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点按手法配合拉伸训练治疗跖筋膜炎型跟痛症30例陈祥铠;郑丰裕;张春海;郑圣安;齐永建【摘要】目的观察点按手法配合拉伸训练治疗跖筋膜炎型跟痛症的临床疗效.方法选取2017年6月—2018年6月门诊接诊的单足跖筋膜炎型跟痛症患者60例,随机分为治疗组和对照组,各30例,治疗组采取对患肢小腿后侧及足底穴位点按手法配合拉伸训练治疗,对照组采取口服双氯芬酸钠肠溶片(扶他林)治疗;比较2组患者治疗前和治疗后下地时疼痛最疼时VAS评分.结果治疗前,2组VAS评分比较,差异无统计学意义(P＞0.05);治疗后,治疗组VAS评分低于对照组VAS评分,差异有统计学意义(P＜0.01).结论通过对小腿后侧及足底穴位的点按结合患者小腿后侧及足底筋膜拉伸功能训练治疗跖筋膜炎型跟痛症的治疗方法安全、有效,值得临床推广.【期刊名称】《中国中医药现代远程教育》【年(卷),期】2019(017)011【总页数】3页(P94-96)【关键词】拉伸训练;跖筋膜炎;点按手法;痹证【作者】陈祥铠;郑丰裕;张春海;郑圣安;齐永建【作者单位】北京王府中西医结合医院骨伤科,北京102209;北京王府中西医结合医院骨伤科,北京102209;北京王府中西医结合医院骨伤科,北京102209;北京王府中西医结合医院骨伤科,北京102209;北京王府中西医结合医院骨伤科,北京102209【正文语种】中文跟痛症是常见足部疼痛性疾病，多发生于40～70岁人群，男性多于女性，男女比例约2∶1［1-2］。
跖筋膜炎是最常见的跟痛症类型，主要临床表现为晨起时足跟部僵硬和疼痛，最初迈步时跟痛加剧，而行走数步后疼痛有所缓解，但随着行走距离或站立时间的增加，疼痛呈加剧趋势，严重影响日常生活和工作［3］。
目前跖筋膜炎的治疗方法主要以保守治疗及外科手术治疗为主，因为手术治疗有一定的创伤性，并发症多，患者往往难以接受，临床运用也比较少；传统保守治疗主要包括小针刀、局部封闭等有创治疗和口服非甾体类药物治疗，均存在一定的风险及并发症。
孙呈祥应用踩跷理筋术治疗慢性腰肌劳损经验踩跷理筋术来源于宫廷理筋术推拿流派，广泛运用于各类筋伤病及内伤杂症的治疗。
踩跷理筋术治疗慢性腰肌劳损归纳为九式十六法，具有受力面大、渗透力强、可持久操作、节省体力等特点，临床疗效显著，值得推广。
孙呈祥教授，第6批全国名老中医药专家、第3届首都国医名师，师从北京著名正骨专家刘寿山，汲取筋伤科、骨伤科、推拿科各家特长，结合50余年的临床实践，在筋伤疾病的诊断和治疗方面形成了自己的特色。
在继承刘老经验的基础上，孙呈祥教授传承和进一步深入研究宫廷理筋术，其中用于筋伤病的踩跷法为其特色治疗方法之一。
笔者有幸跟师学习，现将孙氏踩跷理筋术治疗慢性腰肌劳损的经验介绍如下。
孙氏踩跷理筋术介绍踩跷法，古称按，为传统中医推拿的治疗方法，最早可见于《素问·异法方宜论》：“其病多痿厥寒热，其治宜导引按，是故导引按者亦从中央出。
”孙氏踩跷理筋术来源于燕京著名的推拿流派宫廷理筋术推拿[1]。
宫廷理筋术起源于清宫廷上驷院绰班处太医文佩亭，文佩亭继承前人中医推拿和宫廷正骨理筋手法，在《医宗金鉴·正骨心法要旨》的基础上口传心授于刘寿山。
刘寿山于1959年以“宫廷正骨理筋手法”成为北京东直门医院骨科开山鼻祖，并将继承的“踩法”用于临床和教学。
第3代传人孙呈祥，将踩跷法用于伤筋的治疗，自制踩跷工具并归纳九式十六法用于临床，奠定了孙氏踩跷理筋术的技术基础。
目前以李东红等为主的我辈第4代传人，改进踩跷工具，并将其广泛运用于各类筋伤病及内伤杂症的治疗。
历经几代人的发展，孙氏踩跷理筋术已列入省级非物质文化遗产名录，并正在申报国家级非物质文化遗产项目。
孙氏踩跷理筋术秉承宫廷理筋术“轻、柔、透、巧”的手法特色[2]，治疗以“筋喜柔不喜刚”为原则，强调脚法是踩跷法治疗疾病的基础，只有理解、掌握并运用好脚法，才能保证治疗的效果。
基本脚法有揉、压、切、蹬、点、推、抹、拨、摩、滑、搓散、分推、击打、小碎步、跷法、趾行法等16法。
正常布散，使五脏之筋膜失养，使木曰曲直、肝主升发功能失常。
久之肝郁化热，肝失敷和，伤气、伤血、伤阴、伤阳，筋膜失养，发生关节疼痛、抽搐，生内风发生游走性疼痛。
杨老善用“肝主筋”“木曰曲直”“肝主升发”理论，临床治疗筋膜系统病变，颇具疗效。
参考文献［1］施艳.“膜原”历史演变的理论研究［D ］.北京：北京中医药大学，2011.［2］何海军，王荣田，谢斌，等.基于“经筋理论”针刀治疗髌骨外侧高压综合征的临床研究［J ］.中国中医骨伤科杂志，2016，24(8):1-4.［3］李艳，吴耀持，范兴良，等.基于“肝主筋”取穴治疗腰椎间盘突出症临床观察[J].西部中医药，2017，30(5):107-110.［4］靳丹，余进伟，白伟，等.关节镜治疗膝关节骨性关节炎78例临床分析［J ］.腹腔镜外科杂志，2013，18（9）：711-713.［5］江泳，陈建杉，陈文娟.陈潮祖教授论心包与少阳三焦实质［J ］.四川中医，2004，22（5）：2-3.［6］屈乐，邓艳芳，宋亚南，等.《中医基础理论》的“肝为罢极之本”质疑［J ］.中医教育，2015，（4）：75-77.［7］肖航航，范洪桥.基于肝肺相关理论治疗便秘的体会［J ］.中医药信息，2015，32(1):47-48.［8］徐菁晗，谷松.从肝木脾土角度阐述厥阴病主方乌梅丸［J ］.中国中医基础医学杂志，2019，25(2):226-227.［9］张华.宣阳开郁法治疗抑郁症的理论探讨与临床观察［J ］.山东中医药大学学报，2006，30（2）：140-143.［10］王玉芳.肝主升发与生发［J ］.中医药信息，2010，27(4):6-7.［11］任晓芳.杨震老师学术思想及临床经验整理与研究“桑明合剂”治疗血脂异常临床研究［D ］.咸阳：陕西中医学院，2011.［12］O KYOTO （王晓东）.真武汤合小青龙汤治疗腹泻型肠易激综合征的疗效评价［D ］.南京：南京中医药大学，2019.［13］王晓莉.消更解郁汤治疗肝郁肾虚型围绝经期综合征疗效观察［J ］.河北中医，2017，39(2):238-240.［14］杨震，郝建梅.“相火学说”在肝病诊治中的应用［J ］.中西医结合肝病杂志，2018，28(5):257-260.［15］王程，吕亚南，陈玉钊，等.经筋理论指导下毫火针治疗寒湿型腰肌劳损的临床效果［J ］.中国医药导报，2019，16(9):154-157.收稿日期：2020-03-08*基金项目：杨震全国名中医传承工作室项目（国中医药办人教发﹝2018〕119号）；陕西省中医药管理局学术流派传承工作室（建设）项目（2019033）。
