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王雪华讲金匮要略第31讲第六篇：虚劳病证治（３）黑板血痹虚劳病脉证并治第六<按语>原文分析第15条虚劳腰痛──八味肾气丸腰：肾之外府┬肾阳虚少腹拘急┘↓小便不利者：膀胱气化不利<方义>壮肾阳──炮附子、桂枝“少火生气”益火之源，以消阴翳滋肾阴──地黄、山萸肉、山药“精能化气”肾肝脾泻肾邪──丹皮、茯苓、泽泻第17条虚劳虚烦不冧寐──酸枣仁汤［附方］虚劳脉结悸──《千金翼》炙甘草汤不足──汗出而闷──同学们好，我们今天，在讲《虚劳》篇的内容之前，把上一次课有关虚劳的内容，给大家简单的复习一下。
首先，第3条，《虚劳》篇开始的时候，强调了它的脉象总纲，叫“夫男子平人，脉大为劳，极虚亦为劳”，这是一类原文，要求大家必须记住，“大脉”和“极虚”的脉，是虚劳病的总的脉象，它的含义就不占时间来讲了，关于辨证施治的部分，我们首先介绍了桂枝加龙骨牡蛎汤，简称桂枝加龙牡汤，主治的是肾的阴阳两虚证，我们说它是阴损及阳的情况，后来讲小建中汤和黄芪建中汤，治的是脾的阴阳两虚证，偏于阳虚证，用“小建中汤主之”，偏于气虚证，用黄芪建中汤，作为寒热错杂、并见的情况下，治疗上有麻烦，仲景以小建中汤为例，提示以建立中气，从中焦补益脾胃而治，这是阳损及阴，由阳虚为主，而导致阴虚的口舌干燥，手足烦热，包括衄血这样的虚热证，当然，虚热证是相兼的，而不是为主的，阴虚证为主的话，就不能用小建中汤了，首先得考虑，滋阴清热，所以，小建中汤治的，这个寒证为阳虚证，一定得建立中气，而且是以甘、温为主的治法。
这里我想说明一下，即［按语］的部分，不管是桂枝加龙骨牡蛎汤，还是小建中汤、黄芪建中汤所主治的证，我认为，它还是依据，《内经·生气通生论》所说的，“阴阳之要，阳秘乃固”，只有阳气充足，对于体内的各种阴液，包括精液、血液、汗液、尿液，都具有约束和统摄的作用，而不至于妄泄。
所以，桂枝加龙骨牡蛎汤的临床应用，上次我已经分别讲到了，包括失精、亡血、下利清谷、自汗，盗汗、遗尿，包括小孩的夜尿，还有妇女的产后乳泣，我都分别讲了，这就是，一旦阳气虚馁，它就失去了阴阳互相维系的正常功能，因此，阳不固而阴不守，就是这个意思，桂枝加龙骨牡蛎汤证是这样，小建中汤、黄芪建中汤证也是这样，它不可有任何的阳虚情况，所以，对于小建中汤的方剂组成，到底是何药为君药？在我们《方剂学》的教学里面强调，一定是以饴糖为君，这个理论根据，也是源于《内经》的说法，就是说，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，象尤在泾对小建中汤的注释，在我们《讲义》里面，找《心典》注释的部分，他也是这么讲的，“急者缓之必以甘，不足者补之必以温”，所以，甘、温的饴糖为君，是不能动摇了，饴糖，包括配合炙甘草，都是甘温补脾，也是建中之义，关于建中法的立法论据，我上次讲了四点，现在我是从配伍的意义上来说，为什么也一定是以甘、温为主药，这也是我们《方剂学》所体现，并要突出的组方意义，本着包括《内经》讲的，“劳者温之，损者益之”的宗旨，由甘、温补益脾气的治法，决定的，一定要用甘、温补益脾气，也是保证阳气不虚馁。
虚劳与肺痨之治虚劳与肺痨之治2017/11/20（关键词：资生汤、十全育真汤、醴泉饮、一味薯蓣饮、参麦汤）虚劳、肺劳、肺痨、劳瘵，皆病名，皆正虚、劳病也。
所谓劳病，应该是劳损致病。
若受病者传变不一，积年染疰（十疰），甚至灭门，则或为劳病之有传染性者，如肺痨、劳瘵是也。
而劳瘵、痨病，又是结核菌可能侵入人体全身各种器官，且以侵犯肺脏为主的病证。
虚劳涉及内容很广，凡禀赋不足，后天失养，病久体虚，积劳内伤，久虚不复等所致多种以脏腑气血阴阳亏损为主要表现之病证，均属本证范围。
因《内经》、《金匮要略方论》均将肺痨归属于“虚劳”、“虚损”，肺痨又与肺劳、劳瘵互纳其中，故虚劳应括肺劳、肺痨、劳瘵，所谓虚劳又称虚损，又作虚痨是也。
虚劳与虚证及肺痨又有区别。
虚劳之各种证候，均以出现一系列精气不足为特征。
而其他病证之虚证，则各以其病证之主要症状为突出表现。
此外，虚劳一般都有较长病程，病势缠绵；而其他病证之虚证类型，虽也以久病属虚者居多，但亦有病程较短而呈现虚证者。
对于虚劳与肺痨，就其区别要点来说，肺痨为瘵虫（结核杆菌）侵袭所致，具有传染性，以阴虚火旺为其病理特点，以咳嗽、咯痰、咳血、潮热、盗汗、消瘦为主要临床症状。
而虚劳则由多种原因所导致，一般不传染，分别出现五脏气、血、阴、阳亏虚等多种临床症状。
即肺痨是一个独立的慢性（亦有急骤发病，或出现类似湿温、类疟等证候者）传染性肺部虚损性疾患，虚劳病缘内伤亏损，是多种慢性疾病虚损证候的总称；肺痨病位主要在肺，但可累及脾肾，甚或传遍五脏或累及全身各个器官，故不同于虚劳的五脏并重，以肾为主；肺痨的病理主在阴虚，不同于虚劳阴阳为纲，但合而言之，肺痨后期若表现同于虚劳重证者，也可按照虚者补之，损者益之的原则施治。
肺痨与肺痿也有一定区别与联系。
肺痿是肺部多种慢性疾患后期转归而成，如肺痈、肺痨、久嗽等导致肺叶痿弱不用，俱可成痿，以咳吐浊唾涎沫为主证；而肺痨是以咳嗽、咳血、潮热、盗汗及身体逐渐消瘦等为特征。
贾海忠金匮要略笔记（一一一）血痹虚劳病脉证并治第六虚劳的治疗附方炙甘草汤第三节附方(一)气血不足心络不畅虚劳这是气血不足心脏的小血管不畅的这种虚劳[原文]《千金翼》炙甘草汤治虚劳不足，汗出而闷，脉结，悸，行动如常，不出百日，危急者十一日死。
甘草(四两，炙)、桂枝、生姜(各三两) 、麦门冬(半升)、麻仁(半升)、人参、阿胶(各二两)、大枣(三十枚)、生地黄(一斤)。
右九味，以酒七升，水八升，先煮八味，取三升，去滓，内胶消尽，温服三升，日三服。
炙甘草汤有好多，这《金匮要略》里提到的是《千金翼》，其实在《外台》和《伤寒论》里也有炙甘草汤这个方子。
炙甘草汤是治疗虚劳不足，也就是说，首先是一个虚劳病，症状是汗出而有胸闷，在临床上见到最多的就是心脏病，最容易出现的就是胸闷，同时又伴有汗出。
大家看到的各种原因的，包括心律失常，心律衰竭，还有心梗的都会见到一边胸闷，一边汗出。
“脉结”就是说脉不是很规律的，跳着跳着就不跳了，还有一个就是“脉结代”还有一个代脉，代脉就是有规律的间隙叫代脉，没有规律的就是结脉。
“悸”指的就是心悸，也就是有心慌的感觉。
“行动如常”这里不是说跑步或者干什么正常，是指的四肢活动没有任何障碍，因为心脏病的人，四肢不受影响。
因为患者是心脏病，所以，“不出百日，危急者十一日死”，也就是说这种病人活不过一百天，如果是危急的可能十一天则死。
也就是急性的，心肌，微循环供血障碍导致心律失常引起的室颤卒死。
炙甘草汤的组成，一共有九味药，炙甘草用四两，相当于现在的六十克，我们在临床上很少用到这个量，但是，确实要用到这么多疗效才好，少了，根本不起作用。
