急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)ppt课件

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急性冠脉综合征急诊快速诊治指南 PPT课件

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瑞替普酶（rPA）：10MU缓慢静脉注射（2min以上），间隔30min同等剂量重复给药一次。使用单独的静脉通路，不能与其他药物混合给药。
替奈普酶（rhTNK-tPA）：16mg/支用注射用水3ml稀释后5~10s静脉注射。单次给药，使用方便。
重组人尿激酶原（Pro-UK）：20mg溶于10ml生理盐水，3min内静脉推注，继以30mg溶于90ml生理盐水，30min内静脉滴注。
嘉善一院心内科宋建江
近日，由中国医师协会急诊医师分会、国家卫健委能力建设与继续教育中心急诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织专家撰写的《急性冠脉综合征急诊快速诊治指南（2019）》于4月正式发布。
抗血小板药物：环氧化酶抑制剂（阿司匹林）、 P2Y12受体拮抗剂（替格瑞洛、氯吡格雷等）、血小板膜糖蛋白（GP）Ⅱb/Ⅲa受体拮抗剂（阿昔单抗、替罗非班等）。
STEMI患者的直接PCI；NSTE-ACS的PCI：准确危
险分层，早期识别高危患者。对于极高危或高危患者，建议采取积极的早期介入策略。
紧急CABG也是再灌注治疗的一种手段，仅在少部分患者中考虑实施：①溶栓治疗或PCI后仍有持续
的或反复的缺血；②冠状动脉造影显示血管解剖特点不适合行PCI；③心肌梗死机械并发症如室间隔穿孔、乳头肌功能不全或断裂等。
STEMI患者的溶栓治疗：溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI患者，静脉内
溶栓仍是好的选择，且院前溶栓效果优于入院后溶栓。期望门-针时间小于30min。NSTE-ACS患者不行溶栓治疗。
临床应用的主要溶栓药物包括特异性纤溶酶原激活

急性冠脉综合征指南课件

2 康复训练
从心理和生理上对患者进行全面治疗，重建心脏功能。
3 生活方式干预
合理饮食、规律锻炼、戒烟限酒等改善生活方式，预防再次发作。
预后和后续管理
1
出院后1个月
复诊一次，观察病情，根据情况进行调ห้องสมุดไป่ตู้
出院后3个月
2
整药物。
复诊一次，重点关注患者的恢复情况，
建立完整的康复计划。
3
出院后6个月
复诊一次，根据患者的康复情况进行调
镇痛和止痛药物
如吗啡、哌替啶等，可缓解胸痛和焦虑情绪，提高生活质量。
介入治疗
心脏导管检查
通过导管插入冠状动脉进行造影检查，确定血管堵塞情况。
支架植入
将支架插入血管内，维持血管通畅，防止血栓再次形成。
激光治疗
通过激光器烧灼血管内壁，去除血管内的血栓形成。
并发症预防
1 规范治疗
服药按时按量，控制血脂和血压等危险因素。
急性冠脉综合征治疗方法
药物治疗
• 抗血小板药物 • 抗凝药物 • 镇痛和止痛药物
介入治疗
• 心脏导管检查 • 支架植入 • 旋切术 • 激光治疗
并发症预防
• 规范治疗 • 康复训练 • 生活方式干预
药物治疗
抗血小板药物
如阿司匹林、氯吡格雷等，可抑制板let聚集，预防血栓形成。
抗凝药物
如肝素、低分子量肝素等，可抑制凝血酶活性，预防血栓形成。
急性冠脉综合征
介绍急性冠脉综合征定义、病因、症状和治疗。
什么是急性冠脉综合征？
1 定义
急性冠脉综合征是心肌缺血的临床综合征，包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死。
2 发病机制
多种因素如高血压、高脂血症、吸烟等导致冠心病斑块破裂，导致血栓形成堵塞冠脉。

