病案管理信息化与可持续发展
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病 案信 息化管 理的 前提 条 件。病案 管理 信息化 的基本 目标是 “ 三无”无 （ 纸 、无线 、无胶片） 速、准确地检 索、 用 和快 利 病 案信息 。１９ 年 １ １ ９７ 月 ５日， 中共中央国务院 关于卫生改革与发展的决定中指出 ：高度重视 “ 科技信 息的 开 发 、利用 和传 播 ， 加强 信息 管
！ 兰星
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人 力管理 实践
病案管理信息化 与可持续发展
吴 汉耿
（ 广东省汕头市潮阳区大峰 医院 广东汕头 ５ ５ ５ ） １ １ ４ 摘要 ： 病案 管理信 息化 是打遣 信息化 医院 、提 高医院综合 实 力 社会 效应及 可持续发展 的重要 手段 。本 文从 基础建设 与管理入 手 。 探
理”
２重视病案管理信息化的时代需求 ， 强化病 案战略地位认识
２ １病案 的作 用 ． 首先 ， 从循证医学角度来看 ， 病案对临床诊 疗活动的作用是 毋庸置疑的 。其次 ， 合性 医 综 院一般都是集 医疗、科研 、教 学的医院 ， 案 病 的多样性使痫 案被誉为活的教材 ， 病案 作为教 材的优点在 于它的实践性 ， 它记录 了人们对疾 病的认识 、辨 析和治疗的成败过程 。再次 ， 从 医院管理和 呵 续发展战略 角度出发 ， 持 病案可 以 了解医疗水平 、管理水平 ， 从而提高 医院 的 效率 管理和 医疗 质量管理 水平 。 门诊量的 增 减， 住院病种 的变化 ， 院天 数变化 ， 住 医疗 费用 多少 ， 医疗质量高低都是 医院管理者感兴趣 的 内容 。统 计、分 析这些变化的原 因 ， 医院 制 对 定管理 目标 、评价 管理 质量有 及其重 要的意 义 。第 四， “ 对 举证 倒置 ”的作用。病案记 录 本身也是具有 法律意义的文件 ， 它记录 了医务 人 员的诊治过程 ， 在法律 要求 “ 举证倒 置”的 情况下下 ， 一旦病人 向法 庭起诉医院并涉及病 案时 ， 医院必须 向法院提供病案记 录 ， 提供医院 “ 无过错”的证据 。还 有社会服务效能 ， 诸如新 型农村合作医疗 、医疗保险以及各种商业保险 等都要求提供 完善的病案功能 。 ２ ２ 病案管理信息化 时代需 求与过程质控 ． 新时期病案管理的特点不再是终末质量控 制 ， 修病案 已不再是 提高病 案 质量的法 宝 返 因为病案 内容 对患者 已由封 闭转 向公开 ， 任何 修改 可能影响到整份病案的法律意义 。 医院管 理者应注 重病 案管理 ， 通过及时反馈病案 形 并 成过程 中的 质量信息来实现 。 因此要加强病案 形成过程中的环节质量检查 ， 及时发现问题 ， 把 病案质量 与医疗质量结合起 来 ， 通过检 查病案 书写质量来反馈 医疗 质量 。电子病案有助于医 疗方案的下达及 医疗过程的监督” ， ’ 环节质量 控制及 反馈将 成为病案 质控 的主要内容 ， 叮通 过 设置 网上的时限监控体 系 ， 形成 医生 与所管 病人的信 息表 ， 中列出病案记录应该 完成 的 表 时间 ， 提醒主管医生及时完成相关的病案 记录 。 科主任 、 质检医生及职 能部门可随时上网检查 医生病案书写完成情况 ， 并对其进行实时监控 ， 及时地 为临床 医生提供建议 、提示或警告 。
讨 综合 性 医 院 病 案 管 理 信 息 化 和 可 持 续 发 展 的 内 涵 。 关键 词 ： 病案 管 理 信 息化 可持 续 发展 中图分类号 ； ９ １ ３ Ｃ ３ ． 文献标识码 ： Ａ
文章编号 ： ７ －８ ０ （ ０ ９ １ －０ ４ ２ １ ３ ２ ９ ２ ０ ） １ —０ ６ Ｏ ６
１加强病案基础内涵建设与管理 ， 为医院信 息 化和可持续发展打造夯实平台
