农村调查问卷

农村留守妇女自杀倾向调查问卷调查时间：问卷编号：亲爱的妇女朋友，您好，我们是来自江西财经大学社会工作专业的学生，现在正在进行一项农村留守妇女自杀倾向的调查研究，希望得到您的理解和配合，帮助我们完成这份问卷。

此问卷采用匿名的方式作答，问卷结果仅限于研究使用，不会泄露您的个人信息，对您及您的家人造成影响！在填写问卷时，请您在符合您情况的那个选项上画“√”，在横线部分填写您的真实情况，如果没有特殊提示，每道题都只选一个答案。

衷心感谢您的参与和合作！江西财经大学13社工班联系方式：6343381、您的年龄是2、您是否独居？①是②否3、您的家里有几口人4、您的文化程度是（）①不识字②小学③初中④高中或中专⑤大学、大专及以上5、您的身体状况是（）①非常健康（近一年从不生病）②健康（偶尔生病）③经常生病④常年生病6、您丈夫主要从事什么工作（）①建筑工②一般工人③技术人员④商业运输从业人员⑤其他请注明...7、您丈夫与您的联系程度如何（）①几乎每天②经常联系③偶尔联系④从不联系8、您丈夫回家的次数（）①一周一到两次②一个月一到两次③节假日回家④过年才回家⑤其他请注明...9、目前您与您丈夫关系如何？（）①非常好，从不吵架②偶尔不和③经常发生冲突④正在闹离婚⑤无所谓10、丈夫在外面您最担心什么（）①赚不到钱②人身安全③健康状况④丈夫有外遇⑤其他请注明...11、您与公婆关系好吗（）①非常好②还可以③一般④不太好⑤非常差12、您对您目前的生活状况满意吗（）①非常满意②满意③不满意④非常不满意⑤无所谓13、您在闲暇时会怎么打发时间？[多选题]①打麻将、打牌②跟朋友、邻里聊天③绣花、织毛衣等手工活④看电视、上网⑤看书看报⑥睡觉⑦一闲下来脑子里就开始想各种各样的烦心事⑧就待着，没事做⑩其他_请注明...______14、在您现在的生活中，经常出现下列哪些情绪？[多选题]①生活充满希望②充实、愉快③无聊、空虚④抑郁、焦虑⑤忙碌、疲惫⑥生活很迷茫，没有希望⑦其他15、当您情绪低落时，会怎么做？[多选题]①向老公倾诉②向其他家人倾诉（比如孩子、父母、亲戚等）③在网络上寻找陌生人倾诉④主动寻求心理咨询⑤哭闹的方式⑥喝酒抽烟麻痹自己⑦不行动，憋在心里，持续抑郁⑧其他请注明...16、您对于农村妇女自杀事件的态度是（）[多选题]①可惜叹惋②感到同情③觉得是一种愚蠢的行为④不能理解这种行为⑤觉得是谴责社会的行为⑥无所谓，不关我的事⑦其他请注明...17、您是否产生过轻生的念头（）①从未产生过②很少会有③偶尔会有④经常产生18、如果您身边的妇女有轻生的念头，您会怎么做（）[多选题]①寻求专家援助②开导劝服③立即告诉她的家人朋友④心里很想帮她，但是不知道怎么做⑤不关我的事，置之不理⑥恐慌、不知所措⑦尽量躲避她，离她远一点19、您认为农村妇女自杀最突出的原因是什么（）①家庭不和②与邻里不和③经济上的压力大④一时的情绪⑤其他请注明...20、当您出现轻生的念头您会向谁求助？[多选题]①丈夫②亲戚、邻里③知心朋友④网上的朋友⑤专业人员⑥不找任何人⑦其他请注明...21、您对我们的调查问卷有什么建议或意见？谢谢您的合作，祝您生活愉快！。

