2018年临床检验医疗质量控制指标

CNAS-GL028临床微生物检验程序验证指南Guidance on the Verification of Procedures used in the Clinical Microbiology中国合格评定国家认可委员会前言本文件由中国合格评定国家认可委员会（CNAS）制定，是对CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》和CNAS-CL02-A005:2018《医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明》中有关临床微生物检验程序验证所做的具体解释和指导，供医学实验室和评审员参考使用。

本文件的附录A和附录B为资料性附录。

本文件代替：CNAS-GL41：2016。

本次为换版修订，相对于CNAS-GL41：2016，本次换版仅涉及文件编号改变。

临床微生物检验程序验证指南1 范围本指南适用于申请认可或已经认可的医学实验室规范其临床微生物检验程序验证的技术活动，也可供认可评审员在评审过程中使用。

本指南主要适用于医学实验室临床微生物检验，其他领域的实验室可参考使用。

临床微生物检验程序，也称临床微生物检验方法，在本指南中统一称为临床微生物检验程序（以下简称“检验程序”），包括显微镜检查、分离培养和鉴定、药物敏感试验等各项检验活动。

2引用文件3 术语和定义4 检验程序验证4.1在常规应用前，应由实验室对未加修改而使用的已确认的检验程序进行独立验证。

实验室应从制造商或方法开发者获得相关信息，以确定检验程序的性能特征。

实验室进行的独立验证，应通过获取客观证据（以性能特征形式）证实检验程序的性能与其声明相符。

验证过程证实的检验程序的性能指标，应与检验结果的预期用途相关。

细菌鉴定和药敏系统的验证，应按优先顺序依次选择标准菌株、质控菌株或其它已知菌株对商业鉴定系统（包括自动、半自动、手工）每种板（条/卡/管）的鉴定/药敏结果符合性进行验证。

注：已确认的检验程序是经国家卫生管理部门批准的体外诊断医疗器械使用说明书中规定的程序，或国际公认标准或指南中的，或国家、地区法规中规定的程序。

世界最新医学信息文摘 2019年 第19卷 第34期179投稿邮箱：zuixinyixue@·医学检验·检验科运用PDCA 循环提高凝血检查室内质量控制水平唐晓辉，王蕾（阜康市人民医院 检验科，新疆 阜康 831500）0　引言质量控制是指为了达到质量要求而实施的措施及策略，是现代质量管理的必要手段。

随着社会的进步和医学事业的发展，医院检验科的作用逐渐突显，架起了临床医学和基础医学的桥梁，更是很大程度上加快了发展的步伐。

医院及临床工作对检验科工作日渐重视，这就要求检验科对检验结果质量的控制，保证质量问题。

而凝血检查室内质量控制是检验科质量管理的重要组成部分。

PDCA 循环是一种遵循全面质量管理的科学管理方法，其具有较高的综合性、科学性及实用性等特点[1]。

本文为了探讨PDCA 循环方法对检验科凝血检查室内质量控制水平的影响，选取于2017年11月至2018年8月凝血检查室的质量控制情况作为研究对象，研究报告如下。

1　资料与方法1.1　临床资料。

选取于2017年11月至2018年8月凝血检查室的质量控制情况作为研究对象，并将2017年11月至2018年3月的质量控制情况作为对比组，实施PDCA 循环方法后的2018年4月至2018年8月期间的质量控制情况作为研究组。

质量控制情况：按照《临床实验室操作规程》进行凝血项目的检测和质控的测定[2]。

1.2　控制方法。

研究组实施PDCA 循环方法。

分以下四个阶段实施：①计划阶段。

凝血检查室的医护人员负责检查室仪器的开机及检查工作，并及时对每月质控值进行记录和反馈。

凝血检查室组长对2018年5月之前的质控数据及具体情况进行分析，找出失控原因。

对其他成员进行专业培训，并对其工作进行监督。

②执行阶段。

分配到各个成员的具体工作，做好质控工作的检查工作。

注意成员的素质训练，和指控意识的培养。

做好检验设备的检查、维护和清洗工作，对室内温度、药品温度进行合理控制。

2019年医疗质量院级监测指标一、指标名称：出院患者平均住院日（一）指标定义：平均住院日是指一定时期内每一出院者平均住院时间的长短，是一个评价医疗效益和效率、医疗质量和技术水平的比较硬性的综合指标。