（） １做好 病案基础 内涵建设 与管理 是病案 管 理信息化的基础 。是否建有 门诊病历档案 ， 根 据床位编制人 员是 否落实 ， 病案管理人 员的 职 称、专业水平 及是 否经过 培训等 ， 根据年 出 院人数及库存病案多少 ， 病案室的建筑结构 ， 使 用 面积（ 包括 有无阅览室）是否潮湿 ， 无通 风 ， 有 设备 ， 病案的丢失 ， 情况以及有无 计算机及 发霉 计算机的使用情况进 行考评打分 ， 是否建立 健 全各项规章制度 ， 如病案室工作制度 ， 病案管理 制 度、病案审查制度 、 病案借 阅制度及阅览室 规 则等 （） ２做好 病案基础 工作是病案管 理与 可持 续 发展的基础。 病案管理一般 按照卫生部颁发 的 《 医疗机构管理条例》 医疗机构病历管理 、《 规 定》 医疗卫生档案管理暂行办法 来执行。 具 体的工作有 ： 归档 、查 对、 日 、保 管、分 类编码 装订、保存等 。综合性 医院需要归档的 病 案有 门诊病 案和住 院病案二种。准时完整归 档的病 案应包含医生诊疗记录 、 医技科室检查 记录、护理记录等 。 案的查对主要是查归档 病 病 案是 否齐全 、病案的项 目是 否填 写完整、病 案书写质量是 否符合要求等。要建立病人姓名 索引、疾病索 引、手术 与操作索 引、病案总登 记、死亡登记 ， 还应建立 与病 案管理 质量评价 指标相应的各种 登记 ， 如出院病案超 三 日回收
病 案是 关 于患者 发病 、治疗 、演 变 、转 归的系统 记录 ， 直接反映 了是 否对患者采取 了 正确的诊断和治疗 ， 直接 反映 了医护人 员工作 质量； 同时也 是考 核医护人 员医德 、 医风 ， 评价 服 务质量和技术水平 的依据 ； 它反映 了医院 整 体医疗 质量、 管理水平和综合实 力。 其完整性、
度应控制在 ４％ ～６ ％， ５ ０ 有湿 度调 节设备的库 房 日 化幅度不超过 ５ ； 变 ｆ ％ 保存缩微 品母片 ： 的胶片库房 ， 温度应控制 在 １ ～ｌ ℃， ３ ５ 相对湿 度应控制在 ３ ％ ～ ５ ； 房应防鼠 、防 虫、 ５ ４％ 库 防尘 、防火 、防紫外线等 ； 有条件的单位应 对
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人 力管理 实践
病案管理信息化 与可持续发展
吴 汉耿
（ 广东省汕头市潮阳区大峰 医院 广东汕头 ５ ５ ５ ） １ １ ４ 摘要 ： 病案 管理信 息化 是打遣 信息化 医院 、提 高医院综合 实 力 社会 效应及 可持续发展 的重要 手段 。本 文从 基础建设 与管理入 手 。 探
理”
２重视病案管理信息化的时代需求 ， 强化病 案战略地位认识
２ １病案 的作 用 ． 首先 ， 从循证医学角度来看 ， 病案对临床诊 疗活动的作用是 毋庸置疑的 。其次 ， 合性 医 综 院一般都是集 医疗、科研 、教 学的医院 ， 案 病 的多样性使痫 案被誉为活的教材 ， 病案 作为教 材的优点在 于它的实践性 ， 它记录 了人们对疾 病的认识 、辨 析和治疗的成败过程 。再次 ， 从 医院管理和 呵 续发展战略 角度出发 ， 持 病案可 以 了解医疗水平 、管理水平 ， 从而提高 医院 的 效率 管理和 医疗 质量管理 水平 。 门诊量的 增 减， 住院病种 的变化 ， 院天 数变化 ， 住 医疗 费用 多少 ， 医疗质量高低都是 医院管理者感兴趣 的 内容 。统 计、分 析这些变化的原 因 ， 医院 制 对 定管理 目标 、评价 管理 质量有 及其重 要的意 义 。第 四， “ 对 举证 倒置 ”的作用。病案记 录 本身也是具有 法律意义的文件 ， 它记录 了医务 人 员的诊治过程 ， 在法律 要求 “ 举证倒 置”的 情况下下 ， 一旦病人 向法 庭起诉医院并涉及病 案时 ， 医院必须 向法院提供病案记 录 ， 提供医院 “ 无过错”的证据 。