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王雪华讲金匮要略第31讲第六篇：虚劳病证治（３）黑板血痹虚劳病脉证并治第六<按语>原文分析第15条虚劳腰痛──八味肾气丸腰：肾之外府┬肾阳虚少腹拘急┘↓小便不利者：膀胱气化不利<方义>壮肾阳──炮附子、桂枝“少火生气”益火之源，以消阴翳滋肾阴──地黄、山萸肉、山药“精能化气”肾肝脾泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻第17条虚劳虚烦不冧寐──酸枣仁汤［附方］虚劳脉结悸──《千金翼》炙甘草汤不足──汗出而闷──同学们好，我们今天，在讲《虚劳》篇的内容之前，把上一次课有关虚劳的内容，给大家简单的复习一下。
首先，第3条，《虚劳》篇开始的时候，强调了它的脉象总纲，叫“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，这是一类原文，要求大家必须记住，“大脉”和“极虚”的脉，是虚劳病的总的脉象，它的含义就不占时间来讲了，关于辨证施治的部分，我们首先介绍了桂枝加龙骨牡蛎汤，简称桂枝加龙牡汤，主治的是肾的阴阳两虚证，我们说它是阴损及阳的情况，后来讲小建中汤和黄芪建中汤，治的是脾的阴阳两虚证，偏于阳虚证，用“小建中汤主之”，偏于气虚证，用黄芪建中汤，作为寒热错杂、并见的情况下，治疗上有麻烦，仲景以小建中汤为例，提示以建立中气，从中焦补益脾胃而治，这是阳损及阴，由阳虚为主，而导致阴虚的口舌干燥，手足烦热，包括衄血这样的虚热证，当然，虚热证是相兼的，而不是为主的，阴虚证为主的话，就不能用小建中汤了，首先得考虑，滋阴清热，所以，小建中汤治的，这个寒证为阳虚证，一定得建立中气，而且是以甘、温为主的治法。
这里我想说明一下，即［按语］的部分，不管是桂枝加龙骨牡蛎汤，还是小建中汤、黄芪建中汤所主治的证，我认为，它还是依据，《内经·生气通生论》所说的，“阴阳之要，阳秘乃固”，只有阳气充足，对于体内的各种阴液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有约束和统摄的作用，而不至于妄泄。
所以，桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用，上次我已经分别讲到了，包括失精、亡血、下利清谷、自汗，盗汗、遗尿，包括小孩的夜尿，还有妇女的产后乳泣，我都分别讲了，这就是，一旦阳气虚馁，它就失去了阴阳互相维系的正常功能，因此，阳不固而阴不守，就是这个意思，桂枝加龙骨牡蛎汤证是这样，小建中汤、黄芪建中汤证也是这样，它不可有任何的阳虚情况，所以，对于小建中汤的方剂组成，到底是何药为君药？在我们《方剂学》的教学里面强调，一定是以饴糖为君，这个理论根据，也是源于《内经》的说法，就是说，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，象尤在泾对小建中汤的注释，在我们《讲义》里面，找《心典》注释的部分，他也是这么讲的，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，所以，甘、温的饴糖为君，是不能动摇了，饴糖，包括配合炙甘草，都是甘温补脾，也是建中之义，关于建中法的立法论据，我上次讲了四点，现在我是从配伍的意义上来说，为什么也一定是以甘、温为主药，这也是我们《方剂学》所体现，并要突出的组方意义，本着包括《内经》讲的，“劳者温之，损者益之”的宗旨，由甘、温补益脾气的治法，决定的，一定要用甘、温补益脾气，也是保证阳气不虚馁。
虚劳与肺痨之治虚劳与肺痨之治2017/11/20（关键词：资生汤、十全育真汤、醴泉饮、一味薯蓣饮、参麦汤）虚劳、肺劳、肺痨、劳瘵，皆病名，皆正虚、劳病也。
所谓劳病，应该是劳损致病。
若受病者传变不一，积年染疰（十疰），甚至灭门，则或为劳病之有传染性者，如肺痨、劳瘵是也。
而劳瘵、痨病，又是结核菌可能侵入人体全身各种器官，且以侵犯肺脏为主的病证。