目录第1章总论第一节概述一、筋伤学的概念二、筋的概念三、筋伤的概念四、筋伤学发展简第二节筋伤的病因病机一、筋伤的病因二、筋伤的病机第三节筋伤的分类一、古代分类方法二、现代分类方法第四节筋伤的辨证诊断一、临床表现二、辨证诊断三、筋伤的并发症第五节筋伤的治法一、筋伤的治疗原则二、筋伤的手法治疗三、固定疗法四、药物治疗五、练功疗法六、其他疗法第2章肩部筋伤第一节肩部扭挫伤第二节肩袖损伤第三节牵拉肩第四节肱二头肌腱断裂第五节冈上肌腱炎第六节肱二头肌长头肌腱炎第七节肩关节周围炎第八节肩峰下囊炎第3章肘部筋伤第一节肘关节扭挫伤第二节小儿桡骨头错缝第三节肱骨外上髁炎第四节肱骨内上髁炎第五节旋前圆肌综合征第六节旋后肌综合征第七节肘关节骨化性肌炎第八节尺骨鹰嘴滑膜囊炎第4章腕及手部筋伤第一节腕关节扭挫伤第二节腕三角纤维软骨损伤第三节桡侧腕伸肌腱周围炎第四节腕管综合征第五节指伸、指屈肌腱断裂第六节腱鞘囊肿第七节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎第八节屈指肌腱狭窄性腱鞘炎第5章髋及大腿部筋伤第一节股四头肌损伤第二节股内收肌群损伤第三节髋关节一过性滑膜炎第四节弹响髋第五节股骨大转子滑膜囊炎第6章膝关节及小腿部筋伤第一节膝关节胫、腓侧副韧带损伤第二节膝交叉韧带损伤第三节膝关节半月板损伤第四节髌腱断裂第五节膝关节创伤性滑膜炎第六节腓肠肌损伤第七节髌前、髌下滑膜囊炎第八节髌骨软化症第九节髌下脂肪垫肥厚第十节腘窝囊肿第十一节伸膝装置粘连第7章踝及足部筋伤第一节踝关节侧副韧带损伤一、外侧副韧带损伤二、内侧副韧带损伤第二节跗跖关节扭伤第三节跟腱断裂第四节腓骨长、短肌腱滑脱第五节跟腱炎与跟腱滑囊炎第六节踝管综合征第七节跟痛症一、痹证性跟痛症二、足底腱膜炎三、跟骨下脂肪垫炎四、肾虚性跟病症五、跟骨骨刺第八节跖痛症第九节〓外翻与〓囊炎第8章颌颈部筋伤第一节颞下颌关节紊乱症第二节颈部急性扭挫伤第四节落枕第五节颈椎病第六节肌性斜颈第9章胸背部筋伤第一节胸壁扭挫伤第二节胸椎关节突关节错缝第三节项背筋膜炎第四节胸廓出口综合征第10章腰骶部筋伤第一节急性腰扭伤一、急性腰肌筋膜扭挫伤二、急性腰部韧带损伤三、急性腰椎关节突关节扭伤第二节慢性腰肌劳损第三节第3腰椎横突综合征第四节腰椎间盘突出症第五节腰椎椎管狭窄症第六节骶髂关节损伤第七节腰椎退行性滑脱第八节腰臀部筋膜炎第九节臀肌挛缩症第十节梨状肌综合征第十一节坐骨结节滑膜囊炎第十二节骶尾部挫伤一、尾骨挫伤二、尾骨疼痛第11章周围神经损伤第一节周围神经的解剖、生理、病理、损伤原因及分类一、解剖生理二、周围神经损伤的病理过程三、损伤原因及分类第二节周围神经损伤的检查第三节周围神经损伤的治疗第四节上肢神经损伤一、臂丛神经损伤二、桡神经损伤三、正中神经损伤四、尺神经损伤第五节下肢神经损伤一、坐骨神经损伤二、胫神经损伤三、腓总神经损伤第12章四肢血管损伤第一节四肢血管损伤的病理类型第二节四肢血管损伤的诊断第三节四肢血管损伤的处理附方索引第1章总论第一节概述一、筋伤学的概念中医筋伤学是在中医骨伤学的基础上逐步发展而形成的分支学科，为骨伤科的重要组成部分，他以中医理论为指导，综合现代科学和现代医学知识来研究人体筋伤的病因、病机、诊断、辨证、治疗、康复和预防的一门临床学科。
ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０２.０４６临床论著关节镜筋膜深层入路治疗跖筋膜炎郑㊀杰ꎬ赵嘉懿ꎬ蒋伟亚摘要:目的㊀观察关节镜筋膜深层入路治疗跖筋膜炎的临床疗效ꎮ方法㊀对１７例经至少１个月正规非手术治疗效果不理想的单足跖筋膜炎患者在关节镜下筋膜深层入路行清理跟骨骨赘㊁切断跖筋膜内侧１/３~１/２术ꎮ术后１年采用ＡＯＦＡＳ踝－后足评分标准评估足踝功能ꎮ结果㊀１７例患者均获得随访ꎬ时间１２~１９个月ꎮ术后患足完全负重时间７~１４ｄꎮＡＯＦＡＳ踝－后足评分术前５７ ０分ʃ７ ４分ꎬ术后１年９１ ７分ʃ５ ２分ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０ ００１)ꎮ１例术后残留足跟部疼痛ꎬ经非手术治疗疼痛缓解ꎮ结论㊀关节镜筋膜深层入路治疗跖筋膜炎创伤小㊁视野清楚㊁术后恢复快㊁效果确切ꎮ关键词:跖筋膜炎ꎻ跟骨骨赘ꎻ关节镜检查ꎻ筋膜深层入路中图分类号:Ｒ６８６.３ꎻＲ６８７.４㊀文献标识码:Ａ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０２－０２７２－０４Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓｗｉｔｈｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈ㊀ＺＨＥＮＧＪｉｅꎬＺＨＡＯＪｉａ￣ｙｉꎬＪＩＡＮＧＷｅｉ￣ｙａ㊀(ＤｅｐｔｏｆＯｒｔｈｏｐａｅｄｉｃｓꎬＺｈｏｕｓｈａｎＨｏｓｐｉｔａｌꎬＺｈｏｕｓｈａｎꎬＺｈｅｊｉａｎｇ㊀３１６０００ꎬＣｈｉｎａ)Ａｂｓｔｒａｃｔ:Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ㊀Ｔｏｏｂｓｅｒｖｅｔｈｅｃｌｉｎｉｃａｌｒｅｓｕｌｔｓｏｆｐｅｒｆｏｒｍｉｎｇｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗｉｔｈｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ.Ｍｅｔｈｏｄｓ㊀Ｔｈｅ１７ｐａｔｉｅｎｔｓｗｉｔｈｕｎｉｌａｔｅｒａｌｆｅｅｔｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓｗｈｏｗｅｒｅｔｒｅａｔｅｄｃｏｎｓｅｒ￣ｖａｔｉｖｅｌｙｍｏｒｅｔｈａｎ１ｍｏｎｔｈｗｉｔｈｆａｉｌｕｒｅｔｏｒｅｌｉｅｖｅｔｈｅｉｒｓｙｍｐｔｏｍｓꎬｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｗａｓｐｅｒｆｏｒｍｅｄｗｉｔｈｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈ.Ｔｈｅｃａｌｃａｎｅａｌｓｐｕｒｓａｎｄｍｅｄｉａｌ１/３~１/２ｏｆｔｈｅｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉａｗｅｒｅｒｅｓｅｃｔｅｄ.ＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ￣ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅｃｒｉｔｅｒｉｏｎｗａｓｕｓｅｄｔｏｅｖａｌｕａｔｅｔｈｅｅｆｆｅｃｔａｔ１ｙｅａｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎ.Ｒｅｓｕｌｔｓ㊀Ａｌｌ１７ｃａｓｅｓｗｅｒｅｆｏｌｌｏｗｅｄｕｐｆｏｒ１２~１９ｍｏｎｔｈｓ.Ｔｈｅｆｕｌｌｂｅａｒｉｎｇｗｅｉｇｈｔｔｉｍｅｗａｓ７~１４ｄ.ＴｈｅＡＯＦＡＳａｎｋｌｅ￣ｈｉｎｄｆｏｏｔｓｃｏｒｅｓｗｅｒｅ５７ ０ʃ７ ４ｐｏｉｎｔｓｂｅｆｏｒｅｏｐｅｒａｔｉｏｎａｎｄ９１ ７ʃ５ ２ｐｏｉｎｔｓａｔ１ｙｅａｒｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬａｎｄｈａｄｓｔａｔｉｓｔｉｃａｌｌｙｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ(Ｐ<０ ００１).Ｏｎｅｃａｓｅｈａｄｒｅｓｉｄｕａｌｈｅｅｌｐａｉｎａｆｔｅｒｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬｗｈｉｃｈｗａｓｒｅｌｉｅｖｅｄｂｙｎｏｎ￣ｓｕｒｇｉｃａｌｔｒｅａｔｍｅｎｔ.Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎｓ㊀Ｅｎｄｏ￣ｓｃｏｐｉｃｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙｗｉｔｈｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈｉｓａｎｅｆｆｅｃｔｉｖｅｏｐｅｒａｔｉｏｎꎬｗｉｔｈｍｉｎｉｍａｌｉｎｖａｓｉｖｅꎬｗｉｄｅｆｉｅｌｄｏｆｖｉｓｉｏｎꎬａｎｄｑｕｉｃｋｒｅｃｏｖｅｒｙ.Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓꎻｃａｌｃａｎｅａｌｓｐｕｒｓꎻａｒｔｈｒｏｓｃｏｐｙꎻｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈ作者单位:舟山医院骨科ꎬ浙江舟山㊀３１６０００作者简介:郑㊀杰ꎬ男ꎬ硕士ꎬ副主任医师ꎬ主要从事运动医学㊁骨质疏松研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:ｚｈｅｎｇｊｉｅ１６８２０００＠ａｌｉｙｕｎ.ｃｏｍ㊀㊀跖筋膜炎是跟痛症的主要病因ꎮ９０％的患者通过口服非甾体抗炎药㊁封闭治疗㊁物理治疗㊁支具矫形㊁体外冲击波等非手术治疗而治愈[１]ꎮ但是对于非手术治疗无效的患者ꎬ需要手术干预ꎬ目前主要采用关节镜下行跖筋膜部分松解和(或)跟骨骨赘清理ꎬ该术式与开放手术比较有创伤小㊁恢复快㊁并发症少的优点[２－３]ꎮ２０１４年３月~２０１７年１０月ꎬ笔者对１７例非手术治疗无效的顽固性跖筋膜炎患者采用关节镜筋膜深层入路行清理跟骨骨赘㊁切断跖筋膜内侧１/３~１/２手术治疗ꎬ取得较好的效果ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组１７例ꎬ男７例ꎬ女１０例ꎬ年龄５１~６７岁ꎮ右足１１例ꎬ左足６例ꎮ术前跟骨侧位Ｘ线片提示存在跟骨结节骨赘１２例ꎮ所有患者经１~５个月正规非手术治疗(口服非甾体抗炎药㊁封闭治疗㊁物理治疗㊁体外冲击波治疗)但效果不理想ꎮ手术均由同一位主刀医师完成ꎮ１.２㊀手术方法㊀蛛网膜下腔麻醉或静脉麻醉ꎮ患者仰卧位ꎮ垫高患侧臀部和患足并保持患足中立位ꎬ大腿近端上止血带止血ꎮ术野常规碘伏消毒ꎬ静脉留置针从足跟部内侧经皮刺入ꎬＣ臂机透视留置针位置定位关节镜内侧入路ꎮ针头位于内侧跟骨结节与跖骨头之间的连线上方５ｍｍ㊁内侧跟骨结节前方１０ｍｍꎬ此针头刺入处即为关节镜内侧入路(见图１)ꎮ内侧入路定位处取６~８ｍｍ切口ꎬ切开皮肤ꎬ用蚊式钳分离皮下组织ꎮ再用交换棒垂直足底经内侧入路插入ꎬ保持交换棒在跖筋膜深层到达外侧皮下建立外侧入路ꎮ４ｍｍ关节镜(３０ʎ)经外侧入路进入跖筋膜上方ꎬ为保证视野清楚ꎬ刨削器经内侧入路清理通道内部分脂肪组织ꎬ必要时清理跖筋膜内侧小部分趾短屈肌ꎬ完全暴露跖筋膜及跟骨骨赘ꎬ以明确跖筋膜宽度和骨赘范围ꎮ关节镜监视下用磨钻清理跟骨骨赘ꎬ必要时可用Ｃ臂机透视明确是否已清理干净ꎮ在跖筋膜跟骨止点处用离子刀完全切断内侧跖筋膜ꎬ切断范围为跖筋膜宽度的１/３~１/２ꎬ直至露出已切断筋膜下方的脂肪组织ꎬ务必保留跖筋膜外侧束ꎮ１.３㊀术后处理㊀术后第１天开始足踝的主动屈伸锻炼ꎬ术后第３天患足开始部分负重行走ꎬ后根据患者的耐受程度决定完全负重行走时间ꎮ出院后门诊定期随访ꎬ了解疼痛缓解情况及足功能ꎮ术后１年采用ＡＯＦＡＳ踝－后足评分标准评估足踝功能ꎮ１.４㊀统计学处理㊀采用ＳＰＳＳ１１ ０软件进行统计学分析ꎮ计量资料以 ｘʃｓ表示ꎬ组间比较采用配对ｔ检验ꎮ２㊀结果㊀㊀１７例患者均获得随访ꎬ时间１２~１９个月ꎮ术后患足完全负重行走时间７~１４(１０ ９ʃ２ ５)ｄꎮ术后患者返回工作或参加家务活动时间２~５(３ ６ʃ１ １)周ꎮＡＯＦＡＳ踝－后足评分术前３５~６４(５７ ０ʃ７ ４)分ꎬ术后１年８６~９９(９１ ７ʃ５ ２)分ꎬ差异有统计学意义(Ｐ<０ ００１)ꎮ１例术后残留足跟部疼痛ꎬ但是疼痛程度较术前明显好转ꎬ予鞋内垫足跟垫和口服非甾体抗炎药治疗ꎬ术后８周门诊复查时疼痛已缓解ꎮ所有患者术后未出现切口感染㊁神经损伤症状㊁下肢深静脉血栓ꎮ术后１年无足外侧疼痛㊁足弓塌陷等并发症发生ꎮ㊀㊀典型病例见图２ꎮ３㊀讨论３.１㊀手术方式的选择㊀目前跖筋膜炎的手术治疗方式主要有３种:经皮跖筋膜松解㊁开放手术跖筋膜松解㊁关节镜下跖筋膜松解ꎮ经皮跖筋膜松解术创伤小ꎬ但是松解不可靠ꎬ松解范围无法准确掌握[４]ꎬ疗效不确定ꎮ开放手术跖筋膜松解应用较广ꎬ虽然术后３个月内疗效不如关节镜手术ꎬ但术后１年疗效相当[２－３]ꎮ然而ꎬ开放手术的并发症高于关节镜手术ꎬ术后康复和恢复工作的时间也比关节镜手术长[５]ꎮＫｉｎｌｅｙｅｔａｌ(１９９３年)一项前瞻性研究中ꎬ开放手术患者术后１０ ３周可因疼痛缓解恢复正常活动ꎬ而关节镜手术患者术后仅６ ３周就开始恢复正常活动ꎮ本研究中ꎬ患者术后返回工作或参加家务活动的平均时间为３ ６周ꎮ说明开放手术创伤大㊁术后恢复慢ꎬ因此逐步被关节镜手术代替ꎮ㊀㊀关节镜下跖筋膜松解术主要分为筋膜浅层入路和深层入路ꎮ浅层入路的工作通道位于跖筋膜浅层ꎬ通过开槽的金属套管作为工作通道ꎮ此术式相对深层入路ꎬ手术时间短㊁术后恢复快㊁神经损伤概率低[６]ꎮ但是ꎬ浅层入路需要准备特殊开槽金属套管ꎬ对手术设备要求高ꎻ金属套管位于跖筋膜和脂肪层之间ꎬ脂肪组织容易填塞套管上的沟槽ꎬ导致视野和工作空间有限ꎬ跖筋膜不能充分松解ꎬ术后残留疼图１㊀关节镜内侧入路透视定位㊀㊀图２㊀患者ꎬ男ꎬ６７岁ꎬ右足跖筋膜炎ꎬ关节镜筋膜深层入路行跖筋膜内侧部分松解和跟骨骨赘清理术㊀Ａ.