急性冠脉综合征诊断PPT课件

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不稳定动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
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病理生理
2.急性血栓形成研究发现：男性68%首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例女性中50%的首发AMI和心脏猝死出现在冠脉狭窄<50%的病例
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AMI 临床和实验室评价、危险分层
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6、核心和注意问题
注意问题
①心肌梗死不包括: 机械损伤和复合原因引起的心肌坏死
（肾衰、心衰、心肌炎、电复律等即无缺血心脏病可出现肌钙蛋白↑ ） ②客观原因未测标记物: 有明确缺血→存活心肌丧失如影像改变，结合临床可考虑诊断 ③AMI初2－3h内: 肌钙蛋白尚无升高
心电图对早期诊断和再灌注治疗具有重要价值
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LAD近段狭窄
发作前
发作后
介入后
LAD近段狭窄缺血后TV2—4V5 4深倒
ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高>0. 5mV.
CAG: LAD中段完全闭塞
AMI并 LBBB
LAD自近中段以后完全闭塞 LAD支架植入术后，无
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残余狭窄，TIMI3 级
4、ST空间向量分析IRA
建议：开发软件显示ST空间向量，自动分析IRA （1）I、aVL、V1—V4导联ST↑，III、aVF、II导联ST↓
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2 型(继发缺血的MI)
由心肌供氧减少或需氧增加引起（冠状动脉痉挛、冠状动脉栓塞、贫血、心律失常、高血压或低血压）。
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3 型(突发心脏性死亡)
常伴心肌缺血症状/ 新发ST段抬高或LBBB/冠脉造影或病理证实的新鲜血栓证据。

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南解读版PPT课件

STEMI患者
溶栓治疗快速、简便，在不具备PCI条件的医院或因各种原因使FMC至PCI时间明显延迟时，对有适应证的STEMI 患者，静脉内溶栓仍是好的选择，院前溶栓效果优于入院后溶栓
NSTE-ACS患者
不推荐行静脉溶栓治疗
STEMI静脉溶栓治疗的推荐意见和禁忌症
常用溶栓药物的种类与用法
– ST段抬高型心肌梗死（STEMI） – 非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI） – 不稳定性心绞痛（UA）｡
《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》概述
• 绝大多数ACS患者首诊于急诊科，为进一步缩短ACS患者从首次医疗接触到治疗的时间､规范并及时更新国内ACS的诊疗流程，使其简便易行､且与国际学术进展接轨
《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》解读
Ref：中华急诊医学杂志2016年4月第25卷第4期
《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》
Ref：中华急诊医学杂志2016年4月第25卷第4期
中国医师协会急诊医师分会中华医学会心血管病学分会中华医学会检验医学分会联合发布
急性冠脉综合征（ACS）
• ACS是指冠状动脉内不稳定的粥样斑块破裂或糜烂引起血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征 • ACS包括:
•
中国医师协会急诊医师分会、中华医学会心血管病学分会､中华医学会检验医学分会共同
制定
•
主要参考《2015年ESC非ST段抬高型急性冠脉综合征管理指南》和2015版《急性ST段抬高型心肌梗死诊断和治疗指南》等主要学术文件
ACS的诊治规范流程
ACS患者的诊治需要多学科包括院前急救､急诊科､心内科､心外科､检验科和影像学科的合作
①缺血风险：GRACE评分（表3）对入院和出院患者提供了较为准确的风险评估｡ ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ACS患者，CRUSADE评分（表4）的应用价值较高｡

急性冠脉综合症幻灯

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⑵含服或口喷硝酸甘油后静脉滴注，以迅速缓解缺血及其相关症状。 ⑶对有紫绀或呼吸困难的患者，应给予吸氧。 ⑷对硝酸甘油不能即刻缓解症状或出现急性肺充血时，注射硫酸吗啡。 ⑸抗血小板治疗应迅速及时。首选阿司匹林。 ⑹对过敏或不能耐受阿司匹林的患者，应当使用氯吡格雷。对不接受早期介入治疗的住院患者，入院时，除了使用阿司匹林外，还应当尽可能用氯吡格雷，用药时间为1〜9个月。
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③对于高危UA及NSTEMI病人，联合应用阿司匹林和氯吡格雷治疗9个月；④ 使用β阻滞剂；⑤降脂治疗，使LDL降至 100mg／dl以下（❤一般情况下，成人的总胆固醇正常值为2.86-5.98nmol/L，儿童的总胆固醇的正常值为3.125.20nmol/L）⑥对于射血分数下降的病人，应该使用ACEI(血管紧张素转换酶抑制剂。) ㈣控制危险因素 ①戒烟；②控制体重至理想体重；③坚持每天锻炼；④进食低脂饮食；
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静脉应用血小板糖蛋白Ⅱｂ／Ⅲａ受体拮抗剂；及早介入干预。
2. 中危病人 : 应联合应用阿司匹林和氯吡格雷抗血小板治疗至少１个月。皮下注射低分子肝素或静滴普通肝素；同时使用β阻滞剂和静脉给硝酸酯类药物，必要时可加用非二氢吡啶类钙拮抗剂 ( 如异搏定、恬尔心），密切监测病情变化。 3.低危病人：应口服阿司匹林，并定期随访。
(❤PCI，全称Percutaneous Coronary Intervention ，
经皮冠状动脉介入治疗。一般包括PTCA-经皮冠状环冠状动脉搭桥术）