虚劳涉及内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现之病证，均属本证范围。
因《内经》、《金匮要略方论》均将肺痨归属于“虚劳”、“虚损”，肺痨又与肺劳、劳瘵互纳其中，故虚劳应括肺劳、肺痨、劳瘵，所谓虚劳又称虚损，又作虚痨是也。
虚劳与虚证及肺痨又有区别。
虚劳之各种证候，均以出现一系列精气不足为特征。
而其他病证之虚证，则各以其病证之主要症状为突出表现。
此外，虚劳一般都有较长病程，病势缠绵；而其他病证之虚证类型，虽也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。
对于虚劳与肺痨，就其区别要点来说，肺痨为瘵虫（结核杆菌）侵袭所致，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咳血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。
而虚劳则由多种原因所导致，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚等多种临床症状。
即肺痨是一个独立的慢性（亦有急骤发病，或出现类似湿温、类疟等证候者）传染性肺部虚损性疾患，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，但可累及脾肾，甚或传遍五脏或累及全身各个器官，故不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳阴阳为纲，但合而言之，肺痨后期若表现同于虚劳重证者，也可按照虚者补之，损者益之的原则施治。
肺痨与肺痿也有一定区别与联系。
肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿，以咳吐浊唾涎沫为主证；而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为特征。
贾海忠金匮要略笔记（一一一）血痹虚劳病脉证并治第六虚劳的治疗附方炙甘草汤第三节附方(一)气血不足心络不畅虚劳这是气血不足心脏的小血管不畅的这种虚劳[原文]《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草(四两，炙)、桂枝、生姜(各三两) 、麦门冬(半升)、麻仁(半升)、人参、阿胶(各二两)、大枣(三十枚)、生地黄(一斤)。
右九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服三升，日三服。
炙甘草汤有好多，这《金匮要略》里提到的是《千金翼》，其实在《外台》和《伤寒论》里也有炙甘草汤这个方子。
炙甘草汤是治疗虚劳不足，也就是说，首先是一个虚劳病，症状是汗出而有胸闷，在临床上见到最多的就是心脏病，最容易出现的就是胸闷，同时又伴有汗出。
大家看到的各种原因的，包括心律失常，心律衰竭，还有心梗的都会见到一边胸闷，一边汗出。
“脉结”就是说脉不是很规律的，跳着跳着就不跳了，还有一个就是“脉结代”还有一个代脉，代脉就是有规律的间隙叫代脉，没有规律的就是结脉。
“悸”指的就是心悸，也就是有心慌的感觉。
“行动如常”这里不是说跑步或者干什么正常，是指的四肢活动没有任何障碍，因为心脏病的人，四肢不受影响。
因为患者是心脏病，所以，“不出百日，危急者十一日死”，也就是说这种病人活不过一百天，如果是危急的可能十一天则死。
也就是急性的，心肌，微循环供血障碍导致心律失常引起的室颤卒死。
炙甘草汤的组成，一共有九味药，炙甘草用四两，相当于现在的六十克，我们在临床上很少用到这个量，但是，确实要用到这么多疗效才好，少了，根本不起作用。