术前跟骨侧位Ｘ线片ꎬ显示跟骨骨赘ꎻＢ.术中内㊁外侧入路建立ꎻＣ.术中清理部分阻挡视野的组织后可见趾短屈肌(ＦＤＢ)㊁跖筋膜(ＰＦ)㊁跟骨骨赘(Ｓｐｕｒ)ꎻＤ.术中骨赘清理后视野ꎻＥ.术中内侧跖筋膜切断后露出筋膜下方的脂肪组织ꎻＦ.术后切口大小及位置(箭头所示)ꎻＧ.术后透视见跟骨骨赘已清除痛[４]ꎻ此入路不能暴露跟骨结节骨赘ꎬ因而不能切除骨赘ꎬ影响患者的依从性ꎮ笔者采用深层入路ꎬ有以下优点:①使用常规关节镜器械ꎬ镜下能够充分暴露跖筋膜止点和跟骨结节骨赘ꎬ保证跖筋膜松解范围准确ꎻ②术中尽量贴着跖筋膜清理ꎬ这样能够保护足底外侧神经第一分支免受医源性损伤ꎬ减少术后感觉异常ꎻ③术中内侧入路主要通过透视定位ꎬ但是基本位于内踝后缘与足底垂直线和跖筋膜交点这个范围ꎬ此范围与邻近神经的距离超过１ｃｍ[７]ꎻ④尖刀仅切开皮肤ꎬ皮下组织用蚊式钳分离ꎬ进一步降低神经损伤概率ꎮ本研究１７例患者术后均未出现神经损伤症状ꎬ说明深层入路在操作恰当的情况下能够降低医源性神经损伤的概率ꎮ本组ＡＯＦＡＳ踝－后足评分从术前的(５７ ０ʃ７ ４)分提高到术后１年的(９１ ７ʃ５ ２)分ꎬ与一些研究结果[４ꎬ７]相似ꎬ甚至高于一些文献[１ꎬ６ꎬ８]结果ꎮ３.２㊀跖筋膜松解范围㊀跖筋膜有维持足弓稳定性的作用ꎬ若完全松解会导致足的内外侧柱塌陷和足底跟骰关节囊及韧带的紧张ꎬ从而导致中足外侧疼痛ꎮ跖筋膜松解术虽然能够缓解顽固性足跟痛症ꎬ但是会降低足的稳定性ꎬ形成稳定性不佳且变形的足弓ꎬ同时有高达１０％因外侧柱过度负重导致的跟骰关节和跗骨中间关节疼痛的并发症ꎮ但是ꎬ一项长期回顾性研究认为关节镜下跖筋膜部分松解是安全有效的[１]ꎮ与完全松解相比较ꎬ松解内侧２/３跖筋膜能够降低外侧柱的过载ꎬ降低足外侧疼痛发生率[９]ꎮ跖筋膜松解超过５０％ꎬ尽管术后足跟痛症状显著好转ꎬ但是足外侧疼痛发生率却明显升高ꎮ部分文献[２－３ꎬ７]报道ꎬ松解内侧１/３跖筋膜也能达到满意疗效ꎬ而且进一步降低了足外侧疼痛的发生率ꎮ笔者参考上述文献ꎬ选择松解跖筋膜的范围为内侧１/３~１/２ꎬ这样既能松解充分又能减少足外侧疼痛的发生ꎮ术中是否完全松解跖筋膜的内侧缘很关键ꎬ因为内侧缘被部分趾短屈肌覆盖ꎬ容易造成内侧缘松解不彻底ꎬ若内侧缘完全松解ꎬ能够减少术后残留足跟痛的发生ꎮ本组术后未出现足外侧疼痛和足弓塌陷ꎬ仅有１例由于术前存在足跟脂肪垫萎缩导致术后残留部分足跟痛ꎬ予鞋内垫足跟垫和口服非甾体抗炎药治疗后好转ꎮ３.３㊀跟骨骨赘的清理㊀跟骨骨赘可以伴随跖筋膜炎出现ꎬ但是不会造成足跟痛[６]ꎬ这一观点被大部分学者所接受ꎮＮｅｒｙｅｔａｌ[１]和Çａｔａｌｅｔａｌ[６]研究发现ꎬ术中跟骨骨赘清理与否不影响术后疗效ꎮ但是ꎬＺｈｏｕｅｔａｌ[１０]认为骨赘的类型与跖筋膜炎的严重度呈正相关性ꎬ水平型和钩型骨赘切除后能够显著提高ＡＯＦＡＳ评分ꎮ研究发现跟骨骨赘与跖筋膜交界处富含神经和血管[１１]ꎻ跟骨内压力和血管充血增加是跖筋膜炎和跟痛症的发病机制之一ꎬ镜下跖筋膜松解和骨赘切除能够在一定程度上降低跟骨内压力和血管充血程度[１０]ꎬ从而改善术后症状ꎮ因而ꎬ笔者选择在镜下松解跖筋膜的同时切除骨赘ꎬ这样能够在切除骨赘的同时也清理了周围的血管神经ꎬ消除了部分跟痛症的病理因素ꎮ３.４㊀手术时机的选择㊀目前国外文献基本都是非手术治疗至少６个月无效后再行关节镜手术ꎬ但是Ｚｈｏｕｅｔａｌ[１０]认为存在水平型跟骨骨赘的跖筋膜炎患者非手术治疗可以缩短为２~３个月ꎬ因为此类患者非手术治疗效果相对较差ꎮ笔者在日常工作中发现ꎬ患者连续非手术治疗超过１个月ꎬ若症状改善不多ꎬ患者的依从性明显下降ꎻ而且本组部分患者辗转多家医院就诊ꎬ每家医院就诊时间均未超过１个月ꎬ依从性相对更差ꎮ所以笔者选择正规非手术治疗至少１个月无效的患者给予关节镜手术治疗ꎮ㊀㊀综上所述ꎬ关节镜筋膜深层入路治疗跖筋膜炎创伤小㊁视野清楚㊁术后恢复快㊁效果确切ꎬ且能同时切除跟骨骨赘保证手术效果ꎮ但本组病例数少ꎬ随访时间不长ꎬ以后将进一步收集病例进行深入研究ꎮ参考文献:[１]㊀ＮＥＲＹＣꎬＲＡＤＵＡＮＦꎬＭＡＮＳＵＲＮꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃａｐｐｒｏａｃｈｆｏｒｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｐａｔｈｙ:ａｌｏｎｇ￣ｔｅｒｍｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＩｎｔＯｒｔｈｏｐꎬ２０１３ꎬ３７(６):１１５１－１１５６.[２]㊀ＣＨＯＵＡＣꎬＮＧＳＹꎬＫＯＯＫＯ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙｉｍｐｒｏｖｅｓｅａｒｌｙｐｏｓｔｏｐｅｒａｔｉｖｅｒｅｓｕｌｔｓ:ａｒｅｔｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｃｏｍｐａｒｉｓｏｎｏｆｏｕｔｃｏｍｅｓａｆｔｅｒｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｖｅｒｓｕｓｏｐｅｎｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙ[Ｊ].ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ５５(１):９－１５.[３]㊀ＷＡＮＧＷꎬＲＩＫＨＲＡＪＩＳꎬＣＨＯＵＡＣＣꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙｖｓｏｐｅｎｒａｄｉｏｆｒｅｑｕｅｎｃｙｍｉｃｒｏｔｅｎｏｔｏｍｙｆｏｒｒｅｃａｌｃｉｔｒａｎｔｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ[Ｊ].