动脉腔内成形术和支架植入术。 ❤CABG：体外循
㈢长期治疗

①阿司匹林（75〜325)mg∕d；②如果存在
阿司匹林禁忌证，应用氯吡格雷75mg／d；

急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南PPT课件

。
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④ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的处理
心源性休克可为ＳＴＥＭＩ的首发表现，也可发生在急性期的任何时段。必要时需行血液动力学监测，以评价左心功能的变化、指导治疗及监测疗效。除ＳＴＥＭＩ一般处理措施外，静脉滴注正性肌力药物有助于稳定患者的血液动力学。严重低血压时静脉滴注多巴胺的剂量为［５～１５μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ）］，必要时可同时静脉滴注多巴酚丁胺［３～１０μｇ／（ｋｇ·ｍｉｎ。大剂量多巴胺无效时也可静脉滴注去甲肾上腺素２～８μｇ／ｍｉｎ。ＳＴＥＭＩ患者心源性休克的急诊血运重建治疗建议见表１６。
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３风险评估（２）ＮＳＴＥＭＩ：可使用确定的风险评分体系
进行病情和预后评估（Ⅰ，Ｂ）。 ①缺血风险：ＧＲＡＣＥ评分（表３）对入院和出
院患者提供了较为准确的风险评估。 ②出血风险：对于接受冠状动脉造影的ＡＣＳ患者
，ＣＲＵＳＡＤＥ评分（表４）的应用价值较高。
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１.ＡＣＳ的诊治规范流程ＡＣＳ患者的诊治需要多学科包括院前急救、急诊
科、心内科、心外科、检验科和影像学科的合作。胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应在首次医疗接触（ＦＭＣ）后尽可能短的时间内实施以下措施，作出初始诊断并给予相应治疗（图１）。
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４院内急诊处理
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急性冠脉综合征 ppt课件

急性期：使内皮细胞释放NO，扩冠远期：减少斑块炎症过程、稳定斑块
血管紧张素转化酶抑制剂(ACEI)
ACEI可以降低心血管事件发生率
ppt课件
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七. 冠状动脉血管重建治疗
对于非ST段抬高的ACS患者进行血管重建的目的是治疗反复发作的心肌缺血以防进展为心肌梗死或猝死。
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七. 冠状动脉血管重建治疗
STEMI的心电图动态演变
正常→超急性期h→急性期2d
亚急性期2w→陈旧期m
ppt课件
特征性改变: ST抬高病理Q波 T波倒置
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定位诊断
I、aVL—高侧壁 II、III、aVF—下壁 V1～V3—前间壁 V3～V5—局限前壁
V1～V6—广泛前壁
V5～V6—前侧壁
V7～V9—正后壁
(修复型)
外膜中层平滑肌细胞(收缩型)
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不稳定性动脉粥样硬化斑块
外膜
斑块破裂、血栓形成并扩展进入管腔
lipi脂d c核ore
血栓
→
外膜
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病因及发病机制
不稳定斑块破裂血栓形成
冠状动脉狭窄加重冠状动脉痉挛
血小板聚集
急性或亚急性心肌供氧减少。
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不稳定性心绞痛和非ST段抬高心肌梗死
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一. 定义
动脉粥样斑块破裂或糜烂，伴有不同程度的表面血栓形成、血管痉挛及远端血管栓塞所导致的一组临床症状，合称为非ST段抬高型急性冠脉综合征。
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一、发生机制
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→
血栓
动脉粥样斑块不稳定、破裂、血栓形成

