儿童腹部影像学诊断第2讲小儿急腹症的影像诊断_一_

国家级继续医学教育专栏儿童腹部影像学诊断文章编号:1005-2224(2005)02-0119-02第2讲 小儿急腹症的影像诊断(一)刘鸿圣1) 叶滨宾2) 范 淼3)作者单位:1)广州市儿童医院(510120) 2)中山大学附属第三医院(广州,510630) 3)中山大学附属第一医院(广州,510080)E-m ai:l li uhs72@163.co m 中图分类号:R 72 文献标识码:A急腹症泛指需要紧急处理的各类腹部疾患,基本病理改变包括炎症、梗阻、穿孔和出血,依原因分为不需外科手术的内科性和需外科治疗的外科性两大类。

儿童急腹症随年龄不同而所好发疾病不同,新生儿以先天性畸形所致急腹症多见,如先天性胃壁肌层缺损、肠闭锁、肠狭窄、胎粪性腹膜炎、肠旋转不良、先天性巨结肠等;婴幼儿则常见急性坏死性小肠结肠炎、肠套叠等;随年龄增长,逐渐与成人急腹症类似,以阑尾炎、绞窄性疝、肠梗阻和腹部创伤常见。

1 小儿急腹症的检查流程疑有急腹症的患儿通常需先行X 线检查,常规照片包括仰卧位和立位,必要时需做侧卧位检查。

仰卧位便于观察腹腔内肠管的全貌,立位可清楚观察肠腔气液面,怀疑肠梗阻侧卧位照片可观察直肠内的气体,明确梗阻是否为完全性。

疑气腹者加水平侧位投照,可清楚观察到少量气腹的征象,同时也可观察到腹腔及肠管内是否有气体和液体;疑肠套叠者常规行空气灌肠,既可诊断又可复位治疗。

对需要行消化道造影者应遵循以下原则:疑诊胃肠道穿孔者不能使用硫酸钡造影剂,确诊肠梗阻者,为明确梗阻部位可用稀钡造影,婴儿可采用碘对比剂。

超声检查简单易行,能清楚显示腹部多种器官形态、大小、断面及动态改变,对评价肝脏、胆道系统和盆腔方面的急腹症价值较大,超声监测下的水压灌肠对肠套叠的诊治也有非常广阔的应用前景。

CT 对软组织鉴别能力较高、能发现异常密度改变,对胰腺炎、阑尾炎、肠梗阻及实质脏器破裂等多种原因所致急腹症的诊断敏感、准确。

2 儿童常见急腹症2.1 消化道穿孔(气腹) 消化道穿孔是小儿常见急腹症之一,新生儿相对多见,包括自发性、炎性、肌层缺损、创伤及医源性等原因,常见胃壁肌层缺损、急性坏死性小肠结肠炎、胎粪性腹膜炎、先天性巨结肠等。

临床主要表现为腹胀、呕吐、呼吸困难等,X 线是发现和诊断消化道穿孔的首选方法,常规行立位、卧位、水平侧位摄片检查。

消化道穿孔的主要X 线征象有:(1)/新月征0,立位见游离气体位于膈下,如新月(图1);(2)/足球征0,见于中大量气腹,卧位时内脏受压下移,腹膜腔周壁显示清晰,腹腔膨胀如足球(图2);(3)/镰状韧带征0,气体较多时可衬托出镰状韧带,显示为腰椎右旁纵行或稍弯曲的线状密度增高影(图2);(4)/铅笔征0或称R i g ler 氏征,腹腔内积气与肠腔内的气体共同将肠壁内外缘衬托勾画清楚,薄而光滑,形如铅笔所画(图3);(5)/黑三角0征:水平侧位投照可见少量气腹于上方,积聚在肠间的游离气体与相邻肠壁构成底部贴于前腹壁的倒三角影(图4)。