ＦｏｏｔＡｎｋｌｅＩｎｔꎬ２０１８ꎬ３９(１):１１－１７. [４]㊀ＫＯＭＡＴＳＵＦꎬＴＡＫＡＯＭꎬＩＮＮＡＭＩＫꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｓｕｒｇｅｒｙｆｏｒｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ:ａｐｐｌｉｃａｔｉｏｎｏｆａｄｅｅｐ￣ｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈ[Ｊ].Ａｒ￣ｔｈｒｏｓｃｏｐｙꎬ２０１１ꎬ２７(８):１１０５－１１０９.[５]㊀ＲＡＤＷＡＮＹＡꎬＭＡＮＳＯＵＲＡＭꎬＢＡＤＡＷＹＷＳ.Ｒｅｓｉｓｔａｎｔｐｌａｎ￣ｔａｒｆａｓｃｉｏｐａｔｈｙ:ｓｈｏｃｋｗａｖｅｖｅｒｓｕｓｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉａｌｒｅ￣ｌｅａｓｅ[Ｊ].ＩｎｔＯｒｔｈｏｐꎬ２０１２ꎬ３６(１０):２１４７－２１５６. [６]㊀ÇＡＴＡＬＢꎬＫＥＳＫＩＮＢＯＲＡＭꎬＵＹＳＡＬＭＡꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙꎻｄｅｅｐｆａｓｃｉａｌｖｅｒｓｕｓｓｕｐｅｒｆｉｃｉａｌｆａｓｃｉａｌａｐ￣ｐｒｏａｃｈ:ａｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｒａｎｄｏｍｉｚｅｄｓｔｕｄｙ[Ｊ].ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇꎬ２０１７ꎬ５６(５):１００１－１００８.[７]㊀ＢＡＤＥＲＬꎬＰＡＲＫＫꎬＧＵＹꎬｅｔａｌ.Ｆｕｎｃｔｉｏｎａｌｏｕｔｃｏｍｅｏｆｅｎｄｏｓｃｏｐ￣ｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｏｔｏｍｙ[Ｊ].ＦｏｏｔＡｎｋｌｅＩｎｔꎬ２０１２ꎬ３３(１):３７－４３.[８]㊀ＣＯＴＴＯＭＪＭꎬＭＡＫＥＲＪＭꎬＲＩＣＨＡＲＤＳＯＮＰꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆｃｈｒｏｎｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ:ａｎｉｎｎｏｖａｔｉｖｅｔｅｃｈｎｉｑｕｅａｎｄｐｒｏｓｐｅｃｔｉｖｅｓｔｕｄｙｏｆ４６ｃｏｎｓｅｃｕｔｉｖｅｐａｔｉｅｎｔｓ[Ｊ].ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ５５(４):７４８－７５２.[９]㊀ＣＯＴＴＯＭＪＭꎬＢＡＫＥＲＪＳ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉａｄｅｂｒｉｄｅｍｅｎｔｆｏｒｃｈｒｏｎｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ[Ｊ].ＣｌｉｎＰｏｄｉａｔｒＭｅｄＳｕｒｇꎬ２０１６ꎬ３３(４):５４５－５５１.[１０]ＺＨＯＵＢꎬＺＨＯＵＹꎬＴＡＯＸꎬｅｔａｌ.Ｃｌａｓｓｉｆｉｃａｔｉｏｎｏｆｃａｌｃａｎｅａｌｓｐｕｒｓａｎｄｔｈｅｉｒｒｅｌａｔｉｏｎｓｈｉｐｗｉｔｈｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ[Ｊ].ＪＦｏｏｔＡｎｋｌｅＳｕｒｇꎬ２０１５ꎬ５４(４):５９４－６００.[１１]ＭＩＹＡＭＯＴＯＷꎬＹＡＳＵＩＹꎬＭＩＫＩＳꎬｅｔａｌ.Ｅｎｄｏｓｃｏｐｉｃｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉａｒｅｌｅａｓｅｖｉａａｓｕｐｒａｆａｓｃｉａｌａｐｐｒｏａｃｈｉｓｅｆｆｅｃｔｉｖｅｆｏｒｉｎｔｒａｃｔａｂｌｅｐｌａｎｔａｒｆａｓｃｉｉｔｉｓ[Ｊ].ＫｎｅｅＳｕｒｇＳｐｏｒｔｓＴｒａｕｍａｔｏｌＡｒｔｈｒｏｓｃꎬ２０１８ꎬ２６(１０):３１２４－３１２８.(接收日期:２０１９－０９－２６)ｄｏｉ:１０.３９６９/ｊ.ｉｓｓｎ.１００８￣０２８７.２０２０.０２.０４７ 方法与应用 双克氏针成形固定手指末节撕脱骨折ＤｏｕｂｌｅＫｉｒｓｃｈｎｅｒｗｉｒｅｓｆｏｒｍｉｎｇｆｉｘａｔｉｏｎｆｏｒｔｒｅａｔｍｅｎｔｏｆａｖｕｌｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｉｎｔｈｅｄｉｓｔａｌｆｉｎｇｅｒ卢道云１ꎬ２ꎬ徐林玉３ꎬ王㊀悦１ꎬ邹守平２ꎬ陆海波１ꎬ４ꎬ黄㊀强２ＬＵＤａｏ￣ｙｕｎꎬＸＵＬｉｎ￣ｙｕꎬＷＡＮＧＹｕｅꎬＺＯＵＳｈｏｕ￣ｐｉｎｇꎬＬＵＨａｉ￣ｂｏꎬＨＵＡＮＧＱｉａｎｇ关键词:手指撕脱骨折ꎻ骨折固定术ꎻ远侧指间关节过伸位固定Ｋｅｙｗｏｒｄｓ:ｆｉｎｇｅｒａｖｕｌｓｉｏｎｆｒａｃｔｕｒｅｓꎻｆｒａｃｔｕｒｅｆｉｘａｔｉｏｎꎻＤＩＰｊｏｉｎｔｏｖｅｒ￣ｅｘｔｅｎｓｉｏｎｆｉｘａｔｉｏｎ中图分类号:Ｒ６８３.４１ꎻＲ６８７.３㊀文献标识码:Ｂ㊀文章编号:１００８－０２８７(２０２０)０２－０２７５－０１㊀㊀２０１５年３月~２０１９年３月ꎬ中国人民解放军７５６００部队医院综合临床科采用双克氏针成形固定治疗４２例手指末节撕脱骨折患者ꎬ疗效满意ꎬ报道如下ꎮ１㊀材料与方法１.１㊀病例资料㊀本组４２例ꎬ均为驻港官兵ꎬ男３６例ꎬ女６例ꎬ年龄１８~３６岁ꎮ左手１０例ꎬ右手３２例ꎮ示指８例ꎬ中指２２例ꎬ环指５例ꎬ小指７例ꎮ受伤至手术时间２ｈ~１０ｄꎮ１.２㊀治疗方法㊀指根部神经阻滞麻醉ꎮ基金项目:全军医学科技青年培育项目(编号:１６ＱＮＰ１４３)ꎻ解放军总医院临床科研扶持基金项目(编号:２０１６ＦＣ￣３０４Ｚ￣ＣＸＹＹ￣０１)作者单位:１中国人民解放军７５６００部队医院综合临床科ꎬ香港㊀５１８０４８２中国人民解放军东部战区海军医院骨一科ꎬ浙江舟山㊀３１６０００３舟山市定海区康复中心医院外科ꎬ浙江舟山㊀３１６０００４中国人民解放军总医院第四医学中心骨科ꎬ北京㊀１０００４８作者简介:卢道云ꎬ男ꎬ副主任医师ꎬ主要从事创伤骨科及关节外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:１５３２３９２２８＠ｑｑ.ｃｏｍꎻ黄㊀强ꎬ男ꎬ主任医师ꎬ通讯作者ꎬ主要从事骨关节外科研究ꎬＥ￣ｍａｉｌ:Ｈｕａｎｇｑｉａｎｇ＿４１３＠１２６.