（二）计算公式：出院患者平均住院日=单位时间内出院患者占用总床日数×100%同期出院人数（三）现状调查：2018年为9.41（四）目标值：8.5（2017年全省三级综合医院平均值8.49、淄博市中心医院8.58）二、指标名称：按照临床路径管理的患者占出院患者的比例（一）指标定义：临床路径是指指针对某一疾病建立一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式，以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理的方法，最终起到规范医疗行为，减少变异，降低成本，提高质量的作用。

相对于指南来说，其内容更简洁、易读、适用于多学科多部门具体操作，是针对特定疾病的诊疗流程、注重治疗过程中各专科间的协同性、注重治疗的结果、注重时间性。

按照临床路径管理的患者占出院患者的比例：是指统计周期内按照临床路径管理的出院患者数量占同期出院患者总数的百分比。

（二）计算公式：按照临床路径管理的患者占出院患者的比例 =单位时间内按照临床路径管理的出院患者数量×100%同期出院患者的总数（三）现状调查：6.8%（四）目标值：50%三、指标名称：药占比（一）指标定义：药占比是病人看病的过程中，买药的花费占总花费的比例（二）计算公式：药占比=药品收入×100%药品收入+医疗收入+其他收入（三）现状调查：2018年为31.34%（四）目标值：30%以下四、指标名称：MDT预算执行率（一）指标定义：MDT预算执行率即MDT季度目标完成情况（二）计算公式：MDT预算执行率=MDT实际完成次数×100%计划次数（三）现状调查：2018年为（四）目标值：完成病例数：每季度完成15例五、指标名称：出院患者三、四级手术比例（一）指标定义：手术及有创操作分级指各种开放性手术、腔镜手术及麻醉方法（以下统称手术）。