还 有社会服务效能 ， 诸如新 型农村合作医疗 、医疗保险以及各种商业保险 等都要求提供 完善的病案功能 。 ２ ２ 病案管理信息化 时代需 求与过程质控 ． 新时期病案管理的特点不再是终末质量控 制 ， 修病案 已不再是 提高病 案 质量的法 宝 返 因为病案 内容 对患者 已由封 闭转 向公开 ， 任何 修改 可能影响到整份病案的法律意义 。 医院管 理者应注 重病 案管理 ， 通过及时反馈病案 形 并 成过程 中的 质量信息来实现 。 因此要加强病案 形成过程中的环节质量检查 ， 及时发现问题 ， 把 病案质量 与医疗质量结合起 来 ， 通过检 查病案 书写质量来反馈 医疗 质量 。电子病案有助于医 疗方案的下达及 医疗过程的监督” ， ’ 环节质量 控制及 反馈将 成为病案 质控 的主要内容 ， 叮通 过 设置 网上的时限监控体 系 ， 形成 医生 与所管 病人的信 息表 ， 中列出病案记录应该 完成 的 表 时间 ， 提醒主管医生及时完成相关的病案 记录 。 科主任 、 质检医生及职 能部门可随时上网检查 医生病案书写完成情况 ， 并对其进行实时监控 ， 及时地 为临床 医生提供建议 、提示或警告 。
讨 综合 性 医 院 病 案 管 理 信 息 化 和 可 持 续 发 展 的 内 涵 。 关键 词 ： 病案 管 理 信 息化 可持 续 发展 中图分类号 ； ９ １ ３ Ｃ ３ ． 文献标识码 ： Ａ
文章编号 ： ７ －８ ０ （ ０ ９ １ －０ ４ ２ １ ３ ２ ９ ２ ０ ） １ —０ ６ Ｏ ６
１加强病案基础内涵建设与管理 ， 为医院信 息 化和可持续发展打造夯实平台
（） １做好 病案基础 内涵建设 与管理 是病案 管 理信息化的基础 。是否建有 门诊病历档案 ， 根 据床位编制人 员是 否落实 ， 病案管理人 员的 职 称、专业水平 及是 否经过 培训等 ， 根据年 出 院人数及库存病案多少 ， 病案室的建筑结构 ， 使 用 面积（ 包括 有无阅览室）是否潮湿 ， 无通 风 ， 有 设备 ， 病案的丢失 ， 情况以及有无 计算机及 发霉 计算机的使用情况进 行考评打分 ， 是否建立 健 全各项规章制度 ， 如病案室工作制度 ， 病案管理 制 度、病案审查制度 、 病案借 阅制度及阅览室 规 则等 （） ２做好 病案基础 工作是病案管 理与 可持 续 发展的基础。 病案管理一般 按照卫生部颁发 的 《 医疗机构管理条例》 医疗机构病历管理 、《 规 定》 医疗卫生档案管理暂行办法 来执行。 具 体的工作有 ： 归档 、查 对、 日 、保 管、分 类编码 装订、保存等 。综合性 医院需要归档的 病 案有 门诊病 案和住 院病案二种。准时完整归 档的病 案应包含医生诊疗记录 、 医技科室检查 记录、护理记录等 。 案的查对主要是查归档 病 病 案是 否齐全 、病案的项 目是 否填 写完整、病 案书写质量是 否符合要求等。要建立病人姓名 索引、疾病索 引、手术 与操作索 引、病案总登 记、死亡登记 ， 还应建立 与病 案管理 质量评价 指标相应的各种 登记 ， 如出院病案超 三 日回收
病 案是 关 于患者 发病 、治疗 、演 变 、转 归的系统 记录 ， 直接反映 了是 否对患者采取 了 正确的诊断和治疗 ， 直接 反映 了医护人 员工作 质量； 同时也 是考 核医护人 员医德 、 医风 ， 评价 服 务质量和技术水平 的依据 ； 它反映 了医院 整 体医疗 质量、 管理水平和综合实 力。 其完整性、
度应控制在 ４％ ～６ ％， ５ ０ 有湿 度调 节设备的库 房 日 化幅度不超过 ５ ； 变 ｆ ％ 保存缩微 品母片 ： 的胶片库房 ， 温度应控制 在 １ ～ｌ ℃， ３ ５ 相对湿 度应控制在 ３ ％ ～ ５ ； 房应防鼠 、防 虫、 ５ ４％ 库 防尘 、防火 、防紫外线等 ； 有条件的单位应 对