桂枝和生姜三两，相当于现在的四十五克，麦门冬半升，估计与现在的三五十克也差不多，这个麻仁半升，应该比麦冬要轻一些，估计也要三十克左右；人参和阿胶各二两，也就相当于现在的三十克，但是，这两样都太贵，危重病人还是要用，再贵也不贵，总比上起博器要便宜多了，而且，那个起博器安上去还得一直吃药；大枣用三十枚，这个三十枚的量，按十克算的话就是三百克，按五克算的话也有一百五十克，所以，这个量一定要用足，更重要的是，最后还有一个生地黄一斤，也就相当于现在的二百五十克，这是生的，但是，晒干以后，估计也是有一百克，这个量也是很大的。
1148 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June 2023,Vol.16,No.6㊃学术论坛㊃基金项目:北京市技术开发横向课题(2180071720124);北京中医药新奥奖励基金(1000062720108)作者单位:102488 北京中医药大学中医学院[王赫(硕士研究生)㊁李成卫]作者简介:王赫(1998-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究㊂E⁃mail:985977898@通信作者:李成卫(1971-),博士,教授,硕士生导师㊂研究方向:张仲景杂病辨证论治体系研究和 肝藏血主疏泄”的理论与历史研究㊂E⁃mail:lichengw@虚劳病内涵与外延演变的理论研究王赫 李成卫【摘要】 通过对比‘金匮要略“与现代通行观点论述的虚劳,可以发现二者无论在内涵还是外延上,均存在一定差异㊂‘金匮要略“的虚劳病,以病人的虚弱状态作为诊断要点,病性有虚有实,甚至以实为主;现代则以病机中的纯虚证为主认识虚劳,虚劳的含义发生了变化,这一改变的主要原因在于知识背景的变化和医学体系的改变㊂文章通过梳理不同时期医学体系和虚劳内涵与外延的变化,可以进一步解释改变的原因,还原虚劳的真实含义,明确整体与局部的临床意义,有效指导临床对于虚损类疾病的治疗㊂【关键词】 虚劳; 虚实夹杂; 诊疗体系; 全身与局部; 内涵与外延; 虚损类疾病【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.06.013 虚劳作为一类疾病,现代通行的定义为慢性虚弱性疾病的总称,以‘中医内科学“为参考,书中认为虚劳是以五脏虚证为主要临床表现的一类疾病,虚证是组成虚劳病的基本单位[1]㊂而‘金匮要略“(以下简称‘金匮“)所载虚劳指因虚损所致的多种疾病,临床重点关注患者表现出的虚弱状态,因此其范围相对广泛[2]㊂由此发现,不同时期对虚劳的理解各不相同,这一系列的差异不仅影响了历代医家对虚损类疾病的治疗,也反映了不同时期医学思想的变迁㊂鉴于此,笔者将对虚劳概念的内涵与外延进行梳理,以期还原仲景时代虚劳的真实含义,进而明确这一疾病的临床意义㊂1 虚劳病的本意与新意1.1 ‘金匮“虚劳病本意虚劳作为病名,首次出现于‘金匮要略㊃血痹虚劳病脉证并治第六“[3]㊂该篇先论脉象,提出虚劳的脉象总纲为 脉大为劳,极虚亦为劳”,而后论述虚劳的临床表现及相应方剂㊂整篇共载8首虚劳主方,形成了以补虚㊁祛风㊁祛瘀为主的治疗法则[4]㊂其中,大黄虫丸作为主治虚劳干血的主方,药物组成既包含补虚润燥的生地黄㊁杏仁㊁芍药等,也含攻逐瘀血的干漆㊁桃仁㊁水蛭㊁虫等㊂从此方可以明确‘金匮“所论虚劳的独特之处:因虚所致的多种疾病,导致患者全身表现为虚弱的状态,而局部主症可以表现为邪实的状态,即病性可以以虚实夹杂甚或实证为主㊂此外,这一时期的虚劳也包含了具有传染性的骨蒸㊁传尸病等㊂1.2 现代通行观点的虚劳病现代医家对虚劳的论述可以‘中医内科学“为参考,书中将虚劳定义为 以五脏虚证为主要临床表现的多种慢性虚弱证候的总称”[1]㊂整篇以气血阴阳为纲,五脏虚损为目,分别论述了不同类型虚损的证治,并以益气㊁养血㊁滋阴㊁温阳作为基本治法㊂以气虚为例,肺气虚宜补益肺气,方用补肺汤加减;心气虚宜益气养心,方用七福饮加减;脾气虚宜健脾益气,方用加味四君子汤加减;肾气虚宜益气补肾,方用大补元煎加减㊂通过以上对比,可以得出两点结论:一㊁从虚劳的外延分析:‘金匮“所论虚劳病具有多样性,如虚劳失精㊁腰痛㊁不得眠㊁干血㊁风气百疾等,此时的虚劳囊括的范围较广,主要以病人全身的虚弱状态作为诊断要点,局部主症可虚可实,病性亦同㊂现代则以虚证为基础认识虚劳,全身局部虚损性质一致,疾病涵盖的种类单一㊂二㊁从虚劳方的组成分析:‘金匮“虚劳篇所载方,既有补虚的酸枣仁汤,也有攻补兼施的大黄虫丸等㊂而现代虚劳方均以补虚立法,并无祛邪的药物㊂因此,从二者所论虚劳的内涵和外延反推,可以得知部分医家对这一疾病的认知存在古今差异㊂‘金匮“所论虚劳,病性可虚可实,而现代通行的观点则以全身气血阴阳的虚损为着眼点,虚劳变成了病机概念里 虚证”的代名词,且要保证全身与局部的虚损性质一致㊂此外,当代大部分人在论述此病时,也多用 虚劳乃纯虚”的观点理解仲景所述虚劳,将治法局限为补虚,这一解释略显牵强附会,无法充分解释大黄虫丸㊁薯蓣丸等方中祛邪药物的存在㊂因此,有必要通过对历代虚劳的内涵与外延进行梳理,澄清仲景所论虚劳的原意㊂环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.611492 汉唐时期:以症状为诊断依据的特定疾病概念汉唐时期,中医学理论体系初步形成㊂受天人合一㊁阴阳五行哲学思想的影响,医家对疾病的认识以主体感知的现象为主,并衍生出通过观察外部症状赋予内脏功能的藏象理论[5],同时也产生了以临床症状作为疾病分类依据的诊断模式㊂这一时期,虚劳的内涵为具有虚弱症状的一大类疾病,诊断以此症状为主,病性不作为主要诊断依据㊂除‘金匮“中记载多种局部主症各异的虚劳外,孙思邈‘千金翼方㊃虚损“中也记载: 凡人不终眉寿或致夭殁者 正气日衰,邪气日盛㊂”孙氏认为凡正气虚弱,邪气流连者皆属虚劳范畴,治疗时倡导虚则补其子,如 心劳病者,补脾气以益之;肝劳病者,补心气以益之”,同时也创制了补泻互参的治法,如虚损羸瘦的主方大薯蓣丸中用干漆㊁大黄等活血化瘀消积;治疗五劳㊁七伤的肾沥散用干漆化瘀消积[6],既注重虚损的补益,也注重邪气的祛除㊂而此时虚劳的外延范围相对广泛,如巢元方‘诸病源候论“所载虚劳七十五候,将许多慢性病后期归入其中,包括骨蒸㊁传尸等传染性疾病[7]㊂该候所载虚证不足一半,多数的病证以虚实并见为主,如虚劳积聚候记载: 虚劳之人,阴阳俱损,血气凝涩,不能宣通经络,故积聚于内㊂”范行准[8]认为,由于当时的医家还未在病因学概念上分类疾病,所以将久病不愈㊁思虑过度㊁失眠噩梦及身体羸瘦等以虚弱状态为表现的疾病均归到了虚劳的范畴㊂此时的虚劳,主要以患者全身的虚弱状态为诊断依据,凡临床表现为这一症状的疾病均可纳入虚劳范畴,对于病性的认识和病因的分类并不明确,从其内涵及外延的角度均可明确这一观点㊂3 