急性冠状动脉综合征急诊处理ppt课件

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急性心肌梗死有Q波心梗
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急性心肌梗死定义
临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时,应被称为“心肌梗死 ”
•ＡＣＳ主要发病机制是动脉粥样硬化斑块的不稳定或破裂同时
合并血栓形成
欧洲心脏病学会(ESC)、美国心脏病学会(ACC)、美国心脏学会(AHA)和世界心脏联盟(WHF)于 2007年10月联合颁布了全球心肌梗死的统一定义
蛋白
出现时间（h）峰值时间（h）持续时间（d） 1～2 4～8 0.5～1 100％敏感时间（h） 4～8
CtnI
2～4 8～12 10～24 5～10
CtnT
2～4 8～12 10～24 5～14 6
注：＊应同时测定丙氨酸转氨酶（ALT），AST >ALT方有意义；CK：肌酸激
酶；CK－MB：肌酸激酶同工酶；AST：天冬氨酸转氨酶
• • • • • 1、无症状型： ST↓（心肌缺血的表现） 2、心绞痛：心肌一过性供血不足 3、心肌梗死：心肌缺血坏死 4、缺血性心肌病：心肌纤维化 5、猝死：心脏骤停
曾武珍（科主任）：
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冠心病（现在）
1、慢性冠脉病（CAD）：稳定斑块（一）稳定性心绞痛（二）无症状心肌缺血（三）慢性缺血性心力衰竭 2、急性冠脉综合征(ACS)：不稳定斑块（一）不稳定性心绞痛（UA）（二）急性心肌梗死（AMI） ⑴ NSTEMI ⑵STEMI （三）猝死
（1）直接PTCA （急诊冠状动脉成形术）（2）支架植入术（3）斑块消融术（4）激光心肌血运重建术
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急性冠脉综合征(ACS)
急性冠脉综合征无 ST抬高