附件1 河南农村养老保障情况调查问卷第一部分:基本情况1.您的性别:A.男 B.女2.您的年龄段(周岁):A.18(不含18)以下B.18-30C.31-40D.41-50E.51-60F.60以上3.您的文化程度:A.小学及以下B.初中C.高中或中专D.大专及以上4.您的婚姻状况“A.未婚B.有配偶C丧偶 D.离异5.您的居住状况:A.自己或与配偶单独居住B.与未成家子女共居C.轮流住儿子家D.雨年迈父母共居E.其他6.您家现在共同居住的人:[多选题]A.有人专门务农B.有人外出务工C.有人经商E其他7.家庭现有人口中:18周岁以下的人,18-65周岁之间人,65岁以上人。

8.您现在的职业:A.在家以务农为主B.外出打工C.个体户D.民办教师E.其他9.您目前的月均收入:A.低于800B.800-1500C.1501-2000D.2001-3000E.3001以上10.您的主要收入来源:[多选题]A.农业、畜牧业、林业产出的收入(传统的农业收入)B.财产性收入(房子出租,存款的利息)C.工资性收入(打工收入)D.转移性收入(政府给的各种补贴)E.其它11.近三年来,农业年收入占您家年总收入的比例:A.10%以下B.10%--30%C.30%--50%D.50%以上第二部分问卷主体12.您对当前农村老年人养老现状满意吗?A.满意B.比较满意C不满意 D.根本不满意 E.不清楚13.您认为农村养老理想的模式是:[多选题]A家庭养老 B.储蓄养老 C.养老保险 D.土地养老 E.集体养老F.其它14.您认为当前在农村建立社会养老保障有必要吗?A.有必要B.没有必要C.说不清楚15.您愿不愿意参加农村社会养老保险?A.愿意B.不愿意C.视情况而定16.您以前是否有参加过农村养老保险?A.有B.没有17.您现在是否参加了新型农村养老保险?A.是B.没有18.您参加新农保的原因是:[多选题]A.年老之后生活会有保障B.亲戚朋友建议C.中央政府和村集体有财政补贴D.为了家族60岁以上的老人,能够不缴费就能领养老金E.其他19.您不愿意参加农村养老保险的原因是:[多选题]A.土地可以用来养老B.子女、家庭可以为自己养老C.没有钱参加养老保险D.对乡镇基层政府组织不信任E.怕兑现不了,不可靠F.年龄大了,觉得投保收益不大G.担心养老金不能维持自己的养老需求H.周围没有人参加I.其他20.您认为政府有责任为农民建立养老保险制度吗?A有 B.没有 C.说不清21.您认为集体是否有责任为农民缴纳部分养老保险费?A.有B.没有C.说不清22.您觉得个人、集体、政府共同分担保险费的养老保险制度合理吗?A.合理B.不合理C.不知道23.若您认为不合理,具体哪些地方不合理:[多选题]A.个人交付的保费过多,负担过重B.基本养老保险账户不能跟着个人转移C.所交保费的等级太少D.担心集体的部分不能很好的到账E.其他24.您认为参加政府组织的农村社会养老保险能够解决养老问题吗?A.能B.不能C.不知道25.您怎样看待“土地保障“(只要有土地就不害怕疾病和养老问题)的?A.非常同意B.比较同意C.一般D.不太同意E.不同意26.您是通过什么途径了解到新农保的[多选题]A.政府或村委在村内的公示、宣传B.亲戚、朋友、邻居的介绍C.报纸、收音机。