宋金元时期:症状到病机的转换北宋时期,作为大方书的‘圣济总录“仍沿用汉唐时期的分类方式,将虚劳分为五脏劳㊁六极和全身虚弱为主的虚劳,如虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳骨蒸等,并对每一劳均有详细论述[9]㊂但是,随着医学的发展及病因理论的提出,因㊁机㊁证㊁治㊁方药的治疗体系逐渐成型,并成为杂病的主要诊治体系[10],虚劳的内涵也随之发生变化㊂金元时期,在理学的影响下,医门分户,各家学说逐渐兴盛起来,这一时期医学体系的改变对中医产生了巨大影响㊂首先,述而不作的传统思想被打破,新理论不断发展,病因病机理论㊁脏腑辨证学说相继成熟㊂其次,部分医家援儒入医㊁援易入医,提倡以新思想解释经典,阐发新说,并形成了观点各异的学术流派,这进一步推动了北宋时期建立起来的 因机证治方”诊疗模式的应用㊂与此同时,药物治疗学理论也在这一时期有了新发展,张元素‘脏腑标本药式“创制药物与病机相对应的叙述模式,该模式与 因机证治方”的诊疗模式相呼应,组成了理法方药相对完备的新型诊疗体系㊂此时医家对疾病及方药的论述,也逐渐过渡到这一体系之下㊂对于虚劳而言,医家们不再仅以虚弱状态作为诊断标准,而将着眼点放在了病因病机上㊂同时,内伤病因的理论创新,使医家对虚劳的关注从外邪致病转移到五脏与气血的虚损上[11],治法由祛邪为主过渡到扶正兼祛邪㊂在新体系的影响下,医家由症状确定脏腑虚损的病机,再由虚损病机确定治法的诊疗模式逐渐成型㊂在这一转变的影响下,虚劳的内涵变为了以脏腑虚损为病机的一类疾病,病性以虚为主㊂如刘完素[12]‘素问病机气宜保命集㊃虚损论篇“提出的虚损因虚而感寒热: 感寒则损阳,感热则损阴㊂”在治疗方面,以五脏虚损为前提确定治法和方药,如 治肺损而皮聚毛落,益气可也;治心肺损及胃,宜益气和血,调饮食;治肾损,宜益精;治阳盛阴虚,脾肾不足,宜养血益肾;若形体羸瘦,无力多困,未知阴阳先损,夏月地黄丸,春秋宜肾气丸,冬月宜八味丸”㊂李东垣[13]‘内外伤辨惑论㊃饮食劳倦论篇“记载 劳役过度,而损耗元气,既脾胃虚弱,元气不足”,指出虚劳的病因在于劳役,病机为脾胃虚弱,提出了 脾胃虚损,百病由生”的观点㊂并根据‘内经“ 虚则补之” 劳者温之”的论述,确定了甘温补中的治疗大法和一系列方剂㊂而脾胃虚损的病机也因东垣的演绎,成为后世治疗虚劳的重要理论支撑㊂朱丹溪[14]‘金匮钩玄“记载 痨瘵主乎阴虚,痰与血病㊂虚劳渐瘦属火,阴火销铄,劳病,四物汤加人尿,姜汁”,将虚劳分为痨瘵与虚㊂对于痨瘵的治法提出以大补为主;对于诸虚,重视脾肾的虚损,创制了大补丸㊁补肾丸㊁补血丸㊁补阴丸等方剂㊂另外,丹溪 阳常有余,阴常不足”的学术观点,也影响了后世部分医家对虚劳的认识㊂金元四家对该病的认知,代表了当时大部分医家的学术观点,虚劳的虚损病机概念也逐步成型㊂外延往往随内涵的变化而改变,由于这一时期虚劳的内涵以虚损病机为主,所以原属于汉唐时期的虚劳病,大部分因诊疗体系的细化而归属到了不同的疾病中,虚劳的外延在新体系的影响下逐渐缩小了范围㊂原记载于虚劳范畴的虚劳痰饮㊁虚劳积聚㊁虚劳癥积等疾病,在这一时期分别确定了不同的病因病机,进而归属到了不同的疾病篇章中,或独立成为一种新疾病㊂尽管其全身症状仍表现为虚弱状态,但由于虚劳的性质变为虚损性疾病,所以这一类虚实夹杂性质的疾病不再从属于虚劳病的范畴㊂从以上所论虚劳内涵和外延的变化来看,这一时期的虚劳,将重点放在脏腑虚损病机的论述,并由病机确定了补虚的基本治法,症状仅作为分析病机的依据㊂经过医家对疾病更系统的认识,虚劳逐渐变成了以脏腑亏损立论的内伤疾病㊂4 明清时期:虚损病机理论成熟明清以降,温补学派兴起,经由命门学说的影响,五脏皆有气血阴阳的人体模式建立,医家对人体和疾病的认知更加复杂㊂1150 环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.6这一时期虚劳的内涵在金元时期的认识上有所增加,主要体现为医家将金元时期脏腑亏损的病机拓展为五脏虚㊁气虚㊁血虚㊁阴虚㊁阳虚的病机,并对虚劳的病程有了新的认识㊂同时由于众多医家开始注意虚劳㊁虚损和痨瘵病名概念异同的辨析,也产生了对于虚劳的不同观点及诸多专著㊂张景岳为明代温补学派代表人物,其‘景岳全书㊃杂证谟㊃虚损“记载: 但凡虚损之由,俱道如前,无非酒色㊁劳倦㊁七情㊁饮食所致㊂故或先伤其气,气伤必及于精;或先伤其精,精伤必及于气 故凡损在形质者,总曰阴虚” 气虚者,即阳虚也;精虚者,即阴虚也 凡治此者,但当培其不足,不可伐其有余”[15]㊂张氏认为虚损主要在于真阴亏损,治疗以阴阳虚实为纲,并创立了阴中求阳,阳中求阴的治疗法则及左归丸㊁右归丸㊁大补元煎等为代表的方剂㊂这也表明了当时医家对虚劳的认识已逐渐将脏腑的亏损与气血阴阳的虚损联系起来㊂何炫‘何氏虚劳心传“作为虚劳专著的代表,认为虚劳之症,无外邪相干,皆由内伤脏腑所致,尤重肾阴,治法强调补肾阴,培脾土,慎调摄㊂‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“载虚劳治法: 后天之治本气血,先天之治法阴阳㊂肾肝心肺治在后,脾损之法同内伤㊂”[16]此时的虚劳,更加注重对气㊁血㊁阴㊁阳虚损的分类和补益,医家对于 虚证”的认识更加详细㊂虚劳的外延也变成了以五脏与气血阴阳虚损为主要病机的疾病,其病性仍以虚为主㊂如沈金鳌[17]‘杂病源流犀烛“记载: 虚损痨瘵,真元病也㊂虚者,气血之虚;损者,脏腑之损,虚久致损,五脏皆有㊂”不论是从何脏腑与气血阴阳作为出发点认识虚劳,此时的虚劳已经与病机中的 虚证”联系密切㊂由此可见,经过医学体系的演变,虚劳的分类和治疗更加详细㊂明清医家在金元时期塑造的医学体系之上对病症进一步分类,虚劳也在这一分类中变成了病机理论指导下五脏与气血阴阳虚损的代名词㊂5 现代虚劳:整体观下的虚损中国建国后,整体观念和辨证论治作为中医特色被写进教材中,并成为纲领性内容指导临床㊂现代中医对疾病的认识,也因整体观的影响,形成了过分关注人的全身,而忽略局部辨证的局面,这一认识,虽强调了人整体的一致性,但忽视了整体与局部的差异性[18],因而局限了部分疾病的治疗㊂就虚劳而言,现代虚劳的内涵多指以脏腑虚损,精血不足为主要病理过程的疾病,其全身虚损与局部的脏腑功能虚损须保持一致㊂这一改变,一方面源于古代医家对虚劳认识的不断改变和创新㊂另一方面,在整体观与辨证论治应用于中医学诊疗体系后,这一话语体系下的虚劳,已经不允许有 非虚证”的存在㊂即是说,现代医家对虚劳的认识,是在二者的共同作用下形成的,整体观的提出促进了现代虚劳变为纯虚性疾病的历史进程㊂虚劳的外延也因此变成了对慢性虚衰性病证的指代,只有全身与局部病机均属虚损的疾病,才可被称为虚劳㊂由此可见,经过不同时期医学体系的演变,虚劳的概念逐渐等同于虚证,其内涵扩大为脏腑与气血阴阳的虚损,而外延随之变为全身与局部均属虚证的慢性虚衰性疾病,内涵的扩大影响了外延的适用范围,并随其扩大而逐步缩小㊂6 明确认知差异的临床意义理论的概述最终要落实到临床治疗中㊂明确全身局部具有差异性的虚劳病机,可以更好地理解虚与损的概念及区别㊁虚不受补的治略以及全身局部虚实夹杂的临证处理策略,帮助医者更清晰的认识该类疾病,使临证处方的决策思维更加完善㊂6.1 