- 1 - 第三章 妊娠生理的超声诊断
妊娠妊娠全程的280天里，超声可以观察大部分宫内变化过程，孕期超声检查目的一为观察胎儿形态结构有无发育异常，二为测量胎儿大小，判断生长状况，三是了解胎儿附属结构有无异常。
第一节 早期妊娠的超声诊断
卵子受精是妊娠的开始，胎儿及其附属物自母体排出是妊娠的终止。妊娠开始至第12周末为早期妊娠。
受精卵约在月经周期的第15天时形成。受精卵在受精后第3日分裂形成16个细胞组成的实性细胞团，称桑椹胚，也称早期囊胚，第4日进入宫腔，第6 ～ 7日发育成晚期囊胚并开始着床，此时约为月经周期的第23天。受精卵着床后，子宫内膜迅速蜕膜变，蜕膜分为底蜕膜、包蜕膜和真蜕膜：①底蜕膜以后发育成胎盘的母体部分；②包蜕膜随囊胚发育逐渐突向子宫腔，至妊娠12周逐渐退化，包蜕膜与真蜕膜贴近逐渐融合；③真蜕膜为底蜕膜及包蜕膜以外覆盖子宫腔的蜕膜，见图3-1-1。受精卵由桑椹胚发育至囊胚时出现一空囊，含少量液体，称为胚外体腔，胚外体腔外围环绕一层滋养层，以后与底蜕膜发育形成胎盘。滋养层内面细胞分裂分化形成羊膜囊与卵黄囊，其内充满囊液，两囊间的细胞层称为胚盘，为胎体发生的始基。卵黄囊至11周后逐渐萎缩，而羊膜囊内羊水逐渐增加，胚外体腔消失。囊腔出现时超声检查即可分辨。
- 2 - 图3-1-1 早期胚囊示意图
胚盘发育成胚胎、胎儿，妊娠第8周（受精后6周）前称为胚胎(embryo)，是主要器官分化发育时期，也是胎儿畸形发生最多的时期。妊娠第9周开始（受精后第7周）称胎儿（fetus）,是各器官进一步发育成熟的时期。
早期妊娠的胎儿发育特征：中枢神经系统起源于胚盘外胚层的神经板，以后形成神经、神经管，头端发育为脑，胚胎7 ～ 8周形成大脑半球。原始心管在胚胎3 ～ 4周开始搏动，建立血液循环，由于心管的生长速度比周围心腔的生长速度快，在围心腔内不能伸直发展故出现弯曲，形成心房、心室和大血管，胚胎7 ～ 8周形成心脏雏形。胎儿肾脏起源于中胚层，在8周末由前肾诱导形成，在12周后具有泌尿功能。腹壁在胚胎10周由于肝脏增大、腹腔负压增加、中肠袢退回腹腔内而完成。上下肢芽在胚胎4周末开始形成，逐渐长大加长，至8 ～ 9周上下肢完全长成。12周末胎儿身长约9cm，体重12 ～ 15g，指（趾）出现指（趾）甲，外生殖器已发生，可分辨男女，肠管已有蠕动。
13.1 绒毛膜血管瘤
流行病学/遗传学
定义 绒毛膜血管瘤是胎盘的良性血管瘤。它是最常见的胎盘内圆形的有荚膜的血管瘤。
流行病学 有1%的胎盘会有绒毛膜血管瘤
胚胎学 绒毛膜血管瘤是胎盘最主要的血管瘤。
遗传特征 绒毛膜血管瘤是偶发性的，不会增加以后妊娠的风险。
预后 大多数绒毛膜血管瘤很容易被检测出来，很少会发生胎儿继发性水肿。
超声检查
发现
1、胎儿：通常胎儿是正常的。有极少数的胎儿会发展为严重的贫血，因为胎盘大量的血液分流并且连接动静脉的畸形。也可能会发生水肿，最早期的症状是肝脾肿大、少的心包积液。胸腔积液、腹水并伴随着皮肤的增厚。
2、羊水：如果有一个大肿块存在，羊水的体积几乎总是增加的。
3、胎盘：大量的肿瘤出现在胎盘动脉内部。肿块通常突触深入到羊膜腔，并经常通过在cord insertion的附近。肿瘤血管的变化。通过彩色多普勒超声可显示与动静脉畸形共存的动脉血流。动脉血流有越多的肿块，越有可能是会有如羊水过多和水肿并发症。
4、测量数据：如果胎儿贫血，通常会子宫内生长迟缓。如果绒毛膜血管瘤小于6cm，通常不会伴随并发症。
5、检测到的时间：据报道最早检测到是在妊娠15周，但大多数绒毛膜血管瘤在妊娠更晚的孕周发生。
缺陷
1、静脉 lakes ----静脉血流通过多普勒彩色血流超声检查不出来。仔细的实时监测成像和血红细胞的运动可以检测到。静脉血流经常位于胎盘的边缘并突出在羊水中。
2、该绒毛膜血管瘤可能在于胎儿的旁边被误认为是胎儿肿块，如骶尾部畸胎瘤。
鉴别诊断
1、胎盘形成前血肿---从胎盘表面产生的大部分绒毛膜血管瘤有相同的特征。可以通过实时或多普勒成像看到无血流。
2、在胎盘表面的色淀---通过实时监测为肿块并且通过多普勒成像无血流。
3、胎盘囊肿---胎盘表面长出的囊肿通常在其基低有一个固体组分。一个圆形薄膜轮廓的囊肿看到无回声。这个囊肿可以代表分辨血肿。
