ESC 2020｜非ST段抬高型急性冠状动脉综合征指南

中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南急性冠状动脉综合征（Acute Coronary Syndrome，ACS）是指由冠状动脉血流阻塞引起的心肌缺血和（或）坏死的一组临床综合征。

ACS包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI），是心血管疾病的常见急症之一，也是导致死亡和残疾的主要原因之一。

中国对于急诊急性冠状动脉综合征的治疗和管理制定了相应的指南，以帮助医务人员进行准确的诊断和治疗。

此指南经过多个专家团队的共同努力，整合了国内外治疗和管理方面的最新研究成果，以期为患者提供最佳的医疗服务。

按照中国急诊急性冠状动脉综合征治疗和管理指南的要求，首要的是进行早期患者评估。

这一步骤包括详细了解患者病史、临床症状、体征、心电图等，以便作出正确的诊断。

针对STEMI患者，应通过快速给予急救治疗来恢复冠脉血流，而对于NSTEMI患者，应进行相应的鉴别诊断以确定治疗策略。

根据指南，对于STEMI患者，冠脉再通治疗是关键。

要尽早行血运重建治疗，可以通过经皮冠状动脉介入术（percutaneous coronary intervention，PCI）或溶栓治疗（thrombolytic therapy）来实现。

PCI是目前最常用也是最有效的治疗方法之一，它能够迅速地恢复冠脉血流，降低心肌梗死的面积和改善患者预后。

溶栓治疗则适用于PCI不能及时实施的患者，但需要在医生指导下进行，并需考虑患者的相对禁忌证和溶栓方案的选择。

对于NSTEMI患者，治疗策略相对复杂。

针对高危患者，应考虑紧急的冠脉介入术治疗，以降低患者的临床事件发生率。

对于中危或低危患者，需要综合评估患者的临床情况来决定是否需要进行介入治疗。

药物治疗在NSTEMI的治疗中也起到重要的作用，包括抗凝、抗血小板和降脂等治疗，以减少血栓形成和冠脉再闭塞的风险。

在治疗和管理过程中，患者的监测和护理也是至关重要的。

监测包括心电图、血压、血氧饱和度等，以及定期的血液检验，以评估患者的病情和治疗的效果。

非ST段抬高型急性冠状动脉综合征诊疗规范（2019年版）一、适用对象第一诊断为不稳定性心绞痛（ICD-10：I20.0/20.1/20.9）或非ST段抬高型心肌梗死（ICD-10：I21.4）；行冠状动脉内支架置入术（ICD-9-CM-3：36.06/36.07）。

二、诊断依据根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

1.临床发作特点：表现为运动或自发性胸痛，休息或含服硝酸甘油可迅速缓解，可持续时间较长并反复发作。

2.心电图表现：胸痛发作时相邻两个或两个以上导联心电图ST段压低或抬高＞0.1mV，或T波倒置≥0.2mV，胸痛缓解后ST-T变化可恢复。

3.心肌损伤标记物不升高或未达到心肌梗死诊断水平，如心肌损伤标记物升高(心肌损伤标记物增高或增高后降低，至少有一次数值超过参考值上限的99百分位)，则诊断为非ST段抬高型心肌梗死。

4.临床类型：（1）初发心绞痛：病程在1个月内新发生的心绞痛，可表现为自发性与劳力性发作并存，疼痛分级在Ⅲ级以上。

（2）恶化劳力型心绞痛：既往有心绞痛史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁，时间延长或痛阈降低（即加拿大劳力型心绞痛分级[CCS I-IV]至少增加1级，或至少达到Ⅲ级）。

（3）静息心绞痛：心绞痛发生在休息或安静状态，发作持续时间通常在20min以上。

（4）梗死后心绞痛：指急性心肌梗死发病24h后至1个月内发生的心绞痛。

（5）变异型心绞痛：休息或一般活动时发生的心绞痛，发作时心电图显示ST段一过性抬高，多数患者可自行缓解，仅有少数可演变为心肌梗死。

（6）非ST段抬高型心肌梗死：休息或轻微活动时发作的缺血性胸痛，持续时间通常超过15min，可反复发作。

三、治疗方案的选择根据《临床诊疗指南——心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《不稳定心绞痛及非ST段抬高性心肌梗死诊断与治疗指南》（中华医学会心血管病学分会，2007年）及ACC/AHA与ESC相关指南。

非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI），是一种常见的急性冠状动脉综合征，通常由冠状动脉的狭窄或闭塞导致心肌血供不足而引起。