农村人居环境提升调查问卷范文农村人居环境提升调查问卷范文一、前言农村人居环境作为国家发展中重要的组成部分，直接关系到农村居民生活质量和农村社会稳定。

为了解决农村人居环境不断改善的问题，本次调查问卷旨在了解居民对农村人居环境的现状、需求与期望，以及对相关政策和措施的评价和意见。

感谢您参与本次调查，您的意见对于改善农村人居环境至关重要。

二、个人信息请您提供以下信息（可多选）：1. 尊称：2. 性别：3. 芳龄：4. 职业：5. 家庭人口数量：6. 所在乡村：三、农村人居环境现状评价请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您认为您所在乡村的人居环境整体上如何？（评分制，请给出一个0-10的分数）2. 农村巷道、排水系统、垃圾处理等基础设施是否完善？3. 您是否满意周边的环境卫生状况？4. 根据您的观察，农村的空气质量是否良好？5. 您是否遇到过污染、噪音等问题？6. 农村社区治安状况如何？7. 您认为农村教育、医疗等公共服务设施是否满足需求？8. 您对政府目前在农村人居环境方面的工作满意度如何？四、对农村人居环境的期望和需求请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您认为农村人居环境需要改善的方面有哪些？2. 在基础设施方面，您希望政府加大哪些方面的投入或改进？3. 您认为农村环境卫生需要改进的地方有哪些？4. 如何提升农村的空气质量？5. 您认为需要加强哪些方面的环保工作？6. 您认为农村社区治安问题能够通过哪些措施解决？7. 您对农村公共服务设施的建设和提升有何建议？五、政策和措施评价与意见请您回答以下问题（可多选或填空）：1. 您对政府制定的关于农村人居环境的政策和措施满意度如何？（评分制，请给出一个0-10的分数）2. 您认为政府目前在改善农村人居环境方面做得好的方面有哪些？3. 您认为政府还可以在哪些方面改进？4. 您对其他社会力量参与农村人居环境改善有何建议？六、总结与回顾通过本次调查，我们了解到农村人居环境在某些方面取得了一定的改善，但还有一些问题亟待解决。

农村环境状况调查问卷您的居住地是：_______区_______镇_______村1. 您对您现在居住地的环境卫生满意吗？A.满意B.基本满意C.不满意，有待提高D.一点都不满意2. 影响您生活的环境问题有哪些?（可多选）A.噪声污染B.油烟、烟尘污染C.水污染D.土地污染E.垃圾污染3. 您认为当前农村哪些环境问题对你的生活影响最大？A.水污染B.大气污染C.生活垃圾污染D.噪声污染E.畜禽粪便F.秸秆焚烧G.化肥、农药及地膜H.其它______________4. 您家产生的生活垃圾如何处理？A.直接倒在路边或其他空地B.直接倾倒后填埋C.倒在垃圾箱内，有人统一收运D.大部分自家回收利用E.其他______________5. 您所居住的村镇是否存在污染较大（水污染、大气污染、噪声污染等）的工业企业？A.有B.没有6. 您觉得化肥、农药的施用会导致环境污染吗（1）？如有，会带来哪些危害（2）？（1）A.是B.否（2）A.污染水体B.污染土壤C.作物农药残留D.地下水污染E.大气污染7. 您认为城市产生的环境污染对农村环境有没有影响（1）？如有影响，你认为主要的影响是什么（2）？（1）A.没有影响B.影响很小C.影响一般D.影响很严重（2）A.污染河流B.污染空气C.垃圾在农村堆放D.危害农作物生长8. 您认为在农村开展环境保护工作有没有必要？A.有必要B.没有必要C.无所谓9. 您认为农村污染问题应该由谁来解决？A.农民B.政府C.村委会D.三者兼有，主导是政府E.三者兼有，主导是村委会F.三者兼有，主导是农民10. 您认为当前制约农村环境综合治理存在的主要问题是什么？A农民传统生活习惯不好B资金投入不足C低廉的治理技术缺乏D管理体制机制不健全E农村环境保护教育不深入F缺乏专门的农村环保人才11. 您认为目前在环保方面最需要的是什么？A.宣传B.政府对环保部门的相关规定C.群众的环保意识D.对环境破坏者的处罚12 .当您的居住地出现环境问题，并使您的生活受到影响，您会采取下列哪种措施?A.无可奈何，听之任之B.向居住地的村镇干部反映C.拨打环保投诉电话D.其他______________13. 认为您居住地的环境管理在哪些方面还应该进一步加强？（可多选）A.定期发布当地的环境质量信息B.加强对生活污水和垃圾的处理C.加大环境污染的处罚力度D.加强对重污染工业的管理E.建立畅通的沟通渠道以反映和解决环境问题F.其他______________。