内科学慢性腹泻

第一节慢性腹泻腹泻是指排便次数增多（>3次／日），粪便量增加( >200g/d)，粪质稀薄（含水量>85%）。

腹泻可分为急性和慢性两类，病史短于3周者为急性腹泻，超过3周或长期反复发作者为慢性腹泻( chronic diarrhea)，是临床上多种疾病的常见症状。

【发病机制】正常人每日3餐后约有9L液体进胃肠道，其中2L来自食物和饮料，而其余为消化道分泌液。

每日通过小肠吸收5~8L，约有1~2L液体进入结肠，而结肠每日吸收3~5L水分的能力，因此，每日粪中水分仅约100~ 200ml。

在病理状态下，进入结肠的液体量超过结肠的吸收能力，或（和）结肠的吸收容量减少时便产生腹泻。

腹泻的发病机制主要有以下4种类型。

但在临床上，不少腹泻往往并非由单一机制引起，而是在多种机制共同作用下发生的。

（一）渗透性腹泻( osmotic diarrhea)渗透性腹泻是由于肠腔内存在大量高渗食物或药物，体液水分大量进入高渗状态的肠腔而致，重要的临床特点是，禁食48小时后腹泻停止或显著减轻。

摄入难吸收物、食物消化不良及黏膜转运机制障碍均可致高渗性腹泻，糖类吸收不良较多见。

食物中的糖类在小肠近端几乎全部被消化成为各种单糖，然后由肠绒毛的吸收细胞迅速吸收。

在双糖酶或单糖转运机制缺乏时，这些小分子糖不能被吸收而积存在肠腔内，使渗透压明显升高，大量水分被动进入肠腔而引起腹泻。

当肝胆胰疾病导致消化不良时，常伴有脂肪和蛋白质消化吸收不良亦可致腹泻。

（二）分泌性腹泻(secretory diarrhea)是由于肠黏膜受到刺激而致水、电解质分泌过多或吸收受抑所引起的腹泻。

肠吸收细胞的刷状缘含有许多微绒毛，使吸收面积大大增加。

小肠黏膜的隐窝细胞顶膜有Cl-传导通道，调节Cl-的外流和分泌，其关键作用是分泌水和电解质至肠腔。

当肠细胞分泌功能增强、吸收减弱或两者并存时，均可引起水和电解质的净分泌增加而引起分泌性腹泻。

分泌性腹泻具有如下特点：①每日大便量>1L(可多达10L)；②大便为水样，无脓血；③粪便的pH多为中性或碱性；④禁食48小时后腹泻仍持续存在，大便量仍大于500ml/d。

二肠道微生态系统-人体有口腔-四个微皮肤-生态系泌尿-胃肠道-细菌细胞数达1014个-肠道微生物总重100 g人-体总1271g占78%-肠道菌有400一500种-6
正常细菌群一主要-正常病毒群-肠道微生态系-正常真菌群-正常螺旋体群-正常菌群为类杆菌、乳杆菌、大肠杆菌和 球菌等，尚有-少数过路菌，如金黄色葡萄球菌、绿脓杆菌、副大肠杆菌、产-气杆菌、变形杆菌、产气荚膜杆菌、白色 珠菌等。两组菌群-保持一定的数量和比例，互相制约，维持平衡。-7
消化不良-主要指对脂肪、糖、蛋自质的消化不良。脂肪消化不良尤其-突出，糖的消化不良见“二糖酶缺乏”。-胃原 腹泻：-胃切除术后萎缩性胃炎，胃癌。--一胃液分泌减少，食物未经初步消化即进入小肠。-胰原性腹泻：-慢性胰 炎，胰腺切除术后，晚期胰腺癌。---胰液（含胰蛋白自酶，胰淀粉酶，胰脂肪酶）分泌减少，食物不能充分-消化。 肝原性腹泻：-严重肝病，胆管梗阻。--一胆汁分泌或排泄减少，脂肪消化不良影响吸收，导致脂肪泻。-17
肠道微生态系统的作用-肠道菌群可以保持宿主正常的组织学和解剖学结构-对宿主的营养作用：-供给微生素氨基酸脂 碳水化合物-参与宿主物质代谢：-肠道细菌可产生一葡萄糖醛酸酶、硫化酶、参-加胆红素、胆汁酸、雌激素、胆固醇 肠肝循环。-内源性蛋白质的降解和再吸收，需要微生物参与。-8
微生态平衡的影响因素-胃酸：胃酸减少使近端小肠微生物增多-宿-肠蠕动：减慢-小肠上部细菌过度生长-主-胆汁 可抑制外籍菌分泌减少一小肠上-粘液：肠腔中粘液有大量细菌定植-免疫功能：正常免疫状态，可保护原籍菌-遗传因 ：先天肠道免疫功能不足-9
吸收不良-肠粘膜吸收功能障碍：-热带吸收不良综合症（热带口炎性腹泻，热带斯泼鲁）方-成人乳糜泻（非热带吸收 良综合症，非热带斯泼鲁）方-回肠未端严重病损（克罗恩病，回肠末端被切除）--胆盐回吸收减少-肠道胆盐缺少→ 肪吸收障碍→脂肪泻-y-结合胆盐↑（结肠）细菌分解双羟胆酸↑→腹-肠粘膜面积减少：-小肠手术切除一-短肠综 症→吸收不全→腹泻-细菌过度生长：-细菌分解结合胆盐，影响微胶粒形成→脂肪泻-肠粘膜於血：-门V高压，右心 竭，缩窄性心包炎--肠粘膜淤血→吸收不良→腹泻-18