对于NSTEMI的处理原则是非常重要的，医务人员需要严格按照相关指南和标准进行处理，以最大程度地保护患者的心脏功能和生命安全。

1. 早期诊断和评估在处理NSTEMI的过程中，需要进行早期的诊断和评估。

患者的病史、症状、体征、心电图和血液生化标志等信息都需要进行全面的评估，以便快速准确地确定诊断，采取相应的治疗措施。

2. 确定患者的风险在确认诊断后，医务人员需要对患者的风险进行评估。

通过评估患者的芳龄、性莂、病史、合并症和其他相关因素，确定患者的心血管事件风险水平，为后续治疗和管理提供依据。

3. 监测和控制症状对于NSTEMI患者，有效的症状监测和控制非常重要。

医务人员需要密切监测患者的心率、血压、心音和呼吸情况，及时采取措施控制患者的症状，提高患者的舒适度。

4. 给予药物治疗药物治疗在NSTEMI的处理中扮演着至关重要的角色。

常见的药物包括抗血小板药物、抗凝药物、β受体阻滞剂、镁剂、硝酸甘油等，这些药物可以有效地减轻心肌缺血、抑制栓塞的形成、稳定血管斑块等，减少心血管事件的发生。

5. 实施介入治疗对于部分NSTEMI患者，需要及时进行介入治疗，包括冠状动脉造影术、血管成形术、支架植入术等，以恢复冠状动脉的通畅度，减少心肌梗死的范围，提高患者的生存率和生活质量。

6. 严密监护和护理在NSTEMI的处理过程中，需要对患者进行严密的监护和护理。

监测患者的血压、心率、心电图、生化指标、器官功能等情况，及时发现和处理并发症，提高患者的预后。

对于NSTEMI的处理，需要全面评估患者的情况，进行综合治疗，包括药物治疗、介入治疗和护理等方面，以保护患者的心脏功能，减少并发症的发生，提高患者的生存率和生活质量。

医务人员需要严格按照相关指南和标准进行处理，这样才能有效地帮助NSTEMI患者度过危险期，恢复健康。

急性冠脉综合征尽管急性冠状动脉综合征（ACS）的诊断和治疗取得了实质性进展，但心血管疾病仍然是全球死亡的主要原因，其中近一半的死亡是由于缺血性心脏病。

高敏肌钙蛋白（hscTn）检测的广泛应用能够对疑似非ST段抬高型心肌梗死 (NSTEMI) 患者进行快速排除。

对于大多数急性冠脉综合征患者，建议进行为期12个月的双重抗血小板治疗，其他的二级预防措施也至关重要，包括强化降脂治疗（LDL-C<1.4mmol/L）、神经激素药物和生活方式的改变。

诊断和管理急性冠状动脉综合征的科学证据继续快速发展，包括对新型冠状病毒肺炎（COVID-19）大流行的适应，它影响了护理的各个方面。

本研讨会对ACS的病理生理学、诊断和管理进行了临床相关概述，并介绍了主要的研究进展。

流行病学尽管在急性冠脉综合征的诊断和治疗方面取得了重大进展，但心血管疾病仍然是全球范围内死亡的主要原因，其中近一半死亡是由于缺血性心脏病。

在全球范围内，每年12%的伤残调整寿命年（DALY）损失可归因于缺血性心脏病。

急性冠脉综合征后的血运重建率和长期死亡率存在显著的全球差异。

在高收入国家（HIC），急性冠脉综合征中ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的比例正在下降，一部分原因可能是患者风险状况的长期趋势的下降，其中包括西欧和北美地区吸烟率的下降，另一部分原因与高敏肌钙蛋白(hsTn) 检测在诊断非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）中的广泛应用有关。

尽管如此，STEMI合并休克患者的院内死亡率仍然很高，尤其是在呼吸心跳骤停的情况下。

病理生理学急性冠状动脉综合征中较轻的是不稳定型心绞痛，其临床症状提示急性冠状动脉综合征，但没有心肌梗死的生化证据。

1型心肌梗死是动脉粥样硬化引起的冠状动脉疾病，其根据心电图表现分为NSTEMI和STEMI，并根据第4版心肌梗死通用定义（UDMI）定义为需要肌钙蛋白（cTn）水平升高和/或下降（如果没有肌钙蛋白检测技术，其他生物标志物也可），并伴有缺血临床证据（即症状、ECG变化、支持性ECG或其他影像学表现，或冠状动脉血栓的证据）。