桂枝和生姜三两，相当于现在的四十五克，麦门冬半升，估计与现在的三五十克也差不多，这个麻仁半升，应该比麦冬要轻一些，估计也要三十克左右；人参和阿胶各二两，也就相当于现在的三十克，但是，这两样都太贵，危重病人还是要用，再贵也不贵，总比上起博器要便宜多了，而且，那个起博器安上去还得一直吃药；大枣用三十枚，这个三十枚的量，按十克算的话就是三百克，按五克算的话也有一百五十克，所以，这个量一定要用足，更重要的是，最后还有一个生地黄一斤，也就相当于现在的二百五十克，这是生的，但是，晒干以后，估计也是有一百克，这个量也是很大的。
1148 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:北京市技术开发横向课题(2180071720124);北京中医药新奥奖励基金(1000062720108)作者单位:102488 北京中医药大学中医学院[王赫(硕士研究生)㊁李成卫]作者简介:王赫(1998-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究㊂E⁃mail:985977898@通信作者:李成卫(1971-),博士,教授,硕士生导师㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究和 肝藏血主疏泄”的理论与历史研究㊂E⁃mail:lichengw@虚劳病内涵与外延演变的理论研究王赫 李成卫【摘要】 通过对比‘金匮要略“与现代通行观点论述的虚劳,可以发现二者无论在内涵还是外延上,均存在一定差异㊂‘金匮要略“的虚劳病,以病人的虚弱状态作为诊断要点,病性有虚有实,甚至以实为主;现代则以病机中的纯虚证为主认识虚劳,虚劳的含义发生了变化,这一改变的主要原因在于知识背景的变化和医学体系的改变㊂文章通过梳理不同时期医学体系和虚劳内涵与外延的变化,可以进一步解释改变的原因,还原虚劳的真实含义,明确整体与局部的临床意义,有效指导临床对于虚损类疾病的治疗㊂【关键词】 虚劳; 虚实夹杂; 诊疗体系; 全身与局部; 内涵与外延; 虚损类疾病【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.013 虚劳作为一类疾病,现代通行的定义为慢性虚弱性疾病的总称,以‘中医内科学“为参考,书中认为虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的一类疾病,虚证是组成虚劳病的基本单位[1]㊂而‘金匮要略“(以下简称‘金匮“)所载虚劳指因虚损所致的多种疾病,临床重点关注患者表现出的虚弱状态,因此其范围相对广泛[2]㊂由此发现,不同时期对虚劳的理解各不相同,这一系列的差异不仅影响了历代医家对虚损类疾病的治疗,也反映了不同时期医学思想的变迁㊂鉴于此,笔者将对虚劳概念的内涵与外延进行梳理,以期还原仲景时代虚劳的真实含义,进而明确这一疾病的临床意义㊂1 虚劳病的本意与新意1.1 ‘金匮“虚劳病本意虚劳作为病名,首次出现于‘金匮要略㊃血痹虚劳病脉证并治第六“[3]㊂该篇先论脉象,提出虚劳的脉象总纲为 脉大为劳,极虚亦为劳”,而后论述虚劳的临床表现及相应方剂㊂整篇共载8首虚劳主方,形成了以补虚㊁祛风㊁祛瘀为主的治疗法则[4]㊂其中,大黄虫丸作为主治虚劳干血的主方,药物组成既包含补虚润燥的生地黄㊁杏仁㊁芍药等,也含攻逐瘀血的干漆㊁桃仁㊁水蛭㊁虫等㊂从此方可以明确‘金匮“所论虚劳的独特之处:因虚所致的多种疾病,导致患者全身表现为虚弱的状态,而局部主症可以表现为邪实的状态,即病性可以以虚实夹杂甚或实证为主㊂此外,这一时期的虚劳也包含了具有传染性的骨蒸㊁传尸病等㊂1.2 现代通行观点的虚劳病现代医家对虚劳的论述可以‘中医内科学“为参考,书中将虚劳定义为 