《三级中医医院评审标准实施细则_二级中医医院评审标准实施细则（2018年版）》摘要：总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行，发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实，评价指标评价方法评分细则分值 33医学影像（放射、超声、等）部门设置、布局、设备设施合《放射诊疗管理规定》项目满足临床诊疗要提供急诊影像二级医医院评审标准实施细则（08年版）总体说明、原则上细则所有指标必指标适用所有二级公立医医院民营医医院参照执行二、细则将基、重要若达到要势必影响特色优势、医临床疗效、医疗质量与患者安全指标列“核心指标”（以★标示）具备否作用三、省级医药主管部门审核其他医疗机构能满足相关开展手术城市心区二级医医院可不综合功能部分“手术治疗管理”和“麻醉治疗管理”其他二级医医院必得分按照000分相应进行折算四、对医院不存相应情况别指标指标得分对应部分进行折算如医院无毒性药饮片和按麻醉药品管理药饮片则指标53“分”扣除五“药药事管理”部分总分78分得分再按照80分进行折算五、细则各指标评分只指标分数围扣分扣完止不倒扣分六、二级医院只设有党支部三部分党建设加强党领导按照承担责任进行检部分医药功能（600分）发挥医药特色优势措施（30分）评审指标评审方法评审细则分值医院坚持以医主发展方向明确医院发展战略有医院长期发展规划并落实（5分）医院坚持以医主发展方向依据医院功能与任确定医院发展战略相关实地考医院确定发展战略不得分；医院发展战略不清晰或体现以医主发展方向扣分医院有重提高医临床疗效长期发展规划并落实到位相关并抽项具体措施落实情况医院制定长期发展规划或发展规划体现以医主方向不得分；规划落实每项扣5分；部分落实酌情扣分（少扣05分）；提供相应有效证据原始每项扣分3 围绕医院长期发展规划制定医院年工作计划有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施并按年定期评价（0分）医院落实政府扶持医药发展保障政策；执行医保、物价对医药倾斜政策；医财政费专款专用落实到位评审周期相关并实地考落实每发现处扣05分１医院建立新形势下合医学术规律、有利发挥医特色优势、方便群众就医医诊疗模式提高医临床疗效和医医院水平更地满足人民群众对医药不合不得分１ 3医院年工作计划能够体现医院发展战略和长期发展规划指导思想有发挥医药特色优势和提高医临床疗效具体措施医院制定年工作计划或工作计划无具体措施不得分；工作计划落实扣分；提供工作记录、相关会议记录等实施程原始扣分有发展医重专(学)科和加强医药人才培养具体措施及明确金投入评审周期相关抽3项措施落实情况无具体措施每项扣分；无金投入每项扣分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分(少每项扣0 分)5医院对影响医药特色优势发挥和提高医临床疗效关键问题有系统调研分析（至少每年次）并制订针对性措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况定期开展调研分析或无针对性措施不得分；每少次调研分析扣05分；措施落实每项扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣05分）6医院对医药特色指标（包括医类别执业医师占执业医师总数比例、药人员占药学人员比例、药处方占处方总数比例药饮片处方占处方总数比例等）定期（至少每年次）进行考核、分析评审周期相关访谈相关人员名定期进行考核、分析不得分；分析不具体扣分；结应用或无改进效扣05分；人员不知晓每人扣0分3医院管理体系建立引导发挥医药特色优势和提高医临床疗效考核和奖惩激励机制科室综合考核目标将发挥医药特色优势和提高医临床疗效作重要指标（8分） 3医院制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制相关并访谈有关人员3名制定发挥医药特色优势和提高医临床疗效鼓励及考核制不得分；制不完善（如制不系统分散各种相关制）扣分；已制定实施扣分；部分实施扣05分；人员不知晓每人扣03分★3科室综合考核目标有发挥医药特色优势和提高医临床疗效相关指标评审周期相关随机抽科室人员3名科室综合考核目标无医药特色优势和提高医临床疗效指标不得分；指标不具体或实施扣3分；部分实施扣分；人员不知晓每人扣03分33医院实行绩效工管理将发挥医药特色优势和提高医临床疗效情况考核结体现科室分配方案评审周期相关随机抽科室3月绩效分配明细并访谈相关人员3名实行绩效工管理不得分；考核结体现科室分配方案每科扣分；部分体现每科室扣05分；人员不知晓每人扣0分积极开展医对口支援工作并制定鼓励措施（7分）将对口支援乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药工作纳入院长目标责任制与医院年工作计划并有相关鼓励措施评审周期相关纳入院长目标责任制扣分；纳入医院年工作计划扣分；无确定对口支援单位扣分；无鼓励措施扣05分；措施落实扣05分承担政府培养基层医疗卫生机构卫生技术人员指令性任制订相关制、培训方案并有具体措施予以保障评审周期相关承担政府指令性任或无相关制、培训方案或无具体措施不得分；方案不具体或保障措施落实每项扣05分；缺少有效证据原始扣05分3医院有专门部门和专人责对乡镇卫生院、村卫生室或社区卫生机构医药业指导相关访谈基层部门责人无专门部门或专人责扣05分；相关人员不熟悉基层指导工作扣05分开展医适宜技术推广、人员交流等医对口支援工作评审周期相关并访谈有关人员开展医对口支援工作不得分；开展医适宜技术推广工作扣分；开展人员交流工作扣分；工作不到位酌情扣分（少每项扣05 