急性左心衰的处理

副作用 其它
低血压 头痛 低血压 头痛 低血压 氰酸盐中 毒 低血压 持续使用 产生耐药 性 持续使用 产生耐药 性 具有光敏 性
二硝酸异山梨 醇酯 硝普纳
重组人脑钠肽 （rhBNP）
急入：2μg/kg 维持：0.0150.03μg/kg/min
下列情况下禁用血管扩张药物
1.收缩压<90mmHg，或持续低血压并伴症状尤其 有肾功能不全的患者，以避免重要脏器灌注 减少 2.严重阻塞性心瓣膜疾病患者，例如主动脉瓣狭 窄，有可能出现显著的低血压；二尖瓣狭窄 患者也不宜应用，有可能造成CO明显降低 3.梗阻性肥厚型心肌病。
急性心衰的非药物治疗
1.机械通气:包括无创呼吸机辅助通气和气管插 管机械通气;应用于⑴心跳呼吸骤停而进行心 肺复苏⑵合并呼吸衰竭. 2.血液净化治疗:维持水,电解质和酸碱平衡,清 除毒素,维持内环境稳定;应用于⑴高容量负荷 且对利尿剂抵抗⑵低钠血症且有相应临床症状 ⑶肾功能减退进行性加重; 3.心室机械辅助装置:体外人工肺氧和器(ECMO), 心室辅助泵,应用于常规药物治疗无改善时;

急性左心衰竭的血流动力学障碍
1、心输出量(CO)下降，血压绝对或相对下降以及外周 组织和器官灌注不足，从而出现脏器功能障碍和末梢循 环障碍，发生心源性休克。 2、左心室舒张末压和肺毛细血管楔压(PCWP)升高，可 发生低氧血症、代谢性酸中毒和急性肺水肿。
急性左心衰竭的常见病因
1．与冠心病有关的急性广泛心肌梗死、 乳头肌梗死断裂、室间隔破裂穿孔等。 2．感染性心内膜炎引起的瓣膜穿孔、 腱索断裂所致瓣膜性急性反流。 3．其他高血压心脏病血压急剧生高， 原有心脏病的基础上快速心率失常或严 重缓慢性心律失常，输液过多过快等。
动脉血气分析 呼吸衰竭 酸中毒 心肌坏死标志物 TNT等 有无心肌坏死
心衰标志物
BNP鉴别呼吸困难
心衰标志物
BNP
B 型利钠肽（BNP）和N末端B型利钠肽原（NT-proBNP） 急性期合理的阴性预测值排除心力衰竭 心衰诊断和鉴别诊断： 阴性预测值:BNP＜100ng/L或NT-proBNP＜ 400ng/L 阳性预测值:BNP>400ng/L；NT-proBNP > 1500ng/L
多巴酚丁胺
药 物 多 巴 酚 丁 胺 作用靶 点 作用机制 增加心率、 增加心肌收 缩力， 小剂量时轻 度扩管 大剂量时收 缩血管 剂量 220μg/(kg· min) 适应证 用于外周低灌 注（低血压、 肾功能下降） 伴或不伴有淤 血或肺水肿， 使用最佳剂量 的利尿扩管剂 无效时
1受体 2受体
急性左心衰竭的临床表现
1. 基础心血管疾病的病史和表现 2. 诱发因素
3. 急性左心衰竭早期表现
4. 急性肺水肿
5. 心源性休克
基础心血管疾病的病史和表现
多有各种心脏病病史,存在引起心衰的诱因 老年人: 冠心病,高血压病,老年性退行 性心瓣膜病; 年轻人:风湿性心瓣膜病,扩张型心肌病 ,急性重症心肌炎
磷酸二酯酶抑制剂
常用的药物：米力农，兼有正性肌力及降低外周血管阻 力的作用
临床应用
首剂为25μg/kg，稀释后，16-20分钟静脉注射，继之0.3750.75μg/kg/min维持静脉点滴。
药物代谢
通过肾脏代谢，肾衰竭时应减量
不良反应 低血压、心律失常，长期口服副作用大，增加远期死亡率。
钙增敏剂
快速利尿：呋塞米20-40mg静注，于2分钟内推完， 10分钟起效，4小时后可重复一次。还可以有扩 张静脉的作用，有利于肺水肿的缓解。
血管扩张剂
此类药可应用于急性心衰早期阶段。收缩压水平 是评估此类药是否适宜的重要指标。 收缩压>110mmHg的急性心衰患者通常可以安全 使用； 收缩压在90—110mmHg之间的患者应谨慎使用； 收缩压<90mmHg的患者则禁忌使用。
急性心衰患者应用正性肌力药物全面权衡： (1)是否用药不能仅依赖l、2次血压测量的数值，必 须综合评价临床状况，如是否伴组织低灌注的表现； (2)血压降低伴低灌注时应尽早使用，而在器官灌注 恢复和(或)循环淤血减轻时则应尽快停用；
Байду номын сангаас
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(3)药物的剂量和静脉滴注速度应根据患者的临床反应作调整， 强调个体化的治疗； (4)此类药可即刻改善急性心衰患者的血流动力学和临床状态， 但也有可能促进和诱发一些不良的病理生理反应，甚至导 致心肌损伤和靶器官损害； (5)血压正常又没有器官和组织灌注不足的患者不宜使用。
吗啡