以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称”[1]㊂整篇以气血阴阳为纲,五脏虚损为目,分别论述了不同类型虚损的证治,并以益气㊁养血㊁滋阴㊁温阳作为基本治法㊂以气虚为例,肺气虚宜补益肺气,方用补肺汤加减;心气虚宜益气养心,方用七福饮加减;脾气虚宜健脾益气,方用加味四君子汤加减;肾气虚宜益气补肾,方用大补元煎加减㊂通过以上对比,可以得出两点结论:一㊁从虚劳的外延分析:‘金匮“所论虚劳病具有多样性,如虚劳失精㊁腰痛㊁不得眠㊁干血㊁风气百疾等,此时的虚劳囊括的范围较广,主要以病人全身的虚弱状态作为诊断要点,局部主症可虚可实,病性亦同㊂现代则以虚证为基础认识虚劳,全身局部虚损性质一致,疾病涵盖的种类单一㊂二㊁从虚劳方的组成分析:‘金匮“虚劳篇所载方,既有补虚的酸枣仁汤,也有攻补兼施的大黄虫丸等㊂而现代虚劳方均以补虚立法,并无祛邪的药物㊂因此,从二者所论虚劳的内涵和外延反推,可以得知部分医家对这一疾病的认知存在古今差异㊂‘金匮“所论虚劳,病性可虚可实,而现代通行的观点则以全身气血阴阳的虚损为着眼点,虚劳变成了病机概念里 虚证”的代名词,且要保证全身与局部的虚损性质一致㊂此外,当代大部分人在论述此病时,也多用 虚劳乃纯虚”的观点理解仲景所述虚劳,将治法局限为补虚,这一解释略显牵强附会,无法充分解释大黄虫丸㊁薯蓣丸等方中祛邪药物的存在㊂因此,有必要通过对历代虚劳的内涵与外延进行梳理,澄清仲景所论虚劳的原意㊂环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.611492 汉唐时期:以症状为诊断依据的特定疾病概念汉唐时期,中医学理论体系初步形成㊂受天人合一㊁阴阳五行哲学思想的影响,医家对疾病的认识以主体感知的现象为主,并衍生出通过观察外部症状赋予内脏功能的藏象理论[5],同时也产生了以临床症状作为疾病分类依据的诊断模式㊂这一时期,虚劳的内涵为具有虚弱症状的一大类疾病,诊断以此症状为主,病性不作为主要诊断依据㊂除‘金匮“中记载多种局部主症各异的虚劳外,孙思邈‘千金翼方㊃虚损“中也记载: 凡人不终眉寿或致夭殁者 正气日衰,邪气日盛㊂”孙氏认为凡正气虚弱,邪气流连者皆属虚劳范畴,治疗时倡导虚则补其子,如 心劳病者,补脾气以益之;肝劳病者,补心气以益之”,同时也创制了补泻互参的治法,如虚损羸瘦的主方大薯蓣丸中用干漆㊁大黄等活血化瘀消积;治疗五劳㊁七伤的肾沥散用干漆化瘀消积[6],既注重虚损的补益,也注重邪气的祛除㊂而此时虚劳的外延范围相对广泛,如巢元方‘诸病源候论“所载虚劳七十五候,将许多慢性病后期归入其中,包括骨蒸㊁传尸等传染性疾病[7]㊂该候所载虚证不足一半,多数的病证以虚实并见为主,如虚劳积聚候记载: 虚劳之人,阴阳俱损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内㊂”范行准[8]认为,由于当时的医家还未在病因学概念上分类疾病,所以将久病不愈㊁思虑过度㊁失眠噩梦及身体羸瘦等以虚弱状态为表现的疾病均归到了虚劳的范畴㊂此时的虚劳,主要以患者全身的虚弱状态为诊断依据,凡临床表现为这一症状的疾病均可纳入虚劳范畴,对于病性的认识和病因的分类并不明确,从其内涵及外延的角度均可明确这一观点㊂3 宋金元时期:症状到病机的转换北宋时期,作为大方书的‘圣济总录“仍沿用汉唐时期的分类方式,将虚劳分为五脏劳㊁六极和全身虚弱为主的虚劳,如虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳骨蒸等,并对每一劳均有详细论述[9]㊂但是,随着医学的发展及病因理论的提出,因㊁机㊁证㊁治㊁方药的治疗体系逐渐成型,并成为杂病的主要诊治体系[10],虚劳的内涵也随之发生变化㊂金元时期,在理学的影响下,医门分户,各家学说逐渐兴盛起来,这一时期医学体系的改变对中医产生了巨大影响㊂首先,述而不作的传统思想被打破,新理论不断发展,病因病机理论㊁脏腑辨证学说相继成熟㊂其次,部分医家援儒入医㊁援易入医,提倡以新思想解释经典,阐发新说,并形成了观点各异的学术流派,这进一步推动了北宋时期建立起来的 因机证治方”诊疗模式的应用㊂与此同时,药物治疗学理论也在这一时期有了新发展,张元素‘脏腑标本药式“创制药物与病机相对应的叙述模式,该模式与 