急性冠脉综合征〔ACS〕临床诊治相关指南更急性冠脉综合征〔ACS〕包括 ST 段抬高型心肌梗死〔STEMI〕、非ST 段抬高型心肌梗死〔NSTEMI〕和不稳定型心绞痛〔UA〕，临床上需紧急处理。

“2023年中国 PCI 指南”、“非 ST 段抬高型急性冠状动脉综合征〔NSTE－ACS〕诊断和治疗指南〔2023〕”和“2023欧洲心脏病学会〔ESC〕STEMI 指南”对 ACS 标准化诊治做了更推举，本人有幸参与了 2023 年中国 PCI 指南的更编定，现结合另两部指南将 ACS 临床诊治的主要指南更综述如下。

一、STEMI 指南更1.时间概念时间就是心肌、时间就是生命，STEMI抢救争分夺秒，指南中对时间相关概念重定义并规定了各诊治阶段的时间节点。

“2023中国 PCI 指南”和“2023 ESC STEMI 指南”均取消了“门－球”术语，引入了“首次医疗接触”〔FMC〕术语，定义为由医生、医辅人员、护士或其他受过训练的人员初步评估患者的时间点，FMC时应获得并解释心电图〔ECG〕、供给初始干预〔如电除颤〕。

定义了选择再灌注策略的“0时”起点，即发生缺血病症的患者心电图被确诊为ST段抬高或等同变化的时点。

“2023ESC STEMI 指南”中允许的最长时间间隔如下：“2023ESC STEMI 指南”对于常规开通梗死相关动脉〔IRA〕的时间限定：0～12 小时〔I，A〕；12～48〔IIa，B〕；＞48 小时〔III，B〕。

而对于伴有持续缺血病症、血流淌力学不稳定或威逼生命的心律失常的患者，缺血病症发生超过 12 小时仍推举直接 PCI〔I，C〕。

“2023中国 PCI 指南”中推举 FMC 至PCI 时间＜90 分钟〔I，A〕，建议溶栓后冠状动脉造影〔CAG〕时间为 3～24 小时〔IIa，A〕。

2.再灌注治疗策略急诊 PCI 术时推举经桡动脉途径〔I，A〕；对梗死相关动脉〔IRA〕进展直接 PCI 治疗〔I，A〕；直接PCI 时置入支架优于球囊扩张〔I，A〕；一代药物支架〔DES〕优于裸支架〔BMS〕〔I，A〕。

中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床指南中国急性冠状动脉综合征（简称ACS）是一种常见的心血管疾病，它包括心绞痛、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和ST段抬高型心肌梗死（STEMI）。

ACS临床指南是一份旨在指导医生和其他医疗保健专业人员对ACS进行诊断和治疗的重要文件。

本文将详细介绍中国急性冠状动脉综合征诊断与治疗的临床指南内容。

1. 引言：本部分将介绍ACS的背景和重要性，强调早期诊断和治疗的重要性，并提供了一个概述，涵盖了指南的目的和适用范围。

2. 急性冠状动脉综合征的分类与诊断：本部分将详细解释ACS的不同类型，包括心绞痛、NSTEMI和STEMI，并提供了对每种类型的详细诊断指南。

其中包括病史采集、体格检查、心电图检查和生化标记物等各种诊断方法的建议使用和解读。

3. 非介入性治疗：本部分涉及非介入性治疗措施，主要包括药物治疗和重要的支持性护理。

针对不同的ACS类型和患者特点，给出了非介入性治疗的详细建议，如抗血小板治疗、抗凝治疗和镇痛治疗等。

4. 介入性心血管治疗：本部分将介绍在ACS患者中常用的介入性心血管治疗，包括经皮冠脉介入治疗（PCI）和冠脉旁路移植术（CABG）。

指南将详细描述这些治疗方法的适应症、操作技术和并发症的预防与处理。

5. 稳定期管理：本部分涉及ACS患者的稳定期管理，包括药物治疗、生活方式干预和心脑血管康复等。

指南强调了长期管理的重要性，并为不同类型的ACS患者提供了相应的建议。

6. ACS并发症的防治：本部分将介绍ACS并发症的预防和治疗，包括心源性休克、心力衰竭和心跳骤停等。

指南强调早期干预的重要性，并提供了相应的诊断和治疗策略。

7. 共患疾病的管理：本部分将涵盖与ACS患者共患疾病的管理，如高血压、糖尿病和血脂异常等。

指南将详细描述这些共患疾病的诊断和治疗原则，以确保综合管理的效果。

8. 特殊人群的管理：本部分将介绍ACS特殊人群的管理，如老年患者、女性患者和儿童患者等。