分）二队伍建设（85分）评价指标评价方法评分细则分值医医院人员配备合理合国有关规定（5 分）★医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣 05 分7 医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%临床科室（口腔科、麻醉科除外）不得招聘非医类别执业医师评审周期人事档案及相关证明材医类别执业医师（含执业助理医师）占执业医师比例＜60%但招聘非医类别执业医师不得分；不能提供招聘人员明细扣分3 3药专业技术人员占药学专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准分扣分5 护理人员系统接受医药知识和技能岗位培训（培训≥00学）比例≥70%每低标准分扣分5 5每临床科室（口腔科、麻醉科除外）医类别执业医师占执业医师总人数比例≥60%应合《科室建设与管理指南》相关要不合要每科室扣分7 6院级领导医药专业技术人员比例≥60%每低标准0分扣分7医院院领导和医、护理、药剂、教学、科研部门主要责人省级以上医药政策、医药知识和管理知识系统培训院长应省级以上医药政策和管理知识系统培训科主任医药政策和管理知识系统培训评审周期人事档案及相关培训证明材院长不合要扣分；其他每人不不合要扣分；部分合酌情扣分（每人少扣05分）8医院医、护理、科研、教育等主要职能部门责人（包括正、副职责人）医药专业技术人员比例≥60%评审周期人事档案及相关证明材每低标准 5 分扣分9临床科室责人具有医类别执业医师格或系统接受医药专业培训两年以上比例≥60%每低标准分扣分0临床科室责人（口腔科、麻醉科除外）应有具备级医专业技术职任职格、从事相关专业工作6年以上医类别执业医师或西学培训临床类别执业医师临床科室科主任应合《临床科室建设与管理指南》相关要临床科室责人不合要每科室扣分；科主任不合《临床科室建设与管理指南》要每科室扣分制定医药人员队伍建设规划、计划和措施并认真组织实施（5分）制定医药人员队伍建设规划或医院长期规划有相关容相关并抽项措施落实情况无人员队伍建设规划或医院长期规划无相关容不得分；措施落实；或效不显著（如无省级、区级名医或专（学）科带头人行业影响力不够或专（学）科带头人、青年专（学）科骨干等各级人才队伍梯队结构不合理现象得到改善等）扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3 医院年工作计划有优化医药人员结构、加强医药人才队伍建设具体措施并落实评审周期工作计划并抽项措施落实情况年工作计划无相关措施不得分；措施落实扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分5 3医院有重专（学）科带头人及继承人选拔与激励机制并组织实施相关并访谈相关人员名无选拔与激励机制不得分；无项目管理、费管理、日常管理等管理措施扣分；提供相关会议记录、工作记录、总结等有效原始扣分3 开展师承教育制定师承教育计划和具体措施评审周期相关并抽项具体措施落实情况制定师承教育计划和具体措施不得分；开展师承管理扣3分；计划或措施落实每项扣分；无相关督导检记录、总结等有效原始等扣分；部分落实酌情扣分（少每项扣分）3认真开展医师定期考核工作积极开展医药继续教育和师承教育与培训（5 分） 3根据《医医院（含西医结合医院、民族医医院）医类别医师定期考核容》要开展以医药知识与技能主医师定期考核工作评审周期相关随机抽3名医师考核定期考核不得分；无责部门扣3分；定期考核工作方案落实扣分；职业道德考核、工作业绩考核无医药相关要每项扣分；业水平测评不以医容主扣分；考核不合每人扣分3支持单位合条件人员参加医住院医师规化培训评审周期相关并抽名医师培训档案支持单位人员参加医住院医师规化培训不得分；有政策执行不到位每人扣分3 33开展医药专业技术人员医基础理论、基知识与基技能培训对科常见病、多发病西医诊断与鉴别诊断准确性不断提高开展培训不得分；提供培训原始扣分；考核人员掌握诊断或鉴别诊断、医诊疗技术、方剂每人每项扣分3医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例达到00%评审周期相关随机抽项目和3科室人员继续教育达标情况医药专业技术人员参加医药继续教育并获得规定学分比例每低标准5分每科室扣05分35开展非医类别执业医师医药基知识与技能培训并考核临床科室非医类别执业医师医药基知识与技能培训考核比例达到00%相关现场考核临床科室非医类别执业医师3人开展培训不得分；考核扣分；考核比例不达标每低5分扣分；现场考核不合要每人扣5 