因机证治方”的诊疗模式相呼应,组成了理法方药相对完备的新型诊疗体系㊂此时医家对疾病及方药的论述,也逐渐过渡到这一体系之下㊂对于虚劳而言,医家们不再仅以虚弱状态作为诊断标准,而将着眼点放在了病因病机上㊂同时,内伤病因的理论创新,使医家对虚劳的关注从外邪致病转移到五脏与气血的虚损上[11],治法由祛邪为主过渡到扶正兼祛邪㊂在新体系的影响下,医家由症状确定脏腑虚损的病机,再由虚损病机确定治法的诊疗模式逐渐成型㊂在这一转变的影响下,虚劳的内涵变为了以脏腑虚损为病机的一类疾病,病性以虚为主㊂如刘完素[12]‘素问病机气宜保命集㊃虚损论篇“提出的虚损因虚而感寒热: 感寒则损阳,感热则损阴㊂”在治疗方面,以五脏虚损为前提确定治法和方药,如 治肺损而皮聚毛落,益气可也;治心肺损及胃,宜益气和血,调饮食;治肾损,宜益精;治阳盛阴虚,脾肾不足,宜养血益肾;若形体羸瘦,无力多困,未知阴阳先损,夏月地黄丸,春秋宜肾气丸,冬月宜八味丸”㊂李东垣[13]‘内外伤辨惑论㊃饮食劳倦论篇“记载 劳役过度,而损耗元气,既脾胃虚弱,元气不足”,指出虚劳的病因在于劳役,病机为脾胃虚弱,提出了 脾胃虚损,百病由生”的观点㊂并根据‘内经“ 虚则补之” 劳者温之”的论述,确定了甘温补中的治疗大法和一系列方剂㊂而脾胃虚损的病机也因东垣的演绎,成为后世治疗虚劳的重要理论支撑㊂朱丹溪[14]‘金匮钩玄“记载 痨瘵主乎阴虚,痰与血病㊂虚劳渐瘦属火,阴火销铄,劳病,四物汤加人尿,姜汁”,将虚劳分为痨瘵与虚㊂对于痨瘵的治法提出以大补为主;对于诸虚,重视脾肾的虚损,创制了大补丸㊁补肾丸㊁补血丸㊁补阴丸等方剂㊂另外,丹溪 阳常有余,阴常不足”的学术观点,也影响了后世部分医家对虚劳的认识㊂金元四家对该病的认知,代表了当时大部分医家的学术观点,虚劳的虚损病机概念也逐步成型㊂外延往往随内涵的变化而改变,由于这一时期虚劳的内涵以虚损病机为主,所以原属于汉唐时期的虚劳病,大部分因诊疗体系的细化而归属到了不同的疾病中,虚劳的外延在新体系的影响下逐渐缩小了范围㊂原记载于虚劳范畴的虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳癥积等疾病,在这一时期分别确定了不同的病因病机,进而归属到了不同的疾病篇章中,或独立成为一种新疾病㊂尽管其全身症状仍表现为虚弱状态,但由于虚劳的性质变为虚损性疾病,所以这一类虚实夹杂性质的疾病不再从属于虚劳病的范畴㊂从以上所论虚劳内涵和外延的变化来看,这一时期的虚劳,将重点放在脏腑虚损病机的论述,并由病机确定了补虚的基本治法,症状仅作为分析病机的依据㊂经过医家对疾病更系统的认识,虚劳逐渐变成了以脏腑亏损立论的内伤疾病㊂4 明清时期:虚损病机理论成熟明清以降,温补学派兴起,经由命门学说的影响,五脏皆有气血阴阳的人体模式建立,医家对人体和疾病的认知更加复杂㊂1150 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6这一时期虚劳的内涵在金元时期的认识上有所增加,主要体现为医家将金元时期脏腑亏损的病机拓展为五脏虚㊁气虚㊁血虚㊁阴虚㊁阳虚的病机,并对虚劳的病程有了新的认识㊂同时由于众多医家开始注意虚劳㊁虚损和痨瘵病名概念异同的辨析,也产生了对于虚劳的不同观点及诸多专著㊂张景岳为明代温补学派代表人物,其‘景岳全书㊃杂证谟㊃虚损“记载: 但凡虚损之由,俱道如前,无非酒色㊁劳倦㊁七情㊁饮食所致㊂故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气 故凡损在形质者,总曰阴虚” 气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也 凡治此者,但当培其不足,不可伐其有余”[15]㊂张氏认为虚损主要在于真阴亏损,治疗以阴阳虚实为纲,并创立了阴中求阳,阳中求阴的治疗法则及左归丸㊁右归丸㊁大补元煎等为代表的方剂㊂这也表明了当时医家对虚劳的认识已逐渐将脏腑的亏损与气血阴阳的虚损联系起来㊂何炫‘何氏虚劳心传“作为虚劳专著的代表,认为虚劳之症,无外邪相干,皆由内伤脏腑所致,尤重肾阴,治法强调补肾阴,培脾土,慎调摄㊂‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“载虚劳治法: 后天之治本气血,先天之治法阴阳㊂肾肝心肺治在后,脾损之法同内伤㊂”[16]此时的虚劳,更加注重对气㊁血㊁阴㊁阳虚损的分类和补益,医家对于 