明确虚与损的区别现代医家对于虚与损的区分并不明确,常常虚损并称㊂通过对整体与局部的分析,可以理清二者之间的区别,使虚损理论更贴近临床㊂吴谦[16]‘医宗金鉴㊃杂病心法要诀“记载: 虚者,阴阳㊁气血㊁荣卫㊁精神㊁骨髓㊁津液不足是也㊂损者,外而皮㊁脉㊁肉㊁筋㊁骨,内而肺㊁心㊁脾㊁肝㊁肾,消损是也㊂”由此看出,古代部分医家对虚与损有着不同的理解,虚指气血㊁津液的不足以及脏腑功能的减退;损指器质性损伤和五脏功能的异常,可以认为虚代表全身状态,损表示局部状态,明确这一区别,可以更好的理解并指导虚损类疾病的治疗㊂如马桂琴[19]从 形坏”的角度认识虚损,认为现代疾病中的部分自身免疫性疾病㊁代谢性疾病㊁肺系虚损的肺胀证㊁肾功能衰竭等均可因 形坏”而归属于虚损的范畴,其基本病机多为正气不足,进而导致疾病发展过程中形体与功能受到损伤㊂并针对这一概念提出以调补之法治疗虚损,缓缓建功,攻补兼施,方可恢复其 形坏”㊂6.2 虚不受补的治略对于虚不受补的理解,大多数医家认为其主要病机为脾胃失司或湿热久据,导致药力发挥不畅,反加重湿热,克伐脾胃,故在治疗时常选择性加入健脾消导㊁化湿之品[20]㊂笔者认为,通过整体局部观理解虚不受补更加妥当,即全身虚损状态下,有局部实邪的存在,这一认识可使虚实夹杂的病理状态更加具体化㊂以‘金匮“中的桂枝加龙骨牡蛎汤证为例,该方证指代对象主要为年轻男女[2],条文概述了失精家因失精而致一派肾气亏虚之象,同时兼有清谷㊁亡血㊁男子失精,女子梦交的相火妄动的症状,此相火属于局部的实邪,与整体亏损的性质相反,故治疗时不可一味峻补㊂仲景选用桂枝汤调心阳以安相火,加入龙骨㊁牡蛎敛阳固涩,君相安位则邪可去,正可安㊂若根据肾气亏虚的全身状态直接采取峻补之法补肾填精,恐易加重其妄动之相火,过劳而致虚损更甚㊂6.3 全身局部虚实相反的处方策略通过对以上全身局部虚实异治的认识,可以发现临床大部分慢性病㊁虚损性疾病均符合这一病机㊂以现代疾病中的肺间质纤维化为例,现代医学认为该病原因不明,以弥漫性肺泡单位慢性炎症和间质纤维化为主要病理变化,最终导致纤维化为特征的弥漫性肺间质疾病㊂现代中医学多以 肺环球中医药2023年6月第16卷第6期 Global Traditional Chinese Medicine,June2023,Vol.16,No.61151痿” 肺痹”等病名认识该病,并应用‘金匮“肺痿的主方麦门冬汤治疗,取得了一定效果[21]㊂试根据全身局部虚实异治的处理策略分析该病:肺纤维化患者随着病情发展,疾病后期常伴有消瘦㊁全身虚弱㊁呼吸衰竭等虚弱表现,此表现属于全身症状;其肺组织结构遭到破坏,常表现为肺通气和换气障碍,导致呼吸困难,痰气阻滞,此表现则属于局部脏腑形损而致的邪实㊂从整体局部的虚实差异分析麦门冬汤治疗该病的处方策略:对于全身的虚弱状态,选用大剂量麦冬益气养阴;对于局部的痰气阻滞,选用半夏化痰散结;人参可助麦冬补益津液;粳米㊁甘草㊁大枣顾护脾胃以培土生金㊂由此观之,该方符合全身虚㊁局部实的病机以及全身局部虚实相反的处方策略,且与肺间质纤维化一病所表现的临床症状相符㊂另外有实验研究表明,麦门冬汤可能通过改善气道周围纤维化区域的间质增生来发挥药效[22]㊂通过虚劳概念的演变进一步引申出全身局部观的认识,这一认识超越整体观对人体和疾病的局限,对临床复杂难治性疾病的治疗具有启发意义㊂7摇总结现代医书在论述疾病历史源流时,习惯将理论源头追溯到经典中㊂如对虚劳病的论述,普遍将其理论渊源追溯到‘黄帝内经“的 精气夺则虚” 虚则补之,损者益之”以及‘难经“的 五损”理论中[23],认为该病的发展是线性的延续㊂实际上,这忽视了不同时代背景下医学体系的改变对医家个体的影响,正是这一影响,导致了认知差异的形成㊂经过对不同历史时期的医学思想和虚劳的内涵与外延的梳理,可以发现中医界对虚劳的认识主要经历了三个不同的阶段:汉唐时期,医家以病人的虚弱状态作为诊断依据,病种多样,病性复杂,囊括的疾病种类繁多,治疗时既注重虚损的补益,也注重实邪的祛除;宋至清,在理学的影响下,医家对疾病的认知逐渐细化㊂尽管不同流派和医家对虚劳的认识有所差异,但逐步形成了以五脏气血阴阳的虚损为主要病机的观点,对虚证的认识更加细化,虚实夹杂类疾病不再属于虚劳的范畴,治疗方面也逐步侧重于脏腑虚损及气血阴阳的补益;及至现代,整体观念与辨证论治提出后,证的重要性不言而喻,原属于虚劳中的虚证与实证被分开论述,虚劳逐渐等同于虚证,且整体与局部需保持虚损的一致性㊂与汉唐时期以症状为主要诊断的医学模式相比,医家对虚劳的认识变为以病性为主,这一认识也进一步反映了医家对疾病诊断的细化和医学体系的改变㊂因此,虚劳的内涵与外延经历了从症状到病机,从包含虚实夹杂状态的疾病到纯虚疾病的演变㊂理清这一演变的历史原因,可以明确仲景所论虚劳的真实含义,同时认识到整体观的局限性,进而将全身局部观的决策思维更好的应用于疾病的临床诊断与治疗中㊂参考文献[1] 周仲瑛,薛博瑜,王国辰,编.名家实用文库周仲瑛实用中医内科学[M].北京:中国中医药出版社,2012.[2] 杜倩,李成卫.基于治未病理论的‘金匮要略“虚劳病诊治思维和步骤分析[J].世界中医药,2014,9(12):1592⁃1594. 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（一）虚劳喘嗽门1．虚劳证阳亢阴亏天津张媪，年九十二岁，得上焦烦热病。
病因平素身体康强，所禀元阳独旺，是以能享高年。
至八旬后阴分浸衰，阳分偏盛，胸间恒觉烦热，延医服药多用滋阴之品始愈。
迨至年过九旬，阴愈衰而阳愈亢，仲春阳气发生烦热，旧病反复甚剧。
证候胸中烦热异常，剧时若屋中莫能容，恒至堂中，当户久坐以翕收庭中空气。
有时，觉心为热迫怔忡不宁。
大便干燥四五日一行，甚或服药始通。
其脉左右皆弦硬，间现结脉，至数如常。
诊断证脉细参，纯系阳分偏盛阴分不足之象。
然所以享此大年，实赖元阳充足。
此时阳虽偏盛，当大滋真阴以潜其阳，实不可以苦寒泻之。
至脉有结象，高年者虽在所不忌，而究系气分有不足之处，宜以大滋真阴之药为主，而少加补气之品以调其脉。
处方生怀山药（一两）玄参（一两）熟怀地黄（一两）生怀地黄（八钱）天冬（八钱）甘草（二钱）大甘枸杞（八钱）生杭芍（五钱）野台参（三钱）赭石（六钱轧细）生鸡内金（二钱黄色的捣）共煎三大盅，为一日之量，徐徐分多次温饮下。
方解方中之义，重用凉润之品以滋真阴，少用野台参三钱以调其脉。
犹恐参性温升不宜于上焦之烦热，又倍用生赭石以引之下行，且此证原艰于大便，赭石又能降胃气以通大便也。
用鸡内金者，欲其助胃气以运化药力也；用甘草者，以其能缓脉象之弦硬，且以调和诸凉药之性也。
效果每日服药一剂至三剂，烦热大减，脉已不结，且较前柔和。
遂将方中玄参、生地黄皆改用六钱，又加龙眼肉五钱，连服五剂，诸病皆愈。
<目录>五、医案（一）虚劳喘嗽门2．虚劳兼劳碌过度天津宁氏妇，年近四旬，素病虚劳，偶因劳碌过甚益增剧。
病因处境不顺，家务劳心，饮食减少，浸成虚劳，已病倒卧懒起床矣。