形成包裹时气体局限于腹腔内一处,多呈类圆形或不规则形,改变体位气体不游离。

需要注意的是,不是所有的消化道穿孔均可出现气腹征,大约70%~80%的消化道穿孔患儿可见到此征象,多次复查对诊断有帮助。

首诊临床症状支持,但腹部X 线平片未必可见到气腹征象,这需要临床医师提高警惕,随时观察,必要时再行腹部X 线摄片,可能有穿孔征象被发现。

这可能与开始时穿孔部位太小,气体吸收快有关,因此有人建议对临床高度怀疑但不能确诊的患儿进行复查,以便早期发现穿孔征象。

诊断不明时可行腹穿确诊。

不同部位的消化道穿孔影像表现略有差异,如:胃泡影消失,肠管内无或仅有少量气体和液体提示多为胃壁肌层缺损引起的穿孔;胃和肠管内积气和液平面明显,小肠较膨胀,提示多为小肠穿孔所致;若结肠充气亦较明显,提示多为结肠穿孔;立位平片示包裹性液气腹,胃泡影存在,肠管呈蜂窝状偏于一侧,周围散在多发钙化斑,提示多为胎粪性腹膜炎穿孔。

坏死性小肠结肠炎穿孔可见肠壁、腹壁增厚,部分肠管僵硬,肠壁积气,呈小泡状、环状、半环状及线条状透亮影,重症晚期病例可出现病变肠管扩张,气体扩散至门静脉周围,使X 线平片上出现典型的树枝状门静脉积气现象(这是该病的特征性征象,阳性率可达75%),新生儿坏死性小肠结肠炎只做常规前后卧位照片是不够的,特别是病程进入典型期时,必须常规加摄腹部水平侧位平片,因为它不但有利于少量气腹的发现,同时可发现正位片中看不到的肠壁积气和门静脉积气。

通过这些细微的差异我们可以粗略判断穿孔的部位和性质,但巨结肠所致穿孔有时结肠扩张并不明显。

CT对于腹腔内微量的游离气体显示明确,但由于费用较高及辐射剂量的问题限制了其在小儿胃肠道穿孔诊断上的应用。

超声对于本病的诊断价值不大。

2.2肠梗阻肠梗阻是小儿常见的急腹症,病因包括先天性畸形,如:肠闭锁或狭窄、肠旋转不良、先天性巨结肠,以及后天继发性肠梗阻,如:肠粘连、肠扭转、蛔虫、肠炎、肠套叠、内外疝等。

2.2.1先天性肠梗阻(1)先天性肠闭锁、肠狭窄:包括十二指肠、小肠和结肠闭锁与狭窄,病因可能与胚胎期全身发育缺陷或肠道缺血有关,各肠段闭锁发病率明显高于狭窄。

回肠闭锁多见,其次为十二指肠闭锁,空肠闭锁及结肠闭锁较少见,一般分为隔膜型(中央仍有小孔)、盲端型、多节段型。

临床表现为生后呕吐、腹胀、不排胎粪或胎粪排出减少等,X线表现依梗阻部位高低而异,常规行立、卧位摄片;为明确梗阻部位,需行消化道造影检查。

肠狭窄重者与肠闭锁改变类似,轻者表现为不完全性梗阻。

X线表现:①平片:高位闭锁(十二指肠闭锁或高位空肠):十二指肠闭锁时胃和十二指肠近端扩张,立位其内有液平面,形成/双泡征0(图5)。

高位空肠闭锁时十二指肠升段或空肠亦扩张,形成/三泡征0;梗阻以下肠管无气或少量气。

空回肠闭锁:多表现为低位小肠梗阻,闭锁近端肠管充气扩张,内有液平面,远端肠管无气或少气;空肠梗阻扩张肠管少,位于中上腹部,胃扩张较显著;回肠闭锁时扩张肠管多充满全腹,可见肠管内多发高低不一的气液平面。

多发性肠闭锁仅表现为近端一处闭锁征象,但闭锁远端有胎粪钙化时可提示多发闭锁可能。

肠狭窄:平片难以与肠闭锁区别,重者与肠闭锁类似,轻者表现为不完全性肠梗阻。

②造影检查:闭锁或狭窄端呈圆钝状,形如/风兜0,远端肠管无或少造影剂充盈。

③钡灌肠:结肠细小如鸡肠(图6),但走行正常,造影剂不能回流入小肠是小肠闭锁与先天性全结肠型巨结肠的鉴别要点。

肠狭窄较轻者,结肠管径可正常。

(2)先天性肠旋转不良及中肠扭转:肠旋转不良为胎儿时期中肠旋转发生障碍,导致十二指肠空肠曲和(或)回盲部位置异常,腹膜索带压迫十二指肠,小肠系膜固定不良,出现十二指肠和(或)中肠扭转。