虚证”的认识更加详细㊂虚劳的外延也变成了以五脏与气血阴阳虚损为主要病机的疾病,其病性仍以虚为主㊂如沈金鳌[17]‘杂病源流犀烛“记载: 虚损痨瘵,真元病也㊂虚者,气血之虚;损者,脏腑之损,虚久致损,五脏皆有㊂”不论是从何脏腑与气血阴阳作为出发点认识虚劳,此时的虚劳已经与病机中的 虚证”联系密切㊂由此可见,经过医学体系的演变,虚劳的分类和治疗更加详细㊂明清医家在金元时期塑造的医学体系之上对病症进一步分类,虚劳也在这一分类中变成了病机理论指导下五脏与气血阴阳虚损的代名词㊂5 现代虚劳:整体观下的虚损中国建国后,整体观念和辨证论治作为中医特色被写进教材中,并成为纲领性内容指导临床㊂现代中医对疾病的认识,也因整体观的影响,形成了过分关注人的全身,而忽略局部辨证的局面,这一认识,虽强调了人整体的一致性,但忽视了整体与局部的差异性[18],因而局限了部分疾病的治疗㊂就虚劳而言,现代虚劳的内涵多指以脏腑虚损,精血不足为主要病理过程的疾病,其全身虚损与局部的脏腑功能虚损须保持一致㊂这一改变,一方面源于古代医家对虚劳认识的不断改变和创新㊂另一方面,在整体观与辨证论治应用于中医学诊疗体系后,这一话语体系下的虚劳,已经不允许有 非虚证”的存在㊂即是说,现代医家对虚劳的认识,是在二者的共同作用下形成的,整体观的提出促进了现代虚劳变为纯虚性疾病的历史进程㊂虚劳的外延也因此变成了对慢性虚衰性病证的指代,只有全身与局部病机均属虚损的疾病,才可被称为虚劳㊂由此可见,经过不同时期医学体系的演变,虚劳的概念逐渐等同于虚证,其内涵扩大为脏腑与气血阴阳的虚损,而外延随之变为全身与局部均属虚证的慢性虚衰性疾病,内涵的扩大影响了外延的适用范围,并随其扩大而逐步缩小㊂6 明确认知差异的临床意义理论的概述最终要落实到临床治疗中㊂明确全身局部具有差异性的虚劳病机,可以更好地理解虚与损的概念及区别㊁虚不受补的治略以及全身局部虚实夹杂的临证处理策略,帮助医者更清晰的认识该类疾病,使临证处方的决策思维更加完善㊂6.1 明确虚与损的区别现代医家对于虚与损的区分并不明确,常常虚损并称㊂通过对整体与局部的分析,可以理清二者之间的区别,使虚损理论更贴近临床㊂吴谦[16]‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“记载: 虚者,阴阳㊁气血㊁荣卫㊁精神㊁骨髓㊁津液不足是也㊂损者,外而皮㊁脉㊁肉㊁筋㊁骨,内而肺㊁心㊁脾㊁肝㊁肾,消损是也㊂”由此看出,古代部分医家对虚与损有着不同的理解,虚指气血㊁津液的不足以及脏腑功能的减退;损指器质性损伤和五脏功能的异常,可以认为虚代表全身状态,损表示局部状态,明确这一区别,可以更好的理解并指导虚损类疾病的治疗㊂如马桂琴[19]从 形坏”的角度认识虚损,认为现代疾病中的部分自身免疫性疾病㊁代谢性疾病㊁肺系虚损的肺胀证㊁肾功能衰竭等均可因 形坏”而归属于虚损的范畴,其基本病机多为正气不足,进而导致疾病发展过程中形体与功能受到损伤㊂并针对这一概念提出以调补之法治疗虚损,缓缓建功,攻补兼施,方可恢复其 形坏”㊂6.2 虚不受补的治略对于虚不受补的理解,大多数医家认为其主要病机为脾胃失司或湿热久据,导致药力发挥不畅,反加重湿热,克伐脾胃,故在治疗时常选择性加入健脾消导㊁化湿之品[20]㊂笔者认为,通过整体局部观理解虚不受补更加妥当,即全身虚损状态下,有局部实邪的存在,这一认识可使虚实夹杂的病理状态更加具体化㊂以‘金匮“中的桂枝加龙骨牡蛎汤证为例,该方证指代对象主要为年轻男女[2],条文概述了失精家因失精而致一派肾气亏虚之象,同时兼有清谷㊁亡血㊁男子失精,女子梦交的相火妄动的症状,此相火属于局部的实邪,与整体亏损的性质相反,故治疗时不可一味峻补㊂仲景选用桂枝汤调心阳以安相火,加入龙骨㊁牡蛎敛阳固涩,君相安位则邪可去,正可安㊂若根据肾气亏虚的全身状态直接采取峻补之法补肾填精,恐易加重其妄动之相火,过劳而致虚损更甚㊂6.3 