ｃｏｍ先将远侧指间关节极度屈曲ꎬＣ臂机透视下用１枚ø１ ０ｍｍ克氏针经伸肌腱中央束紧贴小骨块背侧缘ꎬ与纵向呈斜３５ʎ~４５ʎ由远向近钻入中节指骨头并穿出对侧皮质ꎬ阻滞该骨块返回背侧的伸直位ꎮ然后保持远侧指间关节于背伸５ʎ~１０ʎ位ꎬ自指端纵向钻入第２枚ø１ ０ｍｍ克氏针至中节指骨基底部ꎬ固定远侧指间关节于轻度过伸位ꎮ用持针器将第１枚克氏针靠近皮肤部分局部塑成向背侧远离弧形ꎬ针尾端制成钩状ꎬ与第２枚纵向穿入的克氏针挂钩锁牢固ꎬ使其能够在适当的压力下维系骨折块的复位ꎮ摄手指正㊁侧位Ｘ线片ꎬ观察骨折复位情况满意ꎮ术后１周患指掌指关节开始主动屈伸功能锻炼ꎮ克氏针固定６~７周ꎬ期间摄Ｘ线片复查ꎬ视骨折愈合情况(如骨折线模糊ꎬ骨痂形成)可拔除克氏针ꎬ并逐步加强远节指间关节主动屈伸功能锻炼ꎮ２㊀结果㊀㊀４２例均获得随访ꎬ时间３~３０个月ꎮ术后骨折端㊁伤口愈合良好ꎬ克氏针固定良好ꎬ无针道感染㊁甲板畸形㊁皮缘及甲床压迫坏死等并发症发生ꎮ术后３个月采用Ｐａｔｅｌｅｔａｌ(１９８６年)制定的撕脱骨折疗效评价体系评定疗效:优３２例ꎬ良５例ꎬ中３例ꎬ差２例ꎮ㊀㊀典型病例见图１ꎮ图１㊀患者ꎬ男ꎬ２２岁ꎬ左小指末节撕脱骨折ꎬ双克氏针成形固定术后３ｄＸ线片ꎬ显示骨折端解剖复位ꎬ克氏针矢状位骨折块加压固定３㊀体会㊀㊀此术式优点:①手术操作简便㊁创伤小㊁对骨折局部血供影响小ꎮ②术中借助于中节指骨头关节面及骨膜的连续性复位骨折端ꎬ可达到解剖复位ꎬ克氏针矢状位交叉固定ꎬ骨折块不易移位ꎮ③末节指间关节于背伸５ʎ~１０ʎ位固定ꎬ缓解了伸肌腱的张力ꎬ利于骨折愈合ꎬ解除固定后由于远节指间关节的屈曲趋势ꎬ抵消了过伸因素使远节指间关节逐渐回到０ʎ位ꎬ有利于后期功能锻炼ꎮ④背侧克氏针压迫点处用持针器将克氏针局部塑成向背侧远离弧形ꎬ使其加压部位主要位于骨折断端ꎬ减少了对皮肤及其附属物的过度压迫ꎮ(接收日期:２０１９－１１－０９)。
2020年第41卷第1期云南中医中药杂志61体外冲击波配合循经取穴治疗足底筋膜炎的临床观察陈果，杨柳蜻(昭通市中医医院，云南昭通657000)摘要：目的观察体外冲去波配合辨证取穴治疗足底筋膜炎的疗效。
方法选取足底筋膜炎患者42例，按照随机数字表法分为对照组(27例)和治疗组(25例)。
对照组选用盐酸利多卡因和曲安奈德混合注射液对阿是穴(足底痛点)进行局部注射治疗。
治疗组选用体外冲击波循经取穴对阿是穴(足底痛点)及循经穴位进行冲击治疗。
2组治疗前后均采用视觉模拟评分法(VAS)记录治疗前后的VAS评分进行评定。
结果治疗后2组VAS评分较治疗前显著下降(P<0.05),且治疗组的下降幅度显著优于对照组(P<0.05)；治疗组总有效率96%,显著优于对照组的81.5%(P<0.05)。
结论体外冲击波循经取穴治疗足底筋膜炎临床疗效显著，值得在临床上大力推广。
关键词：足底筋膜炎;体外冲击波;循经取穴中图分类号:R686.3文献标志码:B文章编号：1007-2349(2020)01-0061-03足底筋膜炎是造成足跟痛的最常见原因之一。
足底筋膜炎是由于足底的深层筋膜退行性改变或长期运动劳损后造成筋膜的微撕裂而形成的无菌性炎症。
足底筋膜炎多发生在年龄40-60岁的人群中，其主要表现为负重时足跟部疼痛，通常晨起下床触地或长时间静止不动后站立时感足跟疼痛，稍行走后缓解,长时间行走及站立后加重。
足底筋膜炎为传统中医足跟痛的一型，归属于中医的“痹证、筋伤”等范畴,近代中医家多从肝肾、风寒湿邪、瘀血来治疗足跟痛⑷，与足太阳、足少阴、足太阴等经脉关系密切。
足底筋膜炎是一种自限性疾病,不管是否治疗,一般症状都会在12个月内消失⑵。
但是有10%-20%的患者最终发展为慢性疼痛,大多数患者可通过物理治疗、局部皮质类固醇注射、穿矫形鞋、足部牵拉训练等非手术治疗此病,但局部远期治疗欠佳，容易复发。
而体外冲击波具有疗效显著、安全、无创等优势，且已被证实是治疗足底筋膜炎一种有效的治疗方法⑶，研究表明冲击波有很好的镇痛效应，能改善局部微循环,松解局部组织的炎性粘连。
目录第1章总论第一节概述一、筋伤学的概念二、筋的概念三、筋伤的概念四、筋伤学发展简第二节筋伤的病因病机一、筋伤的病因二、筋伤的病机第三节筋伤的分类一、古代分类方法二、现代分类方法第四节筋伤的辨证诊断一、临床表现二、辨证诊断三、筋伤的并发症第五节筋伤的治法一、筋伤的治疗原则二、筋伤的手法治疗三、固定疗法四、药物治疗五、练功疗法六、其他疗法第2章肩部筋伤第一节肩部扭挫伤第二节肩袖损伤第三节牵拉肩第四节肱二头肌腱断裂第五节冈上肌腱炎第六节肱二头肌长头肌腱炎第七节肩关节周围炎第八节肩峰下囊炎第3章肘部筋伤第一节肘关节扭挫伤第二节小儿桡骨头错缝第三节肱骨外上髁炎第四节肱骨内上髁炎第五节旋前圆肌综合征第六节旋后肌综合征第七节肘关节骨化性肌炎第八节尺骨鹰嘴滑膜囊炎第4章腕及手部筋伤第一节腕关节扭挫伤第二节腕三角纤维软骨损伤第三节桡侧腕伸肌腱周围炎第四节腕管综合征第五节指伸、指屈肌腱断裂第六节腱鞘囊肿第七节桡骨茎突狭窄性腱鞘炎第八节屈指肌腱狭窄性腱鞘炎第5章髋及大腿部筋伤第一节股四头肌损伤第二节股内收肌群损伤第三节髋关节一过性滑膜炎第四节弹响髋第五节股骨大转子滑膜囊炎第6章膝关节及小腿部筋伤第一节膝关节胫、腓侧副韧带损伤第二节膝交叉韧带损伤第三节膝关节半月板损伤第四节髌腱断裂第五节膝关节创伤性滑膜炎第六节腓肠肌损伤第七节髌前、髌下滑膜囊炎第八节髌骨软化症第九节髌下脂肪垫肥厚第十节腘窝囊肿第十一节伸膝装置粘连第7章踝及足部筋伤第一节踝关节侧副韧带损伤一、外侧副韧带损伤二、内侧副韧带损伤第二节跗跖关节扭伤第三节跟腱断裂第四节腓骨长、短肌腱滑脱第五节跟腱炎与跟腱滑囊炎第六节踝管综合征第七节跟痛症一、痹证性跟痛症二、足底腱膜炎三、跟骨下脂肪垫炎四、肾虚性跟病症五、跟骨骨刺第八节跖痛症第九节〓外翻与〓囊炎第8章颌颈部筋伤第一节颞下颌关节紊乱症第二节颈部急性扭挫伤第四节落枕第五节颈椎病第六节肌性斜颈第9章胸背部筋伤第一节胸壁扭挫伤第二节胸椎关节突关节错缝第三节项背筋膜炎第四节胸廓出口综合征第10章腰骶部筋伤第一节急性腰扭伤一、急性腰肌筋膜扭挫伤二、急性腰部韧带损伤三、急性腰椎关节突关节扭伤第二节慢性腰肌劳损第三节第3腰椎横突综合征第四节腰椎间盘突出症第五节腰椎椎管狭窄症第六节骶髂关节损伤第七节腰椎退行性滑脱第八节腰臀部筋膜炎第九节臀肌挛缩症第十节梨状肌综合征第十一节坐骨结节滑膜囊炎第十二节骶尾部挫伤一、尾骨挫伤二、尾骨疼痛第11章周围神经损伤第一节周围神经的解剖、生理、病理、损伤原因及分类一、解剖生理二、周围神经损伤的病理过程三、损伤原因及分类第二节周围神经损伤的检查第三节周围神经损伤的治疗第四节上肢神经损伤一、臂丛神经损伤二、桡神经损伤三、正中神经损伤四、尺神经损伤第五节下肢神经损伤一、坐骨神经损伤二、胫神经损伤三、腓总神经损伤第12章四肢血管损伤第一节四肢血管损伤的病理类型第二节四肢血管损伤的诊断第三节四肢血管损伤的处理附方索引第1章总论第一节概述一、筋伤学的概念中医筋伤学是在中医骨伤学的基础上逐步发展而形成的分支学科，为骨伤科的重要组成部分，他以中医理论为指导，综合现代科学和现代医学知识来研究人体筋伤的病因、病机、诊断、辨证、治疗、康复和预防的一门临床学科。