又因讼事，强令公堂对质，劳苦半日，归家病大加剧。
证候卧床闭目，昏昏似睡，呼之眼微开不发言语，有若能言而甚懒于言者。
其面色似有浮热，体温38?8℃，问其心中发热乎？觉怔忡乎？皆颔之。
其左脉浮而弦硬，右脉浮而芤，皆不任重按，一息六至。
《金匮要略》辨治心悸方证探析付新伟【摘要】《金匮要略》具有很高的学术水平和实用价值,被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”.《金匮要略》治疗心悸方证主要有阴阳两虚证中的小建中汤证、炙甘草汤证,水饮凌心证的半夏麻黄丸证、小半夏加茯苓汤证,心阳不足证的桂枝救逆汤证、茯苓桂枝甘草大枣汤证、胸痹气结伴心悸证等.探析《金匮要略》辨治心悸方证,把握仲景用药规律,了解仲景用药习惯,有利于指导临床实践.【期刊名称】《中医研究》【年(卷),期】2016(029)005【总页数】3页(P6-8)【关键词】《金匮要略》;心悸;证治;探讨【作者】付新伟【作者单位】南阳医学高等专科学校,河南南阳473000【正文语种】中文【中图分类】R222《金匮要略》是世界上现存较早的一部诊治杂病的专书，具有首创性和划时代意义，所载经方经历了时间和临床实践的考验，被称为“方书之祖”“医方之经”“治疗杂病的典范”。
心悸是指患者自觉心中悸动、惊惕不安，甚者不能自主的一种病证，临床表现一般多呈阵发性，每因情志波动或劳累过度而发作，为临床常见病、多发病。
研究《金匮要略》治疗心悸方证用药规律，把握仲景用药习惯，有利于指导当今临床实践。
小建中汤证主要是指阴阳两虚，以脾虚为主的虚劳证。
虚劳证的发展往往阴虚及阳，或阳虚及阴，从而导致阴阳两虚之证。
人体阴阳的偏盛偏衰，可以产生寒热错杂的证候。
脾胃为阴阳升降之枢纽，为后天之本，气血生化之源，如脾胃病久，则阴阳升降失序，气血两亏，心营不足，则悸。
本证出自《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治第六》，曰：“虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢酸疼，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
”[1]167在阴阳两虚的情况下，用甘温之剂以恢复脾胃的健运功能，则气血自生，升降自调，心悸等症状自然缓解，所以《金匮要略心典》载：“是故求阴阳之和者，必于中气，求中气之立者，必以建中也。
”[2]小建中汤即桂枝汤倍量芍药加饴糖而成，通过补中气以培营卫气血之源，方中酸甘可以化阴，甘温可以助阳，能达到调和阴阳的效果。
孙建光教授运用黄芪建中汤加减治疗脾胃病验案作者：刘越萌孙建光来源：《中国民族民间医药·下半月》2017年第05期【摘要】孙建光教授以黄芪建中汤中的黄芪、桂枝、芍药为主方加减运用来治疗脾胃病，充分运用中医辨证论治的思维，辨病与辨证相结合，起到温胃散寒，缓急止痛之功效，疗效颇佳。
【关键词】黄芪建中汤；脾胃虚寒；慢性胃炎；验案【中图分类号】R249217【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2017）10-0077-02Abstract：Keywords：黄芪建中汤载于《金匮·血痹虚劳病脉证并治第六》篇：“虚劳里急、诸不足，黄芪建中汤主之”条。
药用黄芪、桂枝、芍药、饴糖、甘草、生姜、大枣。
孙建光教授以此方中的黄芪、桂枝、芍药为主方加减运用治疗脾胃病，疗效颇佳，现举验案1则，以飨同道。
1病因病机《景岳全书·心腹痛》曰：“胃脘痛者，多有因食、因寒、因气不顺者……因虫、因火、因痰、因血者……惟食滞、寒滞、气滞者最多，因虫、因火、因痰、因血者，皆能作痛，大多暴痛者多由前三证，渐痛者多由后四证”，“因寒者常居八九，因热者十惟一二”。
素体不足，或饮食所伤，或劳倦过度，或久病损伤脾胃，导致脾胃虚弱，中焦虚寒，胃失温养，症见胃脘冷痛，喜温喜按，遇寒痛增，舌苔薄白等脾胃虚寒证。
2方药分析黄芪建中汤是以桂枝汤为基础方，倍芍药重用饴糖组为小建中汤，加黄芪一两半而成，桂枝汤外证解肌和营，内证化气调阴阳，小建中汤虽与之组方相似，但意在温中补脾，缓急止痛，黄芪方中黄芪作用为益气升阳，合小建中汤达到补脾且调和阴阳，但其补中气以缓急的功效优于小建中汤。
脾气虚弱，精微乏源，阳无以生，阴无以长，阴阳并虚“诸不足”者，建中益气，乃为良法[1]。
《金匮要略心典》曰：“急者缓之必以甘，不足者补之必以温，而充虚塞空，则黄芪尤有专长也”[2]。
《金匮要略编注》有言：“脾胃气弱，不生于肺，气反上逆，而为里急，故以建中汤加黄芪甘味之药调之，俾脾元健运，营卫灌溉于肺，里气不急，诸虚自复也”。
《金匮要略》学习方法的实践与思考作者：刘晓玲等来源：《中国民族民间医药·下半月》2015年第08期【摘要】《金匮要略》是中医学的四大经典之一，是历代中医大家的必读之书，但因其成书年代久远，导致书中诸多条文晦涩难懂，学习难度增加，影响学习热情。
笔者结合自己的学习经验，多角度阐述如何学好《金匮要略》，为初学者提供学习方法，加深领会其精神实质和掌握辨证眼目。
【关键词】《金匮要略》；学习方法；实践；思考【中图分类号】R222.3【文献标志码】 A【文章编号】1007-8517（2015）16-0168-03《金匮要略》为“医圣”张仲景所著《伤寒杂病论》之杂病部分，自北宋林忆等对《金匮玉函要略方》进行校订后，始成今日所见之“原本”，其中提出了许多独到的见解，首倡“以病为纲、病症结合、辨证论治”的杂病诊疗体系。
创制出许多疗效确切的经方，对后世的中医临床具有较高的指导作用。
但因其成书久远、流传过程中的散佚、汉语语法的改变等因素造成今天理解困难，故如何正确理解学习它对中医医学生来说尤为重要，本文将从以下几个方面论述。
1学好医古文11认识通假字第二篇：“夫痉脉，按之紧如弦，直上下行”。
紧脉是状如转索，弦脉是如按琴弦，两者征象与主病不同，因此“如”不应是“像”的意思。
《说文解字》：“如，从随也”。
南朝·顾野王云：“如，而也”。
故条文中“如”通“而”字，可以互用，意在说明痉病出现三关强直而弦的脉象。
又如第二十二篇：“此名转胞不得溺也，以胞系了戾”。
《说文解字》：“胞，儿生里也；脬，膀胱也”。
周密·《齐东野语·文庄公滑稽》：“……先以黄入羊胞蒸熟，次复入大猪胞，以白实之，再蒸而成”。
《素问·痹论》：“胞痹者，少腹膀胱按之内痛”。
可知，“胞”通“脬”，膀胱之谓也，转胞是因为膀胱扭转而小便不通的病症。
《说文解字》：“缭，缠也”。
清·段玉裁：“凡物二股或一股结纠紾缚不直伸者，曰‘了戾’”。
《医学心悟》虚劳帝曰∶阴虚生内热，奈何？岐伯曰∶有所劳倦，形气衰少，谷气不盛，上焦不行，下脘不通，胃气热，热气熏胸中，故内热。
此言气虚之候也。
东垣宗其说，发补中益气之论，卓立千古。
朱丹溪从而广之，以为阳常有余，阴常不足，人之劳心好色，内损肾元者，多属真阴亏损，宜用六味汤加知母，黄柏，补其阴而火自降，此又以血虚为言也。
