肺栓塞最新指南2019_图文.ppt

空间内，双下肢静脉回流减慢、血流淤滞，从而发 生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。长时 间坐车(火车、汽车、马车等)旅行也可以引起DVT 和(或)PTE，所以广义的ECS又称为旅行者血栓形 成(traveler’sthrombosis)
危险因素
VTE危险因素包括易栓倾向和获得性危险因素。易 栓倾向除factor V leiden等导致易栓症外（见表1）， 还发现ADRB2和LPL基因多态性与VTE独立相关， 非裔 人VTE死亡率高于白人也提示遗传因素是重要 的危险因素
血浆D-二聚体测定的主要价值在于能排除APTE， 若低于500μg/L可排除APTE；
D-二聚体也是帮助我们判断是否发生DVT复发，以 及溶栓疗效的生化标记物
辅助检查
超声心动图：在提示诊断、预后评估及除外 其他心血管疾患方面有重要价值
直接征象能看到肺动脉近端或右心腔血栓， 但阳性率低，如同时患者临床表现符合PTE， 可明确诊断
急性肺栓塞危险度分层指标
急性肺栓塞危险分层
根据急性肺栓塞危险分层治疗流程
急性肺栓塞治疗
一般治疗 抗凝 静脉溶栓 介入治疗
肝素抗凝治疗（剂量调节表）
肺动脉血栓摘除术
适用于危及生命伴休克的急性大块肺栓塞， 或肺动脉主干、主要分支完全堵塞，且有溶 栓治疗禁忌证或溶栓等内科治疗无效的患者
CUS诊断近端血栓的敏感性为90%，特异性为95%
临床诊断评价评分
Dutch研究采用临床 诊断评价评分表对 临床疑诊肺栓塞患 者进行分层(见表4)
该评价表具有便捷、 准确的特点,其中低 度可疑组中仅有5% 患者最终诊断为肺 栓塞
急性肺栓塞诊断流程
致死性和非致死症状性VTE发生例数每年超过90万，其中约29. 应注意与非ST段抬高的急性冠脉综合征进行鉴别，并观察心电图的动态改变 我C因另或f长5绝肺下症临大度症f绝(易也血右6症肺呼C肿有肺 (我aa12-4UOcc2)羟国上外者时对组肢状床块可状对栓提浆心状血吸瘤症血国万2ttS)2oo糖 个色目 述 肥 可 间 禁 织 静 ： 常 肺 疑 减 禁 倾 示 D功 减 管 功 患 状 管目血诊例rr -VV尿月胺前症胖考坐忌氧脉8用栓组轻忌向遗能轻床能者的床 前二症断死0ll病内等ee缺状患虑车证供检溶塞中，证除传不，面：V患面 缺聚等近%亡iiTdd出的缩乏缺者2(：丰查栓引仅特：f因全特积肺者积 乏以体病端，eeEa火h血缺nnc血发肺乏富发药起有别素：别减栓其减 肺V((上：理血其溶车11t导导oT性血管))病栓临，现物右是是肺是少塞症少 栓5的是生栓余栓r活活E、致致%V视性物发率塞床有一及室呼重血呼还状塞44肺交理的非方动动汽蛋蛋00l网中质e病为准特肺侧用壁吸要管吸可也准栓联改敏致%%案性性车白白id膜风分率非确异动大法张困的床困导缺确～～塞纤变感死：内内e、CC病；n泌为肿的性静腿力难危阻难致乏的55患维性性3活活出出马等000变增正瘤流，脉或增好险塞好气特流者蛋为%化化V%血血0车导；T万多常人行给、小加转因范转道异行时时没白9抵抵；；等E致0I、人群病诊支腿导素围阻性病肺肺有在U包抗抗%)易旅持缺群的学断气周致和力，学动动任纤括，栓行续氧5的资带管径右基增主资脉脉何溶3特症倍7也静及2料来动较冠础加要料平平症系异.外～等可脉反，一静对状心、取，均均状统性（，3以滴射但定脉侧动肺相决但压压而作倍为见提引注性随困、增脉功对于随可 可易用；9表示起52肺着难肺加供能性栓着达达被下%h1获D动）临，泡超血状肺子临44临产V得00脉，床应内过减态泡的床床生Tmm性和收还医与换少是低大医1忽的mm危(c缩发师心气，右通小师或略可HHm险会现诊绞三右心气、诊)gg溶。，P因，，导A断痛重室功、数断T性或素右右ED致意、氧心能肺量意降下，R在室室肺识脑供肌不泡、识解B肢所V充充2血的卒，氧全无栓的产静T和以盈盈E管不中因耗是效塞不物脉L广发压压P阻断及此增否腔的断曲义病L升升力提肺肺多发增部提基张的机高高及高炎梗，生大位高因，E制，，肺C，等死可的以及，多应中心心S动肺疾的导最及患肺态高又起指指脉栓病发致重肺者栓性度称重数数压塞相生心要内是塞与怀为要下下力已鉴率肌因分否已V疑旅作降降T进成别低缺素流存成肺E行用一为，血等在为独血者（步一 即 ， 呼 心 一立栓血见升种使心吸、种相栓栓表高公发肌功肺公关塞形2，认生梗能等认，）症成最的也死改器的非(t终r常相，变官常裔av发见对心，的见e人生l心比源引基心eVr右血较性起础血’TE心管轻休低疾管s死th功疾克氧病疾r亡o能病甚血病m率不至症b高o全死和s于is亡低)白人 经济舱综合征(economy class syndrome，ECS)是指由于长时间空中飞行，静坐在狭窄而活动受限的空间内，双下肢静脉回流减慢、 血流淤滞，从而发生DVT和(或)PTE，又称为机舱性血栓形成。