《按摩与康复医学》2016年第7卷第13期Chinese Manipulation&Rehabilitation Medicine,2016,V ol.7No.13黄氏筋伤针法治疗筋伤病的经验冯希，黄崇侠，胡凤军（广州市正骨医院，广东广州510045）[摘要]黄氏筋伤针法主要采用芒针、火针及三棱针针法，根据病情灵活治疗筋伤病，特点是“中西结合，西为中用”，即中医辨证思维结合西医解剖特点指导临床诊疗，运用中医针灸方法治疗筋伤病有良好疗效。
本文介绍黄氏筋伤针法的治疗特点及操作方法。
[关键词关键词]]黄氏筋伤针法；筋伤病；针灸疗法；经验[中图分类号中图分类号]R]R246246[文献标识码文献标识码][]B[文章编号文章编号]]10081008--18791879((20162016))1313--00730073--02广东省名老中医、原广州市正骨医院黄敏院长提出黄氏筋伤针法，其后人、广州市正骨医院康复科黄崇侠主任传承并总结其三十余年治疗筋伤疾病的临床经验，结合人体解剖特点创立。
筋伤病为骨伤科常见疾病，因各种急性外伤或慢性劳损及风寒湿邪侵袭等致“筋”损伤，统称“筋伤”，现代医学称为软组织损伤[1]。
“筋”的概念较广泛，人体四肢、躯干除骨骼以外的软组织皆可称为“筋”，即包括现代医学解剖的皮肤、皮下浅筋膜、深筋膜、肌肉、肌腱、腱鞘、韧带、关节囊、滑膜囊、椎间盘、周围神经及血管等软组织。
筋伤常表现为局部疼痛、肿胀及相关肢体、关节活动功能障碍。
黄氏筋伤针法主要针对筋伤病的临床特点，运用芒针、火针、三棱针等针法对病变部位重点治疗，有消肿止痛、改善关节运动功能的效果，起效较快、作用持久。
1治疗特点黄氏筋伤针法是一种“西为中用”的针法，治疗不强调取穴的准确性，而是讲究针灸“到位”，即针灸治疗须直接刺激病灶便可产生治疗效果；同时通过较强的运针手法刺激，可有效治疗筋伤病的深邪远痹，迅速产生持久疗效。
此外，黄氏筋伤针法强调医者自身功法锻炼，通过锻炼了解气机流动，治疗时才能明白针下感觉、气机升降浮沉，有效治疗疾病。
局部封闭配合中药熏洗治疗跖筋膜炎 19 例报告摘要：目的：观察局部封闭配合中药熏洗治疗跖筋膜炎的临床疗效方法：对19例跖筋膜炎患者采用局部封闭，手法按摩，和中药熏洗方法治疗结果：本组患者共19例，临床痊愈15例，显效3例，无效1例，总有效率94% 结论：采用局部封闭配合中药熏洗治疗跖筋膜炎疗效确定，有较好的临床推广价值。
关键词：跖筋膜炎；局部封闭；中药熏洗；手法按摩跖筋膜炎[1] 是指被覆在跖部肌腹和肌腱表面的支持足纵弓跖纤维组织的筋膜，因过度活动、牵拉、挤压而引起筋膜缺血,纤维变性,粘连等炎性反应，以足跟下方疼痛为主要特征。
跖筋膜呈弓弦状，起于跟骨内侧结节，止于跖骨头，延伸至远节趾骨。
跖筋膜炎是成年人群中发病率较高的疾病，典型症状是在晨起或长时间休息后开始行走时，逐渐出现跟底及足心甚至波及到整个足底的疼痛，体检可有整个跖筋膜的肿胀、压痛，尤以跟骨结节内侧处明显，足趾、踝关节在被动背伸时疼痛和压痛更为明显。
非手术治疗是本病常用的治疗方法。
在中医医疗系“师带徒”活动中，笔者跟随我院骨伤科专家张华主任医师，在临床上采用局部封闭配合中药熏洗治疗跖筋膜炎取得较好疗效，现报道如下：1临床资料1.1一般资料本组患者共19例，其中男9例，女10例，平均年龄41岁，最大年龄58岁，最小年龄26，其中平足症3例，有外伤史2例。
1.2诊断依据根据《实用骨科学》[2] 诊断标准，急性损伤者多有外伤史，如行走时足部突然踩着坚硬物或下楼时不小心足跟着地过猛，慢性损伤者多见于40岁以上的中老年人，女性较男性多发，起病缓慢，可有数日甚至数年病史，临床表现为足底疼痛，不敢行走，检查时可见足底中部压痛明显，拒按，跛行。
2治疗方法2.1局部封闭醋酸曲安奈德注射液1ml加1%盐酸利多卡因2ml，作痛点封闭，每周1-2次，2周为一疗程。
2.2中药熏洗海桐皮汤组成川椒30g、归尾15g、透骨草12g、红花12g、威灵仙30g、海桐皮12g、防风9g、白芷6g、乳香、没药各9g、甘草6g。
２０１５年５月第２２卷第５期 中国中医药信息杂志 ・１ １ ３・
杨金斗“点叩柔筋法’’治疗跖筋膜劳损经验浅析
肖竣元，指导：杨金斗
北京按摩医院，北京１０００３５
关键词：名医经验：杨金斗：跖筋膜劳损；推拿：点叩柔筋法
Ｄ０Ｉ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—５３０４．２０１５．０５．０３３
中图分类号：Ｒ２７２．９６８．６ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５—５３０４（２０１５）０５一Ｏ１ ｌ３一Ｏ２
杨金斗主任是北京按摩医院主任医师，从医５０余
年，潜心致力于按摩事业，有着丰富的临床经验。笔者
近年来跟随杨金斗主任学习按摩技能，有幸见识杨师
以“点叩柔筋法”治疗跖筋膜劳损。现将杨师相关经
验介绍如下，以供参考和借鉴。
１ 病因病机
跖筋膜为足底腱膜的一部分，系足底深筋膜中央 腱性增厚部分，起于跟骨结节内侧突，具有维持足弓 和保护足底肌肉、肌腱的重要作用。跖筋膜可因久立、 久行等活动而导致过度牵拉、挤压，从而引起毛细血 管及微循环不畅或卡压跟内神经等慢性机械性损伤 而出现劳损。杨师认为，肝肾不足是跖筋膜劳损的内 因，寒湿侵袭、外伤、劳损为其外因，痰湿、瘀血既是 内外因产生的病理性产物，也是其致病因素之一。本 病症状主要表现为足跟下或足心部疼痛，足底紧张 感，不能久行久立，每遇劳累、寒湿痛剧，休息或得热 后则舒适。检查时可在跟骨结节内侧或前方触及压 痛、筋膜钝厚、条索，牵拉患足跖筋膜时可使疼痛加 重；Ｘ线检查可显示跟骨骨刺。 ２治疗方法 “点叩柔筋法”是以点法、叩法为主，配以推、 拿等手法联合运用的总称，其具体操作：①患者俯卧 位，踝前部垫一枕，医者站其患侧，用掌从足掌部向小 腿推３～５遍，再多指拿揉小腿后侧肌群３～５遍，力度 以患者有酸胀为宜；②医者用拇指点揉足跟部疼痛敏 感点，左右分拨条索状物，点揉及分拨法反复交替操 作２４３遍，力度由轻到重，以患者耐受为宜；③双拇 指点按照海、申脉、昆仑、太溪、承山，每穴约１ ｍｉｎ， 点按穴位以患者有酸胀感为度；④接上式，令患肢膝 关节屈曲９Ｏ。，医者一手握患足掌部使踝关节背伸， 另一手握空拳，用大鱼际叩击足跟部３４５次，力度不 宜过重；⑤患者站立位，医者点拨膈俞内下一寸的酸 痛点，嘱患者足跟着地，做脚尖抬起动作３～５遍，可使 症状减轻或消失。 ３典型病例 患者，男，６０岁，２０１３年４月１５曰初诊。患者１ 年前长时间行走后，自感右足跟疼痛，行走时疼痛明 显，１１个月前劳作后，自感症状加重。曾自行外敷膏药， 但症状改善不明显。刻诊：患者右跟骨结节内侧处明 显压痛，可扪及小条索状结节，足跖筋膜牵拉（＋）。右 足ｘ线示：跟骨骨刺形成。诊断：跖筋膜劳损。杨师