分；部分合酌情扣分（每人每项少扣05分）5 36建立医药专业技术人员技术档案考评记录完整抽名医药专业技术人员人技术考评档案建立人技术考评档案或考评无医药容每人扣分5 三临床科室建设（65分）评价指标评价方法评分细则分值 3按照国医药管理局有关规定合理设置临床科室医院和科室命名规（8 分） 3临床科室至少有科、外科等5以上级临床科室；医技科室≥3（药剂科、医学检验科、医学影像科）相关并实地考每少科室不得分3 ★3医院和临床科室命名合医药管理局《关规医医院与临床科室名称通知》（国医药发〔008〕）等有关规定科室名称不得有医、西医、西医结合样治病科原则上以“治病科”（“治病心”）作科室名称（由历史沿革产生“医预防保健科”命名可保留；因整合健康管理产生“健康管理心（治病）”等命名可采用）不得以“国医堂”、“名医工作室”、“保健心”、“体检部”、“预防保健科”作治病科名称相关并实地考医院或科室名称不规不得分；科室组织框架图、医疗信息报表与实际不合酌情扣分（每科室至少扣分）5 3按照《县级医医院医疗能力基标准》和医医院临床科室建设与管理指南相关要加强科室建设与管理（0分） 3门诊、病房、急诊设置、设施合相关要实地考门诊、病房、急诊设置与设施不合要每区域扣分；部分合每区域扣 05 分3人员结构合理科室责人、护士长、学术带头人或学科带头人、学术继承人配备满足科室建设与管理要评审周期人事档案人员结构不合理扣分；不合要每人扣分33按照相关要加强科室医疗能力建设开展现代技术和医医疗技术相关并实地考开展技术不合要每少项扣 05 分3三级医师专科继续教育达到相关要相关并现场访谈住院医师、主治医师、副主任以上医师各人按要开展继续教育每人扣分33医类别执业医师门诊诊疗行规体现医理念和思维得到患者认（5分） 33医类别执业医师门诊诊疗行规门（急）诊病历写合《医病历写基规》体现医理念和思维实地看3名医类别执业医师诊疗活动（主治医师名高级职称名）并随机抽6份门诊病历（不少临床科室）医师诊疗活动采用医四诊每人扣5分；使用医药治疗方法每人扣3分；病历体现四诊容每份病历扣3分；主病或主症采用医治疗方法每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；发现重复用药或不合理用药每份病历扣05分8 33医师诊疗行得到患者认现场访谈患者3人（患者至少该院就诊3次以上）医师诊疗行得到患者认每人扣分333临床科室门诊诊疗病人数前3位病种至少包含医优势病种评审周期相关并抽核实前3位病种无医优势病种不得分；抽结不合扣分3 33药处方格式和写合要评审周期相关抽药饮片处方0张处方格式及写不规每张处方扣05分；医院开展定期检扣3分5 335成药(含药射剂、医院药制剂)应用合《成药临床应用指导原则》；处方写规成药辨证使用用法用量正确；合理配伍合合用药原则评审周期相关抽成药处方0张处方写不规（无医疾病诊断、证候诊断等）或用药不合理（不合理配伍不合合用药原则等）每张处方扣05分；剂量、用法错误每张处方扣0分；医院开展定期检扣3分5 3 住院诊疗行规医优势病种以医治疗主（50分）★3国医药管理局印发诊疗方案基础上结合院实际制定科室优势病种医诊疗方案并组织实施（每科室至少选择）逐步提高医优势病种诊疗方案覆盖率评审周期相关并抽科室临床诊疗方案无医诊疗方案不得分；低病种诊疗方案每少病种诊疗方案扣分；医诊疗方案与院实际结合每病种扣分；诊疗方案基要素（西医病名、诊断、医药综合治疗方法、疗效评价等）不全每少要素每病种扣05分；体现科临床实际和特色每病种扣 05分；手术病例正确配合使用医药治疗每份病历扣分；组织实施扣3分；组织不到位或缺少原始酌情扣分（至少扣分）；周期优势病种诊疗方案逐年增加扣分0 3医师掌握专科诊疗方案现场访谈3名医类别执业医师（含科室责人名）每人访谈优势病种科室责人掌握科优势病种诊疗方案扣分；其他医师掌握每人扣05 分；掌握不全面酌情扣分（每人少扣03分）33诊疗方案临床得到应用抽份运行或归档病历（原则上每病种份）执行诊疗方案即基诊断、治疗思路、方法和技术应用与诊疗方案不每份病历扣分；部分执行酌情扣分（每份病历少扣分）5 3每年对诊疗方案实施情况及医优势病种医疗效进行分析、总结及评估优化诊疗方案评审周期相关对医优势病种疗效与特色进行定期分析、总结和评估每病种扣分；总结、分析、评估不到位酌情扣分（每病种少扣05 分）；对诊疗方案进行优化每病种扣分；优化不合要酌情扣分（每病种少扣05分）5 35执行《医住院病案首页数据填写质量规》按照《医住院病案首页数据质量管理与质控指标》和《医住院病案首页质控考核细则》建立医院部病案首页质量控制指标并组织落实不断提高医病案首页写质量评审周期相关并抽0归档病历（至少涵盖3临床科室及手术科室）建立医病案质量控制体系不得分；开展医病案首页质控检扣3分；首页写不规或与病程记录、医嘱、收费不合每份扣分5 