2、放射性核素静脉造影可发现下肢血栓形成。

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诊断
一、有存在肺杜塞的易发因素的患者，尤其是
有下肢静脉栓塞表现者，有以下临床表现
者应疑为PE
1.突发原因不明的气促、劳力性呼吸困难和
紫绀，又不能用原有的心肺疾病所解释。
2.突发性呼吸困难，胸痛、咯血等肺梗塞三
联征。
3.不明原因的急性或进行性充血性心力衰
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病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉
高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、
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临床症状
常见症状有： 1、突然出现的呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥；有时候是唯一的症状 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
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危急管理
1紧急呼叫 2准备急救设备车 3通知医,护急救小组
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辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x
光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型
(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛
的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数 天

A 型早期死亡率较高，血栓长而薄，蠕虫状移动，与临床 重症 PE 相关，心输出量低，肺动脉压高，严重三尖瓣关 闭不全，血凝块从外周静脉缓慢的转移至肺血管。
B 型由静止的非特异性血栓组成，60% 的病例与 PE 无 关，且早期死亡率低。
另有一小部分为 C 型，血栓是中间产物，其特点包括可 移动、非蠕虫状、有阻塞右心房或心室血流的潜在风险。
对溶栓、手术取栓和导管为基础的干预措施初始治疗大面 积 PE 进行比较的数据很少。目前指南限制外科栓子切除， 只允许在溶栓失败或存在溶栓禁忌征时应用。
推荐治疗方法：对比存在明显全身性溶栓禁忌征的大面积 PE 患者初始治疗方法的数据比较匮乏，需依赖于心胸外科 和导管介入治疗。
急性 PE 患者右心房血栓发生率为 4% - 8%。主要包括 两种类型：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
已酸治疗；严重者可补充纤维蛋白原
或输新鲜全血。
1 重大手术后。 C 型血栓建议手术取栓，如血栓非常大且与右心房或心室流出道梗阻相关时，应予取出。 二、心脏体征：心率快，P2亢进及收缩期杂音； 二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 不明原因的急性或进行性充血性心力衰
片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压
而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
四、超声心动图：可见心室增大，了解肺 动脉主干及其左右分支有无阻塞；
五、快速螺旋CT或超高速CT增强扫描：可 显示段以上的大血管栓塞的情况；
六、核磁共振(MRl)：可显示肺动脉或左右 分支的血管栓塞。