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多数ACS 患者首诊于急诊科。2016 年4 月，中国医师协会急诊医师分会邀请中华
医学会心血管病学分会、中华医学会检验医学分会、中华医学电子音像出版社共
同制定并发布了《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》，对于缩短ACS 患者从首
次医疗接触（first medical contact, FMC）到治疗的时间、规范ACS 的急诊诊治流
证据水平：证据来自多项随机对照临床试验或者多项荟萃分析为A 级; 证据来自单项随机对照临床试验或非随机研究为B 级，证据来自小型研究或专家共识为C 级。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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1 ACS 的诊治流程
ACS 患者的诊治需要多学科包括急诊科（含院前诊治）、心血管内科、心血管外科、检验科和影像科的合作，见图1。
段抬高型心肌梗死（non ST elevation myocardial infarction, NSTEMI）和不稳定
性心绞痛（unstable angina，UA），其中NSTEMI 与UA 合称非ST段抬高型急性冠
脉综合征（NSTE-ACS）。ACS 的发病率在我国依然呈逐年增加的态势，而且绝大
单次ECG 对NSTE-ACS 诊断价值有(2019)
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2.1.3 心肌肌钙蛋白I/T（cTn I/T）是用于AMI 诊断的特异性高、敏感性好的生物学标志物，cTn>99th 正常参考值上限（ULN）提示心肌损伤，有诊断意义，但应注意非冠脉事件的cTn 升高。高敏感方法检测的cTn 称为高敏肌钙蛋白（hs-cTn）。有条件者，首选hs-cTn 检测，如果结果未见增高（阴性），应间隔1~3 h 再次采血检测，并与首次结果比较，若增高超过20%，应考虑急性心肌损伤的诊断。若初始两次检测结果仍不能明确诊断而临床提示ACS可能，则在3~6 h 后重复检查。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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2.1.1 胸痛或胸闷不适是ACS 患者最常见的临床表现，但部分患者尤其老年、女性和糖尿病等患者的症状可不典型，应予注意。
2.1.2 ECG 对STEMI 的诊断有特殊价值：①至少两个相邻导联J 点后新出现ST 段弓背向上抬高[V2-V3 导联≥ 0.25 mv（<40 岁男性）、≥ 0.2 mv（≥ 40 岁男性）或 ≥ 0.15 mv（女性），其他相邻胸导或肢体导联≥ 0.1 mv]伴或不伴病理性Q 波、R 波减低；②新出现的完全左束支阻滞；③超急性期T 波改变。当原有左束支阻滞患者发生心肌梗死时，心电图诊断困难，需结合临床情况仔细判断。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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2.2 系统评价患者病情与鉴别相关急重症
在初始诊断基础上，常规检查心脏功能标记物利钠肽（BNP 或NT-proBNP）、 D- 二聚体及凝血功能、血糖、血脂、电解质与肝肾功能、以及动脉血气分析和血乳酸等，有益于全面评价病情和不良风险。
影像学检查对于疑似ACS 的患者有一定诊断意义。注意鉴别主动脉夹层、急性肺栓塞、急性心脏压塞、张力性气胸、食管破裂等急重症。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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急性冠脉综合征（acute coronary syndromes，ACS ）是指冠状动脉内不稳定
的粥样硬化斑块破裂或糜烂继发新鲜血栓形成所导致的心脏急性缺血综合征，涵
盖了ST段抬高型心肌梗死（ST elevation myocardial infarction，STEMI）、非ST
综合征急诊快速诊治指南（2019）》，进一步推进ACS 在急诊科（含院前急救）
与相关学科的科学化管理。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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推荐类别：Ⅰ类为已证实和（或）一致认为有益和有效；Ⅱ类为疗效的证据尚不一致或存在争议，其中相关证据倾向于有效的为Ⅱ a 类，尚不充分的为Ⅱ b 类； Ⅲ类为已证实或者一致认为无用或者无效，甚至可能有害。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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1 ACS 的诊治流程
图1 ACS 诊治流程
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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2 ACS 的诊断
2.1 初始诊断胸痛患者及（或）目击者呼叫院前急救体系、或是胸痛患者首诊于急诊科，皆应
快速询问病史、体格检查、评估生命体征，并在FMC 后尽可能短的时间内完成标准心电图（ECG）、心肌损伤标记物检查，作出初始诊断,（表1~2）。若患者出现心脏骤停或心源性休克、急性心力衰竭等血流动力学不稳定的危急情况，应立即行心肺复苏或相应的血流动力学支持。
程、尤其强化包括静脉溶栓在内的早期再灌注治疗起到了积极的指导作用。3 年来，
ACS的诊治又取得了重要进展，为保证学术的先进性，并在实践上与国内外新的指
南相接轨，中国医师协会急诊医师分会与国家卫健委能力建设与继续教育中心急
诊学专家委员会、中国医疗保健国际交流促进会急诊急救分会组织、会同相关专
家对2016 年的《急性冠脉综合征急诊快速诊疗指南》进行修订，发布《急性冠脉
若不能检测TNI/T，应用肌酸激酶同工酶-MB（CKMB）质量检测来替代，后者还可评价溶栓治疗效果、以及在AMI 早期cTn（hs-cTn）水平增高阶段评价有无再梗死或梗死病灶扩大。
POCT（Piont-Of-Care Testing）为“在患者医疗现场因实施医疗措施所需而进行的即时检验”。基于POCT 具有仪器小型化、操作简单化、结果报告即时化、不受时间与地点限制的特点，应充分认识其在AMI 诊治时效性方面的特殊意义，建议在院前（救护车）、急诊科（室）推广使用并加强管理。
急性冠脉综合征急诊快速诊治指南(2019)
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3 风险评估
ACS 患者的风险评估是一个连续的过程，需根据临床情况动态考量（表3）。
3.1 STEMI 高龄、女性、Killip Ⅱ～ IV 级、既往心肌梗死史、心房颤动、前壁心肌梗死、肺
部啰音、收缩压<100 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)、心率>100 次／ min、糖尿病、肌酐增高、BNP 或NT-proBNP 明显升高等是STEMI 患者死亡风险增加的独立危险因素。