36病历写合《医病历写基规》入院记录四诊完整；首次病程记录及病程记录体现理法方药致性抽评审周期0份归档病历执行不得分；不合《医病历写规》每份病历扣分；四诊不完整每份病历扣分；理法方药不致每份病历扣分；有药饮片处方无医嘱或无费用发生每份病历扣分；发现病历有复制、拷贝现象每份扣分；病案首页或首次病程记录有医医疗技术应用但病程无具体记（如部位、穴位等）或无医嘱或无费用发生每份病历扣05分0 37上级医师正确指导下级医师开展医诊疗活动抽评审周期0份归档病历房记录无上级医师辨证分析与治疗法则、处方或有但对病情无指导作用每份病历扣05分；无用药要讲记录或讲容缺少指导每份病历扣05分；对下级医师诊疗缺陷及纠正每份病历扣05分；无医药容每份病历扣05分；有复制、拷贝现象每份扣05分5 38临床诊疗行规辨证使用成药（含药射制剂、医院药制剂）合理检、合理诊治抽评审周期0份归档病历遵循诊疗规或用药不合理或重复用药或医医疗技术重复使用或技术不合理应用或有医嘱但病程无相应记每份病历扣05分5 39医优势病种出院人数（前3位优势病种出院人数总和）占入院收治人数比例逐年增加评审周期相关并抽核实逐年下降不得分；增加酌情扣分（至少扣分）3 35积极采用医药方法提高常见病、多发病、慢性病诊疗能力和急危重症抢救能力建立双向诊机制（分）35承担区域常见病、多发病、慢性病诊疗不断提高应用医药及医医疗技术治疗常见病、多发病、慢性病临床疗效评审周期相关医院提供评审周期出院患者疾病谱（顺位前30位）提供出院患者疾病谱不得分；承担区域常见病、多发病、慢性病诊治扣分；提供有效证据原始扣分3 35承担区域急危重症患者抢救评审周期相关随机抽急危重症、疑难复杂疾病归档病历3各份承担区域急危重症抢救不得分353开展疑难复杂疾病向上级医疗机构诊、慢性疾病向基层医疗机构诊建立双向诊机制建立机制不得分；开展疑难复杂疾病向上诊扣分；开展慢性疾病向基层医疗机构诊扣分35及开展病例讨论提高医诊治水平评审周期相关抽临床科室份讨论病例科室开展病例讨论不得分；病例讨论无医容或医容无指导作用每例扣分5 36加强医康复能力建设提供有医特色康复（0分） 36慢性病患者、康复期患者、老年病患者等提供有医特色康复评审周期相关实地考并随机抽3份运行或归挡病历开展康复不得分；体现医特色不得分；缺少原始扣分；病历容不合每份扣分36结合院实际制定医特色康复规及技术操作规评审周期相关规结合院实际情况不得分；技术操作不规扣分；缺少有效证据支撑扣分3 363推广适宜医康复技术普及医康复知识；培训、指导基层医疗机构开展医特色康复；建立与基层医疗机构双向诊机制并取得成效评审周期相关开展医康复技术推广或开展培训、训练指导不得分；与基层医疗机构建立双向诊机制扣分；有机制但实现诊扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37开展临床路径管理工作定期对临床路径实施情况进行分析不断完善和改进（ 5分） 37建立临床路径管理工作制成立临床路径管理工作体系责临床路径管理工作相关并实地考建立工作制不得分；路径管理工作体系（包括路径管理委员会、路径指导评价组、路径实施组）不健全扣分；路径管理无具体责部门扣分；成立临床路径指导评价组或实施组扣分；缺少有效证据支撑扣05分3 37医院有综合考虑医疗质量安全、基医疗等因素制定临床路径开展常见病、多发病、慢性病临床路径和医优势病种医临床路径管理工作开设病房科室每科室实行医临床路径管理病种数不少或医院实行医临床路径管理病种数≥0种逐步实现临床路径管理与电子病历系统相衔接相关并随机从医院提供实行医临床路径管理科室清单抽科室相关开展医临床路径管理不得分；病种数不合要扣3分；制定医临床路径实施方案扣3分；方案落实扣分；路径与电子病历系统衔接扣分；提供有效证据支撑扣分5 373开展医人员临床路径方案培训医师掌握专科常见病及医优势病种临床路径相关并现场访谈名医类别执业医师（抽科室每科室人）开展培训扣分；科室责人掌握科常见病及医优势病种临床路径扣分；其他医师掌握每人扣05分；掌握不全面每人扣03分37临床路径和诊疗方案临床得到应用抽科室每科室抽份运行或归档病历执行临床路径或诊疗方案每份病历扣05分；无临床路径表单每份病历扣05分375定期开展临床路径实施程和效评价有关键环节质量控制保障提出完善和改进路径标准建议不断扩临床路径覆盖面评审周期相关随机抽临床科室（至少含手术科室）对临床路径实施程、效评价或无评价结、质控记录、工作总结不得分；缺少对实施临床路径管理发生变异和退出临床路径管理病例监控、分析记录扣分；监控不到位或对发现问题无改进措施扣分；措施落实扣05分3 38合理配置、应用医诊疗设备（5分）设备清单并抽3种设备使用情况（分属3科室每科室抽种）医诊疗设备配置达8类每少类扣分；达0种每少种扣分；设备使用每种扣分；提供有效证据使用原始扣分5 39积极开展医综合治疗广泛、合理应用医诊疗技术（ 5分） 39按照《医医疗技术手册（03普及版）》（国医药医政医管便函〔03〕8）技术目录开展医医疗技术项目≥0种。

