并感染后可为黄绿色，脓性。 ② 剧烈咳嗽可痰中带血 ③ 支扩、肺脓肿的痰液往往较多，静置后可分层：上层为 泡沫，中层为半透明的粘液，下层为坏死物质。 ④ 细支气管肺泡癌 大量白色泡沫样痰