全身局部虚实相反的处方策略通过对以上全身局部虚实异治的认识,可以发现临床大部分慢性病㊁虚损性疾病均符合这一病机㊂以现代疾病中的肺间质纤维化为例,现代医学认为该病原因不明,以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理变化,最终导致纤维化为特征的弥漫性肺间质疾病㊂现代中医学多以 肺环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61151痿” 肺痹”等病名认识该病,并应用‘金匮“肺痿的主方麦门冬汤治疗,取得了一定效果[21]㊂试根据全身局部虚实异治的处理策略分析该病:肺纤维化患者随着病情发展,疾病后期常伴有消瘦㊁全身虚弱㊁呼吸衰竭等虚弱表现,此表现属于全身症状;其肺组织结构遭到破坏,常表现为肺通气和换气障碍,导致呼吸困难,痰气阻滞,此表现则属于局部脏腑形损而致的邪实㊂从整体局部的虚实差异分析麦门冬汤治疗该病的处方策略:对于全身的虚弱状态,选用大剂量麦冬益气养阴;对于局部的痰气阻滞,选用半夏化痰散结;人参可助麦冬补益津液;粳米㊁甘草㊁大枣顾护脾胃以培土生金㊂由此观之,该方符合全身虚㊁局部实的病机以及全身局部虚实相反的处方策略,且与肺间质纤维化一病所表现的临床症状相符㊂另外有实验研究表明,麦门冬汤可能通过改善气道周围纤维化区域的间质增生来发挥药效[22]㊂通过虚劳概念的演变进一步引申出全身局部观的认识,这一认识超越整体观对人体和疾病的局限,对临床复杂难治性疾病的治疗具有启发意义㊂7摇总结现代医书在论述疾病历史源流时,习惯将理论源头追溯到经典中㊂如对虚劳病的论述,普遍将其理论渊源追溯到‘黄帝内经“的 精气夺则虚” 虚则补之,损者益之”以及‘难经“的 五损”理论中[23],认为该病的发展是线性的延续㊂实际上,这忽视了不同时代背景下医学体系的改变对医家个体的影响,正是这一影响,导致了认知差异的形成㊂经过对不同历史时期的医学思想和虚劳的内涵与外延的梳理,可以发现中医界对虚劳的认识主要经历了三个不同的阶段:汉唐时期,医家以病人的虚弱状态作为诊断依据,病种多样,病性复杂,囊括的疾病种类繁多,治疗时既注重虚损的补益,也注重实邪的祛除;宋至清,在理学的影响下,医家对疾病的认知逐渐细化㊂尽管不同流派和医家对虚劳的认识有所差异,但逐步形成了以五脏气血阴阳的虚损为主要病机的观点,对虚证的认识更加细化,虚实夹杂类疾病不再属于虚劳的范畴,治疗方面也逐步侧重于脏腑虚损及气血阴阳的补益;及至现代,整体观念与辨证论治提出后,证的重要性不言而喻,原属于虚劳中的虚证与实证被分开论述,虚劳逐渐等同于虚证,且整体与局部需保持虚损的一致性㊂与汉唐时期以症状为主要诊断的医学模式相比,医家对虚劳的认识变为以病性为主,这一认识也进一步反映了医家对疾病诊断的细化和医学体系的改变㊂因此,虚劳的内涵与外延经历了从症状到病机,从包含虚实夹杂状态的疾病到纯虚疾病的演变㊂理清这一演变的历史原因,可以明确仲景所论虚劳的真实含义,同时认识到整体观的局限性,进而将全身局部观的决策思维更好的应用于疾病的临床诊断与治疗中㊂参考文献[1] 周仲瑛,薛博瑜,王国辰,编.名家实用文库周仲瑛实用中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012.[2] 杜倩,李成卫.基于治未病理论的‘金匮要略“虚劳病诊治思维和步骤分析[J].世界中医药,2014,9(12):1592⁃1594. 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（一）虚劳喘嗽门1．虚劳证阳亢阴亏天津张媪，年九十二岁，得上焦烦热病。
病因平素身体康强，所禀元阳独旺，是以能享高年。
至八旬后阴分浸衰，阳分偏盛，胸间恒觉烦热，延医服药多用滋阴之品始愈。
迨至年过九旬，阴愈衰而阳愈亢，仲春阳气发生烦热，旧病反复甚剧。
证候胸中烦热异常，剧时若屋中莫能容，恒至堂中，当户久坐以翕收庭中空气。
有时，觉心为热迫怔忡不宁。
大便干燥四五日一行，甚或服药始通。
其脉左右皆弦硬，间现结脉，至数如常。
诊断证脉细参，纯系阳分偏盛阴分不足之象。
然所以享此大年，实赖元阳充足。