作者简介：王 晟，男，1980年生，学士，副主任技师，主要从事临床血液学检验及质量管理工作。

通信作者：段小勇，E-mail ：。

WS/T 641—2018在血液分析项目质量改进中的应用王　晟1， 段小勇2， 刘兴态1（1.三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院检验科，湖北 宜昌 443002；2.三峡大学第三临床医学院 国药葛洲坝中心医院疼痛康复科，湖北 宜昌 443002）摘要：目的 探讨新版卫生行业标准——WS/T 641—2018《临床检验定量测定室内质量控制》（简称 WS/T 641—2018）在提升血液分析项目质量中作用。

方法 依照WS/T 641—2018要求，并结合实际情况，对血液分析室内质量控制项目的均值、标准差（s ）及变异系数（CV ）进行统计与设置，再结合国家卫生健康委临床检验中心2018年第2次全国血细胞计数室间质量评价回报结果和室内质量控制累计不精密度（CV %），及卫生行业标准WS/T 406—2012中的允许总误差（TEa ）计算西格玛（σ）值和质量目标指数（QGI ）。

根据σ水平选择合适的西格玛质控规则，同时对σ水平未达到5的项目进行改进。

结果 运用西格玛质控规则后，失控率从2017年11月—2018年11月（修改前）的2.03%降低至2019年1—4月（修改后）的0.50%。

改进后（2019年1—4月）XN-1000全自动血液分析仪各水平质控中，白细胞计数、红细胞平均体积、血细胞比容、平均红细胞血红蛋白含量、平均红细胞血红蛋白浓度、红细胞计数、血红蛋白、血小板计数的σ水平均提升至5以上。

结论 WS/T 641—2018可使血液分析项目获得更适用的室内质控方案，通过各项目σ水平和QGI 的计算易发现问题，有助于提高血液分析项目检测质量。

关键词：质量改进；卫生行业标准；血液分析；室内质量控制；西格玛质控规则；质量目标指数文章编号：1673-8640（2021）02-0225-04 中图分类号：R446.1 文献标志码：A DOI ：10.3969/j.issn.1673-8640.2021.02.022目前，临床实验室对检测质量的要求越来越高[1]。

2018年护理质量汇总分析持续改进报告2018年护理部质量管理工作主要是围绕医院质量与安全管理落实各项护理工作，坚持一切以患者为中心，进行全面护理质量管控，依据年初修订的护理质量标准，按照护理质量与安全管理工作方案及实施计划，每月不定期进行督查，利用PDCA循环达到持续改进临床护理质量，不断提升护理内涵和服务水平。

具体分析报告如下：一、护理质量汇总情况表1 各项护理质量指标评价汇总达标情况二、护理质量达标情况分析2018年各项护理质量指标监测同比情况文件书写护理安全临床护理病房管理优质护理从上图可以看出，2018年与2017年同期相比，护理安全合格率，护理文件书写合格率、临床护理合格率、病房管理合格率、优质护理服务合格率均上升。