病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
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4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意
（1）在溶栓期间应避免作穿刺，要使用保
留针头。
（2）要监测血小板，D-二聚休，凝血酶
原时间(PT)，全血凝固时间(ACT)，
活化的部分疑血活酶时间APTT。
（3）如有出血时予以以羟基苄胺或6-氨基
l. 一般处理：宜进行重症监护，卧床1-2 周，剧烈
胸
痛者给止痛剂、镇静剂。
2. 纠正急性右心衰竭（多巴胺等）
3. 防治休克。
4. 改善氧合和通气功能吸氧或无创面罩通气，必要
时气管插管人工通气。
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二、溶栓治疗 1、溶栓指征：大面积PTE在2周内 2、绝对禁忌症：活动性内出血、近期自发
性颅内出血 3、相对禁忌：手术、分娩、活检、出血疾
2
流行病学
西方:0.5 ‰ 中国:少见病，原因：诊断手段
3
高危人群：
1 重大手术后。（搭桥）
2 下肢和盆创伤或手术后。（骨折、）
3 深静脉栓塞史或深静脉炎。（原发、置管）
4 下肢静脉回流障碍(如严重静脉曲张)。
5 长期卧床不起。
6 妊娠和产后。
7 其它：＞60岁、肥胖、血液高凝状态，肿
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辅助检查：
一、血气分析，D二聚体强阳性(>500mg／l)； PaO2下降降。
二、x光胸片：典型的改变是呈叶段分布的三角形 影，也可表现为斑片状影、盘状肺不张、阻 塞远端局限性肺纹理减少等．小的梗塞者x光 片完全正常。可合并胸腔积液和肺动脉高压 而出现相应的影像学改变(见肺源性心脏病)。
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三、心电图检查：急性肺栓塞的典型EKG改变是 QRS电轴右偏．肺型P波，SI，QIIITIII型(即I 导联s波加深，III导联有小Q波和T波倒置)。 但典型改变的阳性率低。仅见于大块或广泛 的栓塞。多于发病后5—24小时内出现，数天 至3周后恢复。动态观察有助于对本病的诊 断。

肺动脉血栓形成（pulmonary thrombosis）指肺动脉病变基
础上（如肺血管炎、白塞氏病等）原位血栓形成，多见于肺 小动脉，并非外周静脉血栓脱落所致，临床不易与肺栓塞相 鉴别。
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基本概念
肺梗死（pulmonary infarction,PI): 是指肺栓塞发生后引起 肺组织出血或坏死。 深静脉血栓形成（deep venous thrombosis,DVT): 纤维蛋 白、血小板、红细胞等血液成份在深静脉管腔内形成凝血 块（血栓）。 静脉血栓栓塞症（venous thrombolism,VTE): PTE 和DVT 是同一疾病过程中两个不同阶段， 统称为VTE.
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肺栓塞诊断方法
• • • •
D－二聚体 敏感性95％，特异性40％ 肿瘤、炎症、感染、组织坏死和主动脉夹层均 可引起D-二聚体升高，因此阳性预测值不高 对于临床低中可能性的PE患者，D－二聚体阴 性（<500ng/L）可排除诊断，不需进一步影像 学检查 对于临床高可能性的PE患者， D－二聚体正常 也不能排除诊断
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PE治疗：溶栓治疗
溶栓建议
心源性休克及/或持续低血压的高危肺栓塞患者，如无绝对禁 忌证，溶栓治疗是一线治疗。(1A)
高危患者存在溶栓禁忌时可采用导管碎栓或外科取栓。(IIb-C)
导管内溶栓与外周静脉溶栓效果相同。
对非高危(中危、低危）患者不推荐常规溶栓治疗。(IIb-B)
对于一些中危患者全面权衡出血获益风险后可给予溶栓治疗。
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（三）寻找PTE的成因和危险因素
1、深静脉血栓超声 2、寻找诱发因素
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诊断措施的具体推荐意见
根据危险分层和临床可能性，选择适当的诊断方 法，针对不同的检测结果做出诊断。 • 可疑的高危PE