此时阳虽偏盛，当大滋真阴以潜其阳，实不可以苦寒泻之。
至脉有结象，高年者虽在所不忌，而究系气分有不足之处，宜以大滋真阴之药为主，而少加补气之品以调其脉。
处方生怀山药（一两）玄参（一两）熟怀地黄（一两）生怀地黄（八钱）天冬（八钱）甘草（二钱）大甘枸杞（八钱）生杭芍（五钱）野台参（三钱）赭石（六钱轧细）生鸡内金（二钱黄色的捣）共煎三大盅，为一日之量，徐徐分多次温饮下。
方解方中之义，重用凉润之品以滋真阴，少用野台参三钱以调其脉。
犹恐参性温升不宜于上焦之烦热，又倍用生赭石以引之下行，且此证原艰于大便，赭石又能降胃气以通大便也。
用鸡内金者，欲其助胃气以运化药力也；用甘草者，以其能缓脉象之弦硬，且以调和诸凉药之性也。
效果每日服药一剂至三剂，烦热大减，脉已不结，且较前柔和。
遂将方中玄参、生地黄皆改用六钱，又加龙眼肉五钱，连服五剂，诸病皆愈。
<目录>五、医案（一）虚劳喘嗽门2．虚劳兼劳碌过度天津宁氏妇，年近四旬，素病虚劳，偶因劳碌过甚益增剧。
病因处境不顺，家务劳心，饮食减少，浸成虚劳，已病倒卧懒起床矣。
又因讼事，强令公堂对质，劳苦半日，归家病大加剧。
证候卧床闭目，昏昏似睡，呼之眼微开不发言语，有若能言而甚懒于言者。
其面色似有浮热，体温38?8℃，问其心中发热乎？觉怔忡乎？皆颔之。
其左脉浮而弦硬，右脉浮而芤，皆不任重按，一息六至。
《金匮要略》辨治心悸方证探析付新伟【摘要】《金匮要略》具有很高的学术水平和实用价值,被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”.《金匮要略》治疗心悸方证主要有阴阳两虚证中的小建中汤证、炙甘草汤证,水饮凌心证的半夏麻黄丸证、小半夏加茯苓汤证,心阳不足证的桂枝救逆汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、胸痹气结伴心悸证等.探析《金匮要略》辨治心悸方证,把握仲景用药规律,了解仲景用药习惯,有利于指导临床实践.【期刊名称】《中医研究》【年(卷),期】2016(029)005【总页数】3页(P6-8)【关键词】《金匮要略》;心悸;证治;探讨【作者】付新伟【作者单位】南阳医学高等专科学校,河南南阳473000【正文语种】中文【中图分类】R222《金匮要略》是世界上现存较早的一部诊治杂病的专书，具有首创性和划时代意义，所载经方经历了时间和临床实践的考验，被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”。
心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主的一种病证，临床表现一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，为临床常见病、多发病。
研究《金匮要略》治疗心悸方证用药规律，把握仲景用药习惯，有利于指导当今临床实践。
小建中汤证主要是指阴阳两虚，以脾虚为主的虚劳证。
虚劳证的发展往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。
人体阴阳的偏盛偏衰，可以产生寒热错杂的证候。
脾胃为阴阳升降之枢纽，为后天之本，气血生化之源，如脾胃病久，则阴阳升降失序，气血两亏，心营不足，则悸。
本证出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
”[1]167在阴阳两虚的情况下，用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能，则气血自生，升降自调，心悸等症状自然缓解，所以《金匮要略心典》载：“是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。
”[2]小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成，通过补中气以培营卫气血之源，方中酸甘可以化阴，甘温可以助阳，能达到调和阴阳的效果。