其他可以看的地方 看胎儿宫内生长受限和胎儿心脏衰竭的证据。
妇产科疾病超声诊断科普大全
超声诊断是一种重要的能够发现妇产科疾病的方法，在临床中广泛应用。在妇产科疾病超声检查过程中，主要是检查盆腔脏器，像卵巢、输卵管、部分阴道、子宫等女性内生殖器官。接下来，本文主要为大家科普一些妇产科疾病的超声诊断。
1、正常子宫与附件彩色多普勒声像图有哪些表现？
对于正常子宫及附件，其血管供应源自卵巢动脉以及子宫动脉。子宫动脉有0.42±0.06cm左右的内径，和未产妇相比，经产妇有更大的子宫动脉内径。在子宫旁通过彩色多普勒展开二维纵行以及斜形扫查，可对子宫动脉加以辨认。在彩色多普勒图中，会通过不同颜色来区分不同分支，其中上支（升支）为红色，下支（降支）为蓝色。在子宫肌壁当中，弓形动脉呈均匀状分布，和中央血流相比，周边显示更明显，而且和浆膜层接近的部位更多。在妊娠早期，也能通过彩色多普勒辨别出螺旋动脉，若患者不在妊娠期，很难在彩色多普勒图中显示出来，不过可显示在彩色多普勒速度能量图亦或是彩色多普勒能量图当中。
对于卵巢动脉，在超声检查过程中通过阴道探头扫查具有较高的显示率，在月经周期发生改变过程中，卵巢动脉也会同步改变。卵巢在有优势卵泡情况下，血流阻力相对侧更低，并有较多的血流量，而在卵巢排卵之后，会有黄体血流，相应血流具有低阻性，若妇女处于早孕期，那么RI在0.53左右，对于健康妇女，RI在0.42左右。
2、子宫内膜异位症有哪些声像表现？
子宫内膜异位症主要分为子宫腺肌症和卵巢内膜异位症，对于子宫腺肌症，其超声表现主要有：①子宫增大，可为均匀性，也可为不均匀性；②内膜回声偏移或者是居中；③在有肌层增厚情况时，回声会表现出强弱不均，同时其内部可能存在无回声区；④通常在彩色多普勒图当中，血流不会有特异性表现，并由正常子宫血管为肿块供血。 对于卵巢子宫内膜异位症，其超声表现主要有：①子宫两侧的后方有囊性包块，可呈圆形，也可呈不规则形；②囊壁后大小不一，而且内壁呈不光滑状；③囊液透声不佳，同时会有光团回声，也可存在细弱光点；④包块大小呈现出周期性变化，并逐步增大；⑤囊内结构多变，主要有囊内团块性型、囊内均匀光点型、多囊型、单纯囊肿型以及混合型等。
产科超声检查标准与指南
第一节 正常妊娠
一、适应证：
1、诊断早、中、晚孕
2、筛查胎儿解剖结构异常、确定胎位
3、引导进行羊水穿刺或绒毛膜活检
4、产前判断孕龄,以综合制定处理方案
5、分娩过程中判断胎位和胎先露
二、检查内容：
1、早孕：
(1）孕囊的位置、大小，孕囊内有无胚胎,以及胎芽的长度或胚胎的头臀长。
胎龄判断：孕龄（d）＝孕囊平均直径MSD（d)＋30.之后判断在孕囊内有无胚胎,如果有，应测量胎芽的长度或胚胎的头臀长，头臀长能够更准确地反映孕龄，孕龄(d）＝CRL（mm）＋42。如果在孕囊内没有见到胚胎,则应注意孕囊内有无卵黄囊，以帮助判断是否为真孕囊。
(2）胎心搏动：
经腹部超声检查胎芽长＞9mm时（经阴道超声胎芽长＞5mm）应该观察到胎心胎动，如果没有观察到,应复查以了解胚胎是否存活.
（3）胚胎的数目：
（4）子宫、附件区和陶氏腔：
子解子宫有无肌瘤和附件区肿物,及其位置、大小；陶氏腔有无积液,如果有积液，应同时检查有无腹腔积液.有时，早孕时区分正常和异常妊娠是非常困难的,常需要结合血HCG的结果综合考虑.
2、中、晚孕：
（1)胚胎的数目、胚胎是否存活、胎位和胎先露
（2）测量BPD、FL、HC、AC
(3)筛查胎儿畸形：侧脑室、后颅凹（包括小脑半球和小脑延髓池）、唇、四腔心（包括与胸腔的相对位置)、脊柱、胃泡、肾脏、膀胱、脐带腹壁入口处、前腹壁完整性.
(4)羊水量：
测量方法：孕妇平卧，探头尽量垂直于水平面，垂直测量羊水的深度。测量时探头不能加压，并避开脐带和胎儿肢体.
最大深度：4—8cm 羊水指数AFI:8—18cm
（5）胎盘的位置、形态、与宫颈内口的关系;脐带
孕妇膀胱过度充盈或子宫下段收缩可能造成胎盘前置的假象。
（6）子宫、附件区结构
了解有无子宫肌瘤和附件区肿物，及其位置、大小；中晚孕时孕妇的卵巢往往不易显示。胎儿头位时经腹可能看不清宫颈,经会阴检查可能判断胎盘与宫颈内口的关系。