运用“点叩柔筋法”对其进行治疗。第１次治疗后，
患者足跟痛明显减轻，牵拉忠足跖筋膜时疼痛不加
重，足跟可着地行走，嘱患者减少负重。再经１Ｏ次治
疗后，足跟疼痛完全消失，足跟着地行走恢复正常。５
个月后随访，足跟疼痛未复发。
４讨论
４．１ “点叩柔筋法”特点
“点叩柔筋法”以“柔筋”为目的，运用局部点、
拨、叩、推、揉等手法的联合施术。其推、揉法可以
疏通下肢经络：其点、拔法作用在疼痛区域的敏感点，
一
般在２ ｍｉｎ左右，以皮下筋结散开或透热为度，可以
温通气血、松解粘连、微调病变部位软组织的位置；
其叩击法是背伸踝关节姿势下在疼痛敏感点周围进
行，力度不宜过重，以患者自觉有温热感为宜，可以缓
解筋膜紧张、松解筋膜附着点处的粘连，还可激发机
体阳气，加速气血运行，促使经气通畅。此法可达到
“筋柔则通、通则不痛”的效果，正如《医宗金鉴》
所云：“按其经络，以通郁闭之气，摩其壅聚，以散瘀结
之肿，其患可愈。”
４．２ 治疗原则
在本病治疗中，杨师运用了“远近搭配”的选穴
原则，在患处选取昆仑、太溪等，在远端选取膈俞内下
一
寸的酸痛点，此点是经过杨老多年临床验证所得，
对治疗足跟痛有奇效。膈俞属手阳明、足太阳、阳维
脉与阳跷脉的交会穴，刺激该穴可激发此４条阳经的
经气以调节经络功能。《难经・二十八难》云：“阳跷
脉者，起于跟中，循外踝上行，入风池。”《医宗金鉴・正
・
１１４・ Ｃｈｉ ｎｅｓｅ ＪｏｕｒｎａＩ ｏｆ Ｉ ｎｆｏｒｍａｔｉｏｎ ｏｎ ＴＣＭ Ｂａｙ ２０１５ ＶｏＩ．２２ Ｎｏ．５
阴中求阳法在肾功能衰竭治疗中的应用体会
何力’．沈艳莉
１．北京市通州区中西医结合医院，北京１０１１００；２．北京中医药大学附属护国寺中医医院，北京１０００３５
关键词：阴中求阳；糖尿病：肾功能衰竭；肾性贫血
ＤＯｌ：１０．３９６９／ｊ．ｉｓｓｎ．１００５—５３０４．２０１５．０５．０３４
中图分类号：Ｒ２７７．５２２．５ 文献标识码：Ａ 文章编号：１００５ ５３０４（２０１５）０５一Ｏ１１４—０２
张景岳云：“善补阳者，必于阴中求阳，则阳得阴
助而生化无穷。”提出“阴中求阳”治疗阳气虚衰的
补益理论。笔者此前对此仅限于金匮肾气丸方义的理
解，但近年经过１例肾功能衰竭（以下简称“肾衰”）
患者治疗的得失，对此有了较为深刻的认识。现结合
案例介绍如下。
１ 典型病例
患者，女，７９岁，２０１２年６月２９日就诊。既往有
２型糖尿病１Ｏ余年，糖尿病肾病５年，慢性肾功能不
全衰竭期３年，肾性贫血１年，血肌酐维持在１８Ｏ～ ２２０ ｇｍｏｌ／Ｌ，血红蛋白维持在８６～１０６ ｇ／Ｌ，高血压１Ｏ 余年，冠心病５年余，４年前急性前间壁心肌梗死放置 支架。此次因“胸闷、双下肢水肿反复发作５年加重 １天”入北京市通州区中西医结合医院。刻下：胸闷 憋气，喘息气促，不能平卧，乏力气短，动则加重，纳食 不振，口干咽燥，双下肢肿，畏寒肢冷，尿量较少，夜尿 频数，大便干燥，睡眠不实，舌淡黯，苔薄白腻、边有齿 痕，舌底脉络迂曲，脉沉细滑。查体：血压１２０／６０ ｍｍ Ｈｇ （１ ｍｍ Ｈｇ＝Ｏ．１３３ ｋＰａ），端坐呼吸，喘息貌，口唇紫绀， 双肺呼吸音粗，双肺底可闻细小湿性哕音，心界双侧 扩大，心率７２次／ｍｉｎ，双下肢中度可凹性水肿。血常 规示：血红蛋白（Ｈｂ）６１ ｇ／Ｌ，红细胞（ＲＢＣ）１．８５× １０ ／Ｌ。肾功能示：尿素氮（ＢＵＮ）２３．１３ ｍｍｏｌ／Ｌ，肌酐 （ＣＲＥＡ）２１２ ｐｍｏｌ／Ｌ。脑钠肽（ＢＮＰ）５３１．７３ ｐｇ／ｍＬ。心 肌梗死３项及心肌酶谱正常。心电图示：窦性心律，Ｔ 波改变，陈旧前问壁心梗。西医诊断：①冠状动脉粥 样硬化性心脏病，陈旧前间壁心肌梗死，心界双侧扩 大，窦性心律，心功能Ⅳ级；②２型糖尿病，糖尿病肾 病；③慢性。肾功能不全衰竭期，肾性贫血；④高血压 病３级（极高危层）。西医治疗以硝酸甘油静点扩冠、 呋塞米入壶及口服利尿，舒血宁注射液静点活血化瘀 为主。中医诊断：胸痹；水肿；消渴。辨证：阴阳两 虚、阳虚水泛。治则：急则治其标。治法：温阳利水。 处方以真武汤加减：炮附片（先煎）１２ ｇ，茯苓３０ ｇ， 炒白芍３０ ｇ，生姜６ ｇ，白术２０ ｇ，党参１５ ｇ，黄芪３０ ｇ， 丹参１５ ｇ。５剂，每日１剂，水煎，分二服。 ２０１２年７月４目二诊：仍间断喘憋，动则加重，
颜面浮肿，２４ ｈ液体总入量２４７８ ｍＬ，总尿量１９００ ｍＬ，
大便干结。加中药灌肠剂通腑泄浊：酒大黄１５ ｇ，桂
枝１５ ｇ，厚朴１０ ｇ，莱菔子１５ ｇ，枳实１０ ｇ，蒲公英３０ ｇ，
煅龙骨（先煎）３０ ｇ，煅牡蛎（先煎）３０ ｇ。水煎灌肠，每
日２次。内服中药同前。服药期间胸闷喘憋好转，颜
面及双下肢浮肿减轻。
２０１２年７月１７日，患者无明显原因突然喘憋气促
加重，端坐呼吸，不能平卧，伴大汗出，胸闷心慌，烦
躁，颜面及双下肢水肿明显。查体：双肺可闻及哮鸣
音，双肺底湿性哕音。查血常规示：Ｈｂ ６４ ａ／Ｌ，ＲＢＣ
２．０３×１Ｏ ／Ｌ。。肾功能示：ＢＵＮ ２３．５５ ｍｍｏ１／Ｌ，ＣＲＥＡ
２１４．９ ｐｍｏ］／Ｌ。ＢＮＰ １０２２．２９ ｐｇ／ｍＬ。心衰加重，予去
乙酰毛花苷、呋塞米、硝普钠等强心、利尿、扩管，
症状仅稍有改善。当日转至某西医院，对症予乌拉地
尔、托拉噻咪扩管利尿，皮下注射重组人促红细胞生
成素注射液促进红细胞生成，症状仅轻微改善。
２０１２年７月２５日，患者转回北京市通州Ｉ区中西医
骨心法要旨・跟骨篇》认为“其筋从跟骨过踝骨，至腿
肚里，上至胭中，过臀抵腰脊，至顶，自脑后向前至目 眦，皆此筋之所达也”。这与《灵枢・经筋》所描述的 “足太阳膀胱经经筋”走行相近。依据经络“经络所 过、主治所及”的作用原理，膈俞有治疗足跟痛的功效。 因穴区内的最敏感处就是最有效的穴点，故可以结合 “以痛定穴”的方法。因此，膈俞内下一寸的酸痛点是 膈俞穴区的敏感点，也是此病的治疗效果最佳点。
另外，在治疗期间，应嘱患者禁止负重及久行，注
意足部及下肢保暖，每日热水足浴３０ ｍｉｎ，穿软鞋和
垫软垫都有利于病情的恢复。
（收稿日期：２０１４—０４—０２；编辑：梅智胜）