内科常见症状——消化系统腹泻
结肠炎等）
（1）其余肠道疾病如急性缺血性肠病、变态反应性肠炎，抗生素使用不当而发生的肠炎（2）急性中毒（食物、药物、毒物）（3）全身性感染如败血症、伤寒、钩体病等（4
）其他疾病如过敏性紫癜、肾上腺皮质功能减退危象、甲危等（5）服用某些药物如氟尿嘧啶、利血平及新斯的明等 （1）胃病如慢性萎缩性
胃炎、胃大部切除术后
胃酸缺乏（2）肠道肿瘤
（3）肝胆胰疾病（4）
内分泌及代谢障碍疾病
如甲亢、肾上腺皮质功
能减退、胃泌素瘤、血
管活性肠肽（VIP ）瘤、
糖尿病性肠病等（5）其
他系统疾病如SLE 、尿毒
症等（6）药物副作用如
利血平、甲状腺素、洋
地黄类、某些抗肿瘤药
和抗生素等（7）神经功
能紊乱如肠易激综合征
等
5.伴随症状
5.1伴发热：见于菌痢、伤寒或副伤寒、肠结核、肠道恶性淋巴瘤、Crohn病、溃疡性结肠炎、败血症等
5.2伴里急后重：提示病变位于直肠乙状结肠，见于菌痢、直肠炎、直肠肿瘤等
5.3伴明显消瘦：提示病变位于小肠，见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核及吸收不良综合征等
5.4伴皮疹或皮下出血：见于败血症、伤寒或副伤寒、麻疹、过敏性紫癜等
5.5伴腹部包块：见于胃肠道恶性肿瘤、肠结核、Crohn病及血吸虫病性肉芽肿等
5.6伴重度失水：多提示分泌性腹泻，如霍乱、细菌性食物中毒或尿毒症等
5.7伴关节痛或关节肿胀：见于Crohn病、溃疡性结肠炎、SLE、肠结核、Whipple病等。

慢性腹泻的诊断以病史和体格检查为基础，粪便检查（包括病原体检查）作为常规。

诊断未明确时进⾏X线钡剂造影检查和（或）结肠镜检查。

如仍不明确者则视不同情况进⾏⼀些特殊检查以求确诊。

当⾼度怀疑⼀些有特效疗法的疾病如肠结核、阿⽶巴肠病等⽽各种检查⽆法确诊，最后可进⾏诊断性治疗试验。

（⼀）病史和体格检查 病史和体格检查重点注意以下⽅⾯： 1.病史和⼀般资料包括：①年龄、性别；②接触史、服药史、⼿术史、家族史和既往病史等；③起病情况、演变过程、患病期限。

2.排便情况 （1）排便规律：注意排便次数、发⽣时间、诱发因素。

如每天排便⼗多次甚⾄数⼗次，量⼤和⽔样的粪便常为分泌性腹泻；排便频，但量⼩甚⾄只排脓⾎，常提⽰结肠的炎症或肿瘤。

半夜或清早为便意扰醒者多属器质性疾病，⽽肠道易激综合征多在起床排便之后，于早餐后⼜排便1～2次。

腹泻与便秘交替常见于肠结核、肠易激综合征、糖尿病⾃主神经病变者，亦见于结肠憩室炎、结肠癌。

禁⾷可⽌泻的常见于渗透性腹泻，如进⾷麦类⾷物加重者见于乳糜泻，进⾷⽜乳发⽣者可能为乳糖不耐受症。

进某些⾷物诱发者见于变态反应性腹泻。

禁⾷后腹泻仍剧，见于分泌性腹泻。

（2）粪便的量和性质：粪便量以分泌性腹泻量，每天达数升⾄⼗数升，⼩肠炎症和渗透性腹泻次之，结肠炎症量最少，每次甚⾄只a114，量脓⾎⽽不含粪质。

粪便性质的改变如分泌性腹泻⽔样、⼏乎如清⽔。

⼩肠病变为稀烂液体粪。

吸收不良综合征时，酸臭糊状便见于糖吸收不良、有油滴糊状便见于脂肪吸收不良、恶臭⼤便见于蛋⽩质吸收不良。

结肠病变粪便常是糊状甚⾄成形，炎症时粪便常带脓⾎⽽肿瘤可有⾎便，肠易惹综合征时可有⼤量粘液。

3.腹痛和腹块 腹痛轻微或缺如常见于分泌性腹泻；腹痛突出的以炎症性腹泻多见。

⼩肠病变的疼痛和压痛位于脐周或右下腹（回肠病变）；左下腹痛多见于结肠病变，直肠受累则多有⾥急后重。

腹块常是肿瘤或炎症性病变，其部位和性质可提⽰受累肠段和病变性质。