后人论补气者，则宗东垣，论补血者，则宗丹溪。
且曰水为天一之元，土为万物之母，其说至为有理。
然而阳虚易补，阴虚难疗。
治虚损者，当就其阴血未枯之时而早补之。
患虚损者，当就其真阴未槁之时而重养之，亦庶平其可矣。
凡虚劳之证，多见吐血、痰涌、发热、梦遗、经闭，以及肺痿、肺疽、咽痛、音哑，侧卧，传尸、鬼注诸疾，今照葛仙翁《十药神书》例，增损方法胪列于下，以便观览。
甲字号方止咳嗽为主。
余见虚损之成，多由于吐血。
吐血之因，多由于咳嗽，咳嗽之原，多起于风寒。
仲景云∶咳而喘息有音，甚则吐血者，用麻黄汤。
东垣师其意，改用人参麻黄芍药汤可见咳嗽吐红之症，多由于外感者，不可不察也。
余治外感咳嗽，用止嗽散加荆、防、苏梗以散之。
散后肺虚，即用五味异功散，补脾土以生肺金。
虚中挟邪，则用团鱼丸解之。
虚损渐成，咳嗽不止，乃用紫菀散、月华丸，清而补之。
此治虚咳之要诀也。
余详本门。
止嗽散（见后咳嗽门。
五味异功散（即四君子汤加陈皮，方见后。
□治久咳不止，恐成劳瘵贝母（去心）知母前胡柴胡杏仁（去皮尖及双仁者，各四钱）大团鱼（重十二两以上者，去肠，一个）上药与鱼同煮熟，取肉连汁食之，将药渣焙干为末，用鱼骨煮汁一盏，和药为丸，如桐子大，每服二十丸，麦冬汤下，日三服。
□润肺止嗽，并治肺痿。
人参（五分）紫菀知母（蒸）贝母（去心）桔梗茯苓真阿胶（蛤粉炒成珠，各一钱）五味子甘草（炙，各三分水煎服。
□滋阴降火，消痰，祛瘀，止咳，定喘，保肺，平肝，消风热，杀尸虫，此阴虚天冬（去心蒸）麦冬（去心蒸）生地（酒洗）熟地（九蒸晒）山药（乳蒸）百部（蒸）沙参（蒸）川贝母（去心蒸）真阿胶（各一两）茯苓（乳蒸）獭肝广三七（各五钱）用白菊花二两，去蒂，桑叶二两（经霜者）熬膏，将阿胶化入膏内，和药稍加炼蜜为丸，如弹子大。
缓中补虚张仲景治疗虚劳病的特点导读：就爱阅读网友为您分享以下“张仲景治疗虚劳病的特点”资讯，希望对您有所帮助，感谢您对的支持! 浅述张仲景治疗虚劳病的特点摘要：虚劳病，是因劳伤过度而体质虚损所致的慢性衰弱性疾患的总称，五脏功能衰退，气血阴阳亏损是其基本病机。
张仲景在《金匮要略.血痹虚劳病篇》中对虚劳病的论述，体现了其治疗虚劳病的特点，也对后世医家对虚劳病治疗的深入探讨奠定了基础。
关键词：虚劳病，张仲景，治疗特点虚劳病，是因劳伤过度而体质虚损所致的慢性衰弱性疾患的总称，五脏功能衰退，气血阴阳亏损是其基本病机。
虚劳这一病名首见于张仲景《金匮要略.血痹虚劳病篇》，此篇中，张仲景从虚劳病的脉象、辨证、证治等各方面详细加以论述，体现了其治疗虚劳病的特点，也对后世医家对虚劳病治疗的深入探讨奠定了基础。
所谓虚劳，即虚损与劳伤，因虚致损，因劳成伤，而虚劳病在辩证上又分为阴虚、阳虚及阴阳两虚。
仲景在《金匮要略.血痹虚劳病篇》中所列治疗虚劳病的方共有七首，分析其体现的治疗特点主要有以下几方面。
1、注重中焦，补益脾肾中医理论认为，脾胃为后天之本，气血生化之源，若脾失健运，则气血阴阳无以生化。
肾为先天之本，内寄真阴真阳，虚劳病无不关系到肾。
从整体上看，脾肾两脏是相互资助，相互促进的。
因此，调理好脾胃，使中气立，则能化生气血，气血生则阴阳协调；而注重补肾，则体现了固先天之本以助后天之本即脾的功能正常运行这一思想。
而仲景治疗虚劳病的七方中，更是有五方均从调理脾胃入手。
如条文13，虚劳里急，悸，衄，腹中痛，梦失精，四肢痠痛，手足烦热，咽干口燥，小建中汤主之。
这一条文论述的是阴阳两虚的虚劳证治。
阴阳两虚，寒热夹杂，治疗时若补阳则损阴，养阴则碍阳。
因此，必须调补脾胃，建立中气，才能调和阴阳。
小建中汤中饴糖、炙甘草、大枣等温中补虚，使脾胃健运，水谷精微得以化生气血，各脏腑得气血充养，则诸虚逐渐得治。
又如条文15，虚劳腰痛，少腹拘急，小便不利者，八味肾气丸主之。
环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July 2023,Vol.16,No.71373 ㊃学术论坛㊃基金项目:伤寒学与经方辨治疑难病一流学科创新团队项目(2019⁃QN04);陕西省中医药管理局伤寒学与经方辨治疑难病重点研究室项目作者单位:712046 咸阳,陕西中医药大学基础医学院[辜桂兰(硕士研究生)㊁李小会㊁王爽(硕士研究生)㊁陈丽名㊁屈杰]作者简介:辜桂兰(1992-),2021级在读硕士研究生㊂研究方向:经方辨治慢性肾病的中医药防治研究㊂E⁃mail:ggl221010212015@通信作者:李小会(1972-),博士,教授,硕士生导师㊂研究方向:经方辨治慢性肾病的中医药防治研究㊂E⁃mail:jyhtt20050418@基于‘金匮要略“辨析小便利与不利辜桂兰 李小会 王爽 陈丽名 屈杰【摘要】 小便作为蕴火之水,是任督二脉交汇之产物,常能反映体内五脏六腑功能状态和气血津液的盛衰㊂张仲景开创六经辨证,将小便作为六经辨证的重要依据㊂其所著之‘金匮要略“中对小便的论述较为详尽,虽然散在各个章节,但是归纳起来自成体系㊂书中涉及小便的条文共有50余条,这些 小便利或不利”或为主症,或为兼症,或为鉴别症状㊂辨识小便利与不利不仅可判断疾病的病机,还可辅助类病的鉴别,为最终确立治法选方作铺垫㊂笔者归纳整理认为 小便利或不利”的病机主要责之相关脏腑气机功能失调,小便利的特殊病机主要与脾肾两脏亏虚㊁津脱寒盛有关,治以温脾暖肾,回阳固脱;小便不利的病机主要责之于肺失通调,水液不行,或脾虚失运,津液乏源,或肾阳不足,气化失司,或肝失疏泄,气不布津,或膀胱失司,气化不利,应治以宣肺㊁补脾㊁温肾㊁疏肝㊁恢复膀胱气化㊂辨小便利与不利可做类病之鉴别,如鉴别黄疸病与萎黄,女劳疸与谷疸㊁酒疸,风水与黄汗,肾着病与水气病,淋证与消渴等类病㊂【关键词】 金匮要略; 张仲景; 小便; 小便利; 小便不利; 病机; 辨证论治; 鉴别诊断【中图分类号】 R249 【文献标识码】 A doi:10.3969/j.issn.1674⁃1749.2023.07.015 小便的产生与排泄是体内水液代谢的重要环节,是津液阴血盈亏和脏腑气化功能的体现[1]㊂正如‘诸病源候论“曰: 五谷五味之津液悉归于膀胱 入胞则为小便㊂”[2]而自古以来,作为诊察疾病的重要一环,辨小便在疾病的辨证论治过程中发挥着不可替代的作用,正所谓 医者欲知病患脏腑 故凡病当验二便”[3]㊂作为善于辨识小便的代表医家,张仲景在其代表作‘伤寒杂病论“中记载了大量有关小便的内容,‘金匮要略“更设专篇对小便不利进行论述㊂通过审查小便利与不利,可对疾病的病机㊁类证的鉴别做出相应的判断,并在此基础上指导疾病的诊断及治疗,故辨小便利与不利具有重要的临床指导价值㊂本文以‘金匮要略“为纲,以书中论述有关于 小便利或不利”的条文为目,结合后世医家对其理论㊁选方的继承与发挥,作浅要归纳与探析,以期为临床相关疾病的辨治提供一点借鉴㊂1摇小便利与小便不利的定义早在‘黄帝内经“中就有对小便的详细认识,如‘素问㊃灵兰秘典论篇“有云: 