可以3-5mg静脉注射，不仅可以使患者镇 静，减少患者躁动带来的额外心脏负担， 同时也具有小血管舒张功能，而减轻心 脏负荷，必要时可间隔15分钟重复一 次，，共2-3次。老年患者可酌情减量或 改为肌肉注射。
利尿剂
机制：降低心脏前负荷
（1）唯一能够充分控制心衰的液体潴留
（2）能更快的缓解心衰症状
1、体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位 ，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷； 2、吸氧； 3、饮食 少食多餐； 4、出入量管理 不宜太快，存在相对性血容量不足 ，出量>入量500～1000ml/d。
急性左心衰竭的药物治疗
1.镇静剂:吗啡 2.支气管解痉剂 3.利尿剂 4.血管扩张剂 5.正性肌力药物
评估心衰预后：该指标持续走高。提示预后不良
急性左心衰竭的诊断流程
急性心衰的治疗目标
1．控制基础病因和矫治引起心衰的诱因；
2．缓解各种严重症状：缺氧、缓解呼吸困难；
3. 稳定血流动力学状态，维持收缩压≥90mmHg, 保护重要脏器功能； 4．降低死亡危险，改善近期和远期预后。
急性左心衰竭的一般处理
左西孟旦----作用机制
（1）在心脏直接与肌钙蛋白C相结合，提高其对钙离 子的敏感性,以增强心肌细胞的收缩力，提高心脏 输出量。 （2）在外周血管，左西孟旦开放细胞膜ATP敏感钾通 道,扩张冠状动脉和外周血管，达到降低心室前、 后负荷以及抗心肌缺血的保护作用。
急性心衰患者应用正性肌力药物的注 意事项
超声心动图 ：可以提供心脏腔大小变化及心脏 瓣膜结构及心功能情况


收缩功能：主要体现在左室射血分数，正常值大于 50%，当小于40%时为收缩期心力衰竭的诊断标准。 舒张功能：早期心室充盈速度最大值E峰，舒张晚期 心室充盈最大值A峰，E/A不应小于1.2，中青年人应 更大。当舒张功能不全时，E峰下降，A峰上升，E/A 比值降低。 而发生急性左心衰时，左室射血分数可能正常。
血管扩张剂
血管扩张剂 指征
硝酸甘油 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg 高血压心衰肺 淤血/水肿， BP＞90mmHg 肺淤血/水肿 BP＞90mmHg
剂量
开始10-20μg/min 增至200μg/min 开始1mg/h 增至10mg/h 0.3-5μg/kg/min
急性心力衰竭临床严重程度通常 用Killip分级
I级：无急性心力衰竭（AHF）； II级：AHF，肺部中下肺野湿性啰音，心 脏奔马律，胸片见肺淤血； III级：严重AHF，严重肺水肿，满肺湿 啰音； IV级：心源性休克。

急性左心衰竭的实验室和辅助检查
胸部x线检查 :早期的间质性水肿时，上 腔静脉充盈、肺门血管影模糊、小叶间 隔增厚；肺水肿时表现为蝶形肺门；严 重水肿时，为弥漫满肺的大片阴影。
正性肌力药物
此类药物适用于低心排血量综台征，可缓解组 织低灌注所致的症状，保证重要脏器的血液供应。 血压较低和对血管扩张药物及利尿剂不耐受或反应 不佳的患者尤其有效.
洋地黄类
此类药物能轻度增加CO和降低左心 室充盈压；对急性左心衰竭患者的治疗有 一定帮助。一般应用毛花甙C 0.2-0.4mg 缓慢静脉注射，2~4h后可以再用0.2mg， 伴快速心室率的房颤患者可酌情适当增加 剂量。
多巴胺
药 作用靶点 物 多巴胺受 体 作用机制 增加肾血流量、 利尿 剂量 <3μg/(kg·min) 适应证
多 受体 增加心肌收缩力 3-5μg/(kg·min) 巴 （强心） 胺 、 受体 收缩血管（升压） >5μg/(kg·min)
≤23μg/(kg·min) 用于AHF伴有低血 压患者

心源性休克
心输出量（CO）下降外周脏器组织灌注不足引起: 持续性低血压, 收缩压降至90mmHg以下,原有 高血压的患者收缩压降低60mmHg以上; 组织低灌注状态可有:皮肤湿冷、苍白和紫绀; 心动过速;少尿或无尿;烦躁不安,神志恍惚,反 应迟钝甚至昏迷;血流动力学障碍, 肺毛细血 管楔压（PCWP）↑, 心脏指数（CI）↓;低氧 血症与代谢性酸中毒;
急性心衰处理要点


确诊后采取规范的处理流程,先初始治疗(吸氧,吗啡, 利尿剂,洋地黄及茶碱类),后进一步治疗 初始治疗后症状不缓解者应做进一步治疗,可根据血压 和肺淤血状况选择应用血管活性药物包括正性肌力药, 血管扩张药和缩血管药; 血压持续性降低甚至心源性休克者应在血流动力学检 测下进行治疗,酌情采用非药物治疗方法; BNP/NT-proBNP的动态测定有助于指导心衰的治疗; 要及时矫正基础心血管疾病,控制和消除各种诱因;
急性左心衰竭早期表现
原因不明的疲乏或运动耐力减低,心率增 快 高枕位睡觉,劳力性呼吸困难,阵发性夜间 呼吸困难 体检:左心室增大,舒张期奔马律,两肺底 湿罗音.

急性肺水肿
肺循环压力升高肺充血可引起; 严重呼吸困难,端坐呼吸,烦躁不安伴恐惧 感,RR30-50次/分; 咳嗽,咯粉红色泡沫样血痰; 听诊心率快,心尖部可闻及奔马率,两肺满布湿 罗音及哮鸣音;
心力衰竭 （Heart Failure）
心力衰竭
慢性心力衰竭： 左心衰竭（常见） 右心衰竭 全心衰竭 急性心力衰竭： 急性左心衰（常见） 急性右心衰 （急性肺源性心脏病）