临床表现主要为间隙性呕吐,内容物含胆汁,大便量减少;若发生肠扭转、肠坏死则出现呕血或便血。

X线表现:①平片:胃十二指肠充气扩张,内有液平面呈/双泡征0,小肠充气少;伴肠扭转时,高位肠梗阻的征象尤为明显,出现腹腔渗液。

②造影检查:胃扩张,十二指肠第二、三段梗阻,梗阻端呈圆锥形或刀切样;十二指肠空肠曲位置异常;空肠近段或全部位于右上腹,如十二指肠和全部右腹部,可确诊肠旋转不良。

合并肠扭转时,十二指肠远段、空肠上段螺旋状盘曲下行呈/麻花状0(图7)。

③钡灌肠:结肠肝曲内移,升、横结肠盘曲于左腹及中上腹,盲肠游离,位于右上腹、中上腹或左腹。

(3)先天性巨结肠:肠壁肌间神经丛的神经节细胞缺如所致,又称H ischsprung病,一般见于足月儿,约80%为男性。

临床主要表现是排胎粪延迟或胎粪排空时间延长,便秘、腹胀,部分伴呕吐,随年龄增长梗阻症状加重。

症状严重者,常以低位肠梗阻症状就诊。

依病变段长短,分为超短段型(病变限于肛门括约肌)、短段型(病变位于直肠下段)、常见型(病变位于直肠或乙状结肠远段)、长段型(病变位于结肠肝曲以下)、全结肠型(病变位于全部结肠及回肠远段30cm)、全肠型(病变包括结肠、回肠、空肠)。

X线表现:①立位腹平片:低位不全梗阻X线征象,小肠不同程度扩张,有时见气液面,结肠胀气明显,盆腔直肠区无气或少气。

②钡灌肠:首选影像检查方法,也是确诊的主要手段,能明确显示痉挛狭窄段、移行段及扩张段,典型征象为痉挛段肠腔狭窄、僵硬,呈/腊肠状0或/S0状,无蠕动功能,移行段位于痉挛段与扩张段之间,多数呈漏斗形(图8);其次为缩窄形,狭窄痉挛段相对较宽,移行段呈袖口状。

其扩张段范围与病变程度、病程长短成正比,常规24h后复查,大部分钡剂仍滞留。

若合并结肠炎,钡剂可排空。

全结肠型巨结肠则表现为结肠细小,肠曲短缩呈/?0样,盲肠高位,直肠壶腹消失,可见大量钡剂反流入小肠。

③有一部分巨结肠表现为不典型型,钡灌肠后常规复查对其诊断有重要意义。

注意事项:钡灌肠前不宜清洁洗肠或用缓泻剂;灌肠管口径不宜粗,插管要浅,钡量不宜过多。

(4)胎粪性肠梗阻:胎儿期黏稠胎粪堵塞于回肠末段引发梗阻。

临床主要表现为生后进行性加重呕吐、腹胀、无胎粪排出。

腹部平片以胎粪钙化、低位性肠梗阻为特点,表现肠管非连续性轻到中度扩张,肠间隔增厚,梗阻点以上肠管内可见含量不一混有气泡的胎粪影。

观察到胎粪,为诊断该病的重要依据。

钡灌肠检查示结肠显著细小,宽度常在015c m,如钡剂进入末段回肠可见胎粪块充盈缺损。

本病常合并胎粪性腹膜炎、肠扭转、肠坏死穿孔等,检查时应多加注意。

(5)环状胰腺:胚胎期胰腺发育障碍,包绕十二指肠降段中部,导致十二指肠狭窄或闭锁。

临床表现以呕吐为主,胎便多正常。

平片表现为十二指肠梗阻征象,多数呈典型双泡征,新生儿期常与单纯的十二指肠闭锁或狭窄不能区分。

上消化道造影检查显示胃及十二指肠球部、降部均扩张,梗阻部位较高,位于十二指肠中上部,梗阻点上下呈/图钉样0改变(图9)或降段梗阻点右缘见局限性压迹。

钡灌肠回盲部位置正常可与肠旋转不良鉴别。

CT与超声检查能明确环形胰腺的诊断,表现为胃及十二指肠扩张,胰头呈环状包绕十二指肠降段,周围与胰体、尾组织相连,平扫、增强密度变化同胰体、尾一致。

(本文图1~9见插页)(未完待续)(2005-01-10收稿)(本文编辑:常新)。