膀胱者,州都之官,津液藏焉,气化则能出矣”,‘灵枢㊃本输“曰: 三焦 实则闭癃,虚则遗溺”,又‘素问㊃宣明五气篇“云: 膀胱不利为癃”㊂癃者,小便不利,指出小便不利的病位在膀胱,病机为膀胱和三焦气化不利㊂张仲景承其源,对小便不利进行辨证,补充了‘内经“有论无方之不足,提出无论外感或内伤,都可引起小便不利㊂后世医家在此基础上,对小便不利的认识逐渐深入,并认为小便不利与脏腑功能失调相关,如‘中藏经“[4]云: 诸淋与小便不利者,皆由五脏不通”,‘备急千金要方“[5]曰: 若脏中热病者,胞涩,小便不通”,‘景岳全书㊃传忠录“[6]云: 盖前阴通膀胱之道,而其利与不利 可察气化之强弱㊂”‘医学心悟“[7]曰: 小便不利有数种 津液不足也 郁热内蓄也 寒气所乘也㊂更有气虚而小便不利者”,认为小便不利为津液不足㊁郁热内蓄㊁寒邪㊁气虚所致㊂刘渡舟在‘伤寒讲义“中曾提出伤寒病易发热,耗伤津液,故易出现小便不利,治疗时保胃气㊁存胃津是关键[8]㊂‘伤寒杂病论字词句大辞典“将小便不利定义为 或言小便排出不畅,或言小便量少,或二者并见”[9]㊂‘针灸大成“中认为小便不利可分为三类,或言小便不通㊁排尿困难,或言小便黄赤㊁涩痛,或言小便频数㊁小便量多㊁尿失禁[10]㊂本文主要探讨‘金匮要略“中的小便利与不利相关条文㊂‘金匮要略㊃消渴小便不利淋病脉证并治第十三“第111374 环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.7条云: 小便不利,蒲灰散主之 ”此处的小便不利指尿色黄赤㊁尿道疼痛㊁小腹拘急等不适,但从总量来看,小便并无明显减少,故‘金匮要略“中的 小便不利”非仅指小便量的不足,在某些情况下也可指代小便的颜色㊁质地㊁排尿感受等方面的异常,由此可见张仲景所言小便不利范围甚广㊂ 小便利”则相对 小便不利”而言,指小便通畅和小便量㊁色㊁质均正常的状态,多为阴阳自和㊁疾病向愈的标志㊂2 小便利与不利责之脏腑功能失调2.1 小便利小便的生成排泄依赖津液充盈及气机的正常运化[11]㊂虽然从生理上讲, 小便利”为机体正气充足㊁津液充沛的表现,但在某些特殊疾病中,小便利也作为脾(胃)肾亏虚之征象,故临床见小便利者,不可单纯以阴阳自和而论㊂2.1.1 脾阳亏虚,阴液下脱 ‘金匮要略㊃痉湿暍病脉证治第二“第17条: 湿家下之 小便利者死 ”若素体脾虚,湿病伤脾,误下致脾阳虚甚,虚阳上浮,阴液下脱故小便自利,此为危证㊂胡希恕认为 上虚不能治下,脾(胃)虚小便多,为土虚不能治水,小便失去收摄”[12]㊂故临床见小便利者,可能提示患者脾阳亏虚㊂2.1.2 脾肾阳虚,阴寒内盛 ‘金匮要略㊃呕吐哕下利病脉证治第十七“第14条: 呕而脉弱,小便复利 ”呕而脉弱,中焦脾胃阳衰;小便复利,下焦肾阳亦衰㊂上呕多见小便不利,而今小便复利,乃上下将脱之象,正如赵桐所言 胃(脾)阳衰则无以生肾中之阳,肾阳衰则不能燠脾胃之土”[13]㊂故急用四逆汤回阳救逆,温肾暖土㊂四逆汤者,温阳固脱,则呕自止,培本之道也㊂故临床见小便利者,可能提示患者肾阳虚衰㊂2.2 小便不利脏腑气化功能失调㊁津液不足是小便不利的根本原因,病机涉及肺㊁脾㊁肝㊁肾㊁膀胱的功能失调㊂后世亦有医者提出 五脏六腑皆令人小便异常”[14]的观点,故恢复脏腑气化功能使水液代谢正常是治疗小便不利的根本原则[15]㊂2.2.1 肺失通调,水液不行 肺为水上之源,主通调水道,通过肺气肃降可将脏腑代谢所产生的浊液下输至肾与膀胱,通过气化生成尿液而最终排出体外㊂故肺的生理功能正常是小便顺畅的基础㊂正如‘血证论㊃脏腑病机论“云: 小便虽出于膀胱,而实则肺为水之上源,上源清,则下源自清㊂”[16]反之肺的生理功能失调可导致小便不利㊂李中梓‘医宗必读“[17]云: 若使肺燥不能生水,则气化不及州都 ”燥邪伤肺耗津,肺失宣降,水液不能下输而致小便不利㊂‘金匮要略㊃痉湿暍病脉证治第二“第12条: 太阳病,无汗而小便反少 葛根汤主之㊂”其为风寒两感,寒冱皮毛,内阻肺气,水液不行,即津液既不外达为汗,又不下行为小便,故无汗而小便反少,治宜葛根汤宣肺散寒,升津舒筋㊂方中桂枝汤加麻黄肌表双解,加一味葛根起阴气而升津液,诸药合用,表寒得散,肺卫得通,津液得布,则小便自利,有 提壶揭盖水自流”[18]之妙㊂张仲景在此处为后世开拓思路㊁灵活运用葛根汤治疗小便不利提供了范例㊂综上,临床见此类小便不利者当治肺,通过恢复肺主通调水道的功能,达到不利水而水自利之效㊂2.2.2 脾虚失运,津液乏源 脾胃为气血生化之源,脾气健运与否影响津液生成㊁输布与排泄㊂反之,小便的难易也可反映脾胃的运化功能是否正常㊂如‘灵枢㊃本神“云: 脾气虚 泾溲不利”,‘伤寒论浅注“[19]曰: 小便不利 总由邪陷入脾,失其转输之用㊂”脾(胃)之气不足而气化水津不及以变生水气,故小便不利㊂‘金匮要略㊃黄疸病脉证并治第十五“第3条: 阳明病 小便必难 ”寒湿困阻脾(胃)阳,水谷不化,气血乏源,津液不生,故小便必难㊂李东垣受张仲景理论启发,主张 内伤脾胃,百病由生”,认为脾胃虚是小便频数的基础病机,并在此基础上创立了益气升阳法㊂现代医家灵活运用补脾之法治疗以小便不利为主症的多种疾病㊂如赵毅鹏[20]用补中益气汤合春泽汤治疗辨证属脾气不升,以小便不利为主要表现的前列腺增生患者,获效确切㊂2.2.3 肾阳不足,气化失司 ‘景岳全书“言: 二便之开闭,皆肾脏之所主㊂”肾主水,司气化,肾中精气的蒸腾气化主宰津液代谢,尤对尿液的生成㊁排泄起关键作用㊂因此,小便利与不利与肾的气化功能是否正常密切相关㊂‘金匮要略㊃血痹虚劳病脉证并治第六“第15条: 虚劳腰痛 小便不利者,八味肾气丸主之㊂”小便不利为肾气㊁肾阳不足,气化失司所致,故选八味肾气丸以阴中求阳,温肾化气㊂再如‘金匮要略㊃消渴小便不利淋病脉证并治第十三“第10条: 小便不利者 栝楼瞿麦丸主之㊂”肾阳不足,水气不化,津液不能上输而见上焦燥象,下焦寒水内蓄,故小便不利㊂方选栝楼瞿麦丸温肾阳,化水气,肾阳得温,下寒自除,小便得利㊂尤怡[21]解析为: 下焦阳弱气冷,水气不行,故小便不利㊂夫上浮之炎,非滋不熄;下积之阴,非暖不消;而寒润辛温,并行不悖,此方为良法矣㊂”现代医者多运用此方治疗慢性肾小球肾炎㊁肾病综合征㊁慢性肾衰竭等病导致的水肿㊁小便不利症状,疗效确切[22]㊂2.2.4 肝失疏泄,气不布津 ‘黄帝内经素问集注“云: 肝主疏泄水液如癃非癃,而小便频数不利者,厥阴之气不化也㊂”[23]肝主疏泄,气机不畅,则津运失常,且肝经循行绕阴器,故有肝主小便的说法㊂‘金匮要略㊃水气病脉证并治第十四“曰: 肝水者 小便续通㊂”肝失条达,气机不畅,影响三焦水液代谢,故可见小便时通时不通㊂正如曹颖甫[24]言: 肝胆虽郁,亦有时而疏泄,故津液微生而小便续通㊂”故此类小便不利的治疗原则应以疏肝为主,利水为辅,临床选方为四逆散加茯苓㊂李小会教授[25]认为,凡辨证属肝郁气滞,水道不利者,均可用该方加减化裁治疗,如各种水肿(肾病水肿㊁特发性水肿等)㊁尿路综合征㊁慢性前列腺炎等㊂除此之外,现代临床亦常用疏肝利水之法治疗以肝郁为病机兼小便不利表现的肝硬化腹水㊁癃闭等病㊂如李爱等[26]用柴胡疏肝散合猪苓汤环球中医药2023年7月第16卷第7期 