三、存在问题（一）病房管理但仍存在一些普遍问题：1.床头柜未做到一用一消毒；2.床头卡填写欠规范，有缺失现象；3.加药未签名及时间。

整改措施：1．加强病区管理及消毒隔离意识，床头柜要做到一人一用一消毒。

2．科内要进一步规范床头卡的使用，信息填写要完整。

（二）护理安全护理安全主要存在问题：急救车内少数物品不在备用状态；急救药品、物品登记本未及时登记。

整改措施：1.加强急救药品、物品管理，做到“五定”，核对时要仔细，过期药品物品要及时更换处理，仪器性能保持良好，呈备用状态。

2.急救药品物品护士长要定期核对及签名。

（三）院内感染消毒隔离检查未达目标值，主要存在问题：紫外线消毒时间登记错误；紫外线强度监测指示卡未记录；棉签使用及配药未注明时间。

整改措施：1.加强无菌观念，棉签开启要注明时间，输液要现配现用，同时要注明时间及签名。

2.科内利用晨会、例会着重强调使用紫外线消毒后记录时间要准确，并且还要定期擦拭灯管监测并记录，监控护士及护士长要不定期进行抽查，发现问题及时予以整改。

（四）临床护理临床护理仍存在一些普遍问题：少数科室患者无腕带及床头卡缺失；静脉滴注单未双签名。

整改措施：1.进一步加强基础护理工作，床头卡要常规建立，无床头卡要及时补齐；患者住院均需及时佩戴腕带，使用率要达到100%。

CNAS-CL02-A005医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明Guidance on the Application of Accreditation Criteria for the Medical Laboratory Quality and Competence in the Field of Clinical Microbiology中国合格评定国家认可委员会前言本文件由中国合格评定国家认可委员会（CNAS）制定，是CNAS根据临床微生物学检验的特性而对CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》所作的进一步说明，并不增加或减少该准则的要求。

本文件与CNAS-CL02：2012《医学实验室质量和能力认可准则》同时使用。

在结构编排上，本文件章、节的条款号和条款名称均采用CNAS-CL02：2012中章、节条款号和名称，对CNAS-CL02：2012应用说明的具体内容在对应条款后给出。

本文件的附录A为规范性附录。

附录的序号及内容与CNAS-CL02:2012不对应。

本文件代替：CNAS-CL42：2012。

本次为换版修订，相对于CNAS-CL42：2012，本次换版仅涉及文件编号改变。

医学实验室质量和能力认可准则在临床微生物学检验领域的应用说明1 范围本文件规定了CNAS对医学实验室临床微生物学检验领域的认可要求。

临床微生物学检验领域中涉及的病毒血清学检验、基因扩增检验、寄生虫检验等应符合相关专业领域应用说明的要求。

2 规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。

凡是注日期的引用文件仅注日期的版本适用于本文件。

凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括修改单）适用于本文件。

CNAS-RL02 能力验证规则3 术语和定义4 管理要求4.1 组织和管理责任4.1.1.2 实验室为独立法人单位的，应有医疗机构执业许可；实验室为非独立法人单位的，其所属医疗机构执业证书的诊疗科目中应有医学实验室；自获准执业之日起，开展医学检验工作至少2年。

国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报文章属性•【制定机关】国家中医药管理局•【公布日期】2020.06.29•【文号】国中医药办医政函〔2020〕175号•【施行日期】2020.06.29•【效力等级】部门规范性文件•【时效性】现行有效•【主题分类】医疗机构与医师正文国家中医药管理局办公室关于2018年度全国三级公立中医医院绩效考核国家监测分析有关情况的通报国中医药办医政函〔2020〕175号各省、自治区、直辖市中医药管理局，新疆生产建设兵团卫生健康委：按照《国务院办公厅关于加强三级公立医院绩效考核工作的意见》(国办发〔2019〕4号，以下简称《意见》)要求，2019年我局联合相关部门，根据全国三级公立中医医院2018年的数据，对34个国家绩效考核监测指标进行了分析。

现将国家监测分析情况(中医类三级公立医院)通报如下。

一、科学有序推进绩效考核工作国家中医药管理局认真组织实施中医医院绩效考核工作，并将三级公立中医医院绩效考核工作与三级公立医院绩效考核工作同部署、同推进。

(一)调整和补充中医特色监测指标。

立足于三级公立中医医院的功能定位，突出中医内涵，强化以中医药服务为主的办院模式和服务功能，制定印发《三级公立中医医院绩效考核指标》。

(二)建立标准化、信息化考核支撑体系。

制定《国家三级公立中医医院绩效考核操作手册(2019版)》，同步建设全国三级公立中医医院绩效考核管理平台并落实即时报告、安全预警、技术响应、专业顾问等工作保障制度。

(三)加强政策宣传、解读和人员培训。

开展远程培训和在线培训，开展政策解读、数据填报、数据质控等线下培训4次，培训人数近1500人;开通热线、微信、邮箱、绩效系统咨询通道等，及时更新发布答疑手册;建立以微信工作群为载体的国家、各省份、各医院工作联动机制，实现信息高效互通共享。

(四)扎实开展数据采集与质控工作。

经各省中医药主管部门审核确认，截至2018年底，全国共有533家三级公立中医类医院(其中，中医医院419家，中西医结合医院64家，民族医医院28家，中医专科医院22家)参加2018年度绩效考核工作。