常用的无创性诊断PE的首选方法。典型的
改

变是肺通气扫描正常，而灌注呈典型缺损
(按

叶段分布的V／Q不匹配)。对亚段以上的
病变

为
的阳性率＞95％。V／Q显像的表现可分

(1)高度可疑肺栓塞：肺通气扫描正常。而

灌注呈典型缺损(V／Q不匹配)；

(2)可疑肺栓塞：通气和灌注均缺损，可能
是肺实质性疾病或是肺栓塞，诊断意义不大。
24h。

③rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％

N．S100ml或5％GSl00ml中，2小时内
滴完。同时应用肝素。
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三、抗凝治疗： 溶栓结束后，2~4小时测 APTT，当其恢复至正常对照值的2倍时， 给予抗凝治疗。

常用抗凝药有肝素；低分子肝素钠，
根据活化的部分凝血活酶时间(APTT)调整
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病理与病理生理
50~90%来源于下肢深静脉 多部位多见 栓子多发阻塞导致机械阻塞，引起肺动脉
高压，肺心病 神经体液因素导致支气管痉挛、通气异常、
肺不张、胸腔积液、
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临床症状
常见症状有： 1、突然出现的呼吸困难； 2、胸痛； 3、晕厥；有时候是唯一的症状 4、烦躁 5、咯血； 6、咳嗽；心悸
剂量。连用5—10天。

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病、细菌性心内膜炎、严重高血压等。
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4、溶栓并发症及注意事项：
主要的并发症是出血，发生率约为18-27％。
因此应该注意

可编辑
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肺栓塞的一般护理
1.适宜的治疗、休息环境 ，患者的房间应该舒适、 安静，空气新鲜。 2．绝对卧床休息， 防止活动促使静脉血栓脱落，发 生再次肺栓塞。 3．注意保暖。 4．止痛 胸痛轻，能够耐受，可不处理；但对胸痛较 重、影响呼吸的患者，应给予止痛处理，以免剧烈 胸痛影响患者的呼吸运动。 5．吸氧。 6．监测重要生命体征：如呼吸、血压、心率、心律 及体温等。 7．定期复查动脉血气及心电图。 8．观察用药反应。 9. 心理护理。 10.健康教育。
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溶栓注意事项
• 溶栓前应行常规检查：血常规、血型、APTT
溶栓 • 备血
• 使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素
注意 • 溶栓开始后半小时复查心电图、血气分析
• 溶栓结束后，每2-4h复查APTT，若低于2倍以下，
事项 则开始抗凝治疗
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抗凝治疗
❖ 溶栓结束后，2~4小时测APTT，当其恢复至正常对照值 的2倍时，给予抗凝治疗。
内膜炎、严重 高血压等。 ❖ 4、常用溶栓药物：①尿激酶(Urokinase)用法 2万u/kg
溶于0.9％N.S1OOml或5％GS100ml中，2小时内滴完。 ②链激酶：25万IU，30min；后10万IU/h，连续24h。③ rt—PA成人用50~100 mg溶于0．9％NS100ml或5％ GSl00ml中，2小时内滴完。同时应用肝素。
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可编辑
危险分层方法
❖ 国际国际
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治疗方案
抗凝 溶栓 介入 外科
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急救措施
重症监护，卧床1-2周 纠正急性右心衰竭 防治休克 改善氧合和通气功能
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