Global Traditional Chinese Medicine,July2023,Vol.16,No.71375加减治疗尿少且用利尿剂无效的顽固性腹水患者,疗效确切㊂2.2.5 膀胱失司,气化不利 ‘素问㊃标本病传论篇“曰: 膀胱病,小便闭㊂”膀胱依靠其气化功能贮存和排泄尿液,故膀胱的气化功能失调必然导致小便异常㊂而水㊁湿㊁热㊁瘀㊁血互结均可导致膀胱气化失司,出现小便不利㊂五苓散㊁猪苓汤㊁蒲灰散㊁大黄甘遂汤等均为‘金匮要略“中经典利尿排水方剂㊂张仲景在‘金匮要略“中提到: 小便不利,微热,消渴者 五苓散主之” 小便不利者,猪苓汤主之” 小便不利,蒲灰散主之” 妇人少腹满如敦状,小便微难而不渴 大黄甘遂汤主之”㊂水饮蓄积之小便不利,治宜五苓散通阳化气利水㊂方中重用茯苓㊁猪苓利水,桂枝通阳,与后世温病学家叶天士的 通阳不在温,而在利小便”理论相合㊂水热互结之小便不利,治宜猪苓汤育阴清热利水㊂此方开创了滋阴利水治法的先河[27],被后世广泛用于治疗以小便不利为主症而辨证属水热伤阴的肾系疾病,如肾病综合征㊁慢性肾盂肾炎㊁肾结石㊁慢性肾小球肾炎㊁糖尿病肾病㊁IgA肾病㊁肾癌等[28]㊂湿热瘀结之小便不利,治宜蒲灰散清利湿热,化瘀利尿㊂水血互结之小便不利,治宜大黄甘遂汤攻瘀逐水㊂张仲景认为 血不利则为水”,水血互结所致的小便不利,当水血共治以逐瘀利水㊂3 小便利与不利之辨病在‘金匮要略“中,张仲景不仅以小便利否来阐明病机,辨识证候,而且还以小便的变化情况来鉴别诊断㊂3.1 黄疸与萎黄小便利与不利,对于推断是否发黄有一定的参考意义㊂‘金匮要略㊃黄疸病脉证并治第十五“第9条: 小便不利者,皆发黄㊂”黄疸病,湿热郁内,邪无出路,故小便不利;萎黄病多无湿邪存在,一般无小便不利㊂故小便不利为鉴别黄疸和萎黄之重要症状㊂3.2 女劳疸和谷疸㊁酒疸三者虽都属黄疸,但各有不同㊂其中小便自利为鉴别女劳疸和谷疸㊁酒疸之关键症状㊂女劳疸为肾阴虚瘀结,与湿邪无关,故有小便自利;谷疸㊁酒疸为湿热瘀结之必小便不利㊂3.3 风水与黄汗水气病中,风邪水湿相兼,有风水和黄汗㊂风水有恶风,可见小便不利;而黄汗不恶风,且膀胱气化未受阻,故小便通利㊂3.4 肾着病与水气病‘金匮要略㊃五脏风寒积聚病脉证并治第十一“第16条: 肾着之病 反不渴,小便自利 ”寒湿痹阻,阳气不通,日久而成肾着病,病不在肾之本脏,而属下焦之腰部肌肉筋脉㊂若肾气亏虚,膀胱气化失常,既不能蒸腾津液于上,又不能化气行水于下而见口渴㊁小便不利,形似水气病之症,但肾着之病多无小便不利,故 小便自利”成为鉴别水气病与肾着病之关键症状㊂3.5 淋证与消渴‘金匮要略“中淋病之 小便如粟状”,为粟状物阻膀胱或尿道,致小便不利㊁疼痛;而消渴病之小便不仅通利,且 反多而数”,故小便通利与否兼小便疼痛与否均可作为淋证与消渴病的鉴别症状㊂4 小结综上所述,‘金匮要略“对小便利否的论述非常详尽,这是张仲景于长期临床实践中总结出的极具代表性的证候,可作为辨治疾病之眼目㊂故通过辨识小便利与不利来判断不同的病机及类证鉴别,能更加清晰地理解张仲景辨证察机的思辨规律,对后续临床辨证论治起到重要的指导意义㊂通过对张仲景小便利否论证的探析可发现,虽然小便的通利与否病机错综复杂,但其总的机理都离不开脏腑气化功能失调㊂结合后世医家对张仲景理论㊁用方的继承与发挥,可发现除谨守主病机外,临床还可根据实际情况调整,适当扩大辨小便的适用范围,使其不仅仅用于阐述肾系疾病的病机㊂若将上述经方进行联合运用,或可更进一步扩大临床治疗范围,使其不单单拘泥于对肾系疾病的治疗㊂参考文献[1] 黄碧群.论诊察小便的临床意义[J].河北中医,2000,22(11):834⁃836.[2] 王燕平,张维波,李宏彦,等.‘黄帝内经“ 膀胱”概念解析[J].中医学报,2019,34(1):9⁃14.[3] 胡木,黄毅君,陈兴娟,等.张仲景辨小便之思维探析[J].环球中医药,2022,15(5):826⁃829.[4] 孙光荣.孙光荣释译‘中藏经“[M].北京:中国中医药出版社,2014:132.[5] 唐㊃孙思邈.孙思邈医学全书[M].太原:山西科学技术出版社,2016:371.[6] 明㊃张景岳.景岳全书系列㊃传忠录[M].北京:中国医药科技出版社,2017:22.[7] 清㊃程国彭.医学心悟[M].北京:中国中医药出版社,2019:112.[8] 颜诗帆.基于阴阳理论探讨‘伤寒杂病论“小便异常的诊治规律[D].南昌:江西中医药大学,2021.[9] 朴恩希.张仲景辨治 小便不利”整理研究[D].北京:北京中医药大学,2009.[10] 王茹一.基于数据挖掘分析王坤根名老中医诊治小便不利的用药规律研究[D].杭州:浙江中医药大学,2022. 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五脏常见虚劳症候五脏常见虚劳症候：气虚：主指肺气，脾气虚。
血虚：主指心血，肝血虚。
阳虚：主指，心阳，脾阳，肾阳虚。
阴虚：肺阴，脾阴，心阴，肾阴虚.女人虚劳，有得之郁抑伤阴者，有得之蓐劳者，有得之崩带者。
其郁抑伤阴，虽以调肝为急以为治也。
蓐劳非即是劳嗽，蓐劳重，然后伤肺而劳嗽以成。
治当以归脾、养荣，兼清金主之。
别有气极一种，短气不能言者，却不在阳虚例，乃肺病也。
此症虽陈皮，亦在所忌。
★操空心导致虚劳（桂枝加龙骨牡蛎汤）桂枝加龙骨牡蛎汤那一路。
那那一路的自律神经混乱的虚劳，当然在乍看的情况下，这个人也是容易累，容易疲倦，气虚血虚的一个状况。
但是如果他是高度的嵌合在自律神经这个问题上面的话，当然你也可以说这个人还是很忙很累啊，但是他的很忙很累是牵涉到比较多的心理结构造成的。
就是，人家不急的事情他要急，人家不担心的事情他要担心，人家不龟毛的事他要龟毛。
就是这种人不一定看到他表面上工作很累很操劳对不对，这种事情是在劳心的时候，那会偏到桂枝加龙骨牡蛎汤加天雄散证。
那么桂枝龙骨牡蛎汤和天雄散证因为他的问题点比较坐落在自律神经那边，所以他产生出来的病状，当然，自律神经造成的虚劳会不会有消化道的衰弱？当然会有啊，对不对，因为人的消化道要能够消化吸收营养，让身体充满了气血，这个东西一定要副交感神经够的人才能做到嘛，交感神经一直在紧张的人就是做不到。
所以，小建中汤证跟桂枝龙牡汤证在消化道这件事情是重叠的。
那，不重叠的是什么呢？是因为桂枝龙牡汤证高度的作用在自律神经上面的比例，乃至于这个人他所呈现的状况会直接的连接到他的性功能那边去。
因为人的性功能，性行为，性欲这些东西跟自律神经有比较高的相关性。
所以，这个人是虚劳，他的身体状况这样看起来，可能是小建中，可能是桂枝龙牡，那接下来要找到辩证点就是他有多少问题是分配在“性”这块方面的。
性功能不好，性冷感，性幻想太多，做春梦，就是这些这些事情会让你知道，哎，这个人可以开到桂枝龙牡那边去。
