抗菌药物临床应用管理规定
根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》）和《卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知》（卫办医政发【2009】38号）精神，结合我院抗菌药物临床应用实际情况，制定本规定。
第一部分抗菌药物临床应用的管理
一、组织管理
（一）医院抗菌药物临床应用管理领导小组
医院抗菌药物临床应用管理领导小组是医院药事管理专业委员会的下设机构。主管院长任组长，成员由医院感染管理办公室、医务处、药学部、门诊部、护理部、质控中心、信息网络中心、检验科和临床科室负责人组成。
主要负责制定我院抗菌药物临床应用实施细则及管理制度，对我院抗菌药物的临床应用进行监督和指导。
（二）医院抗菌药物临床应用管理工作小组
医院抗菌药物临床应用管理工作小组由医院感染管理办公室、医务处、药学部、细菌室、信息网络中心等工作人员组成，在医院抗菌药物临床应用管理领导小组的指导下开展工作。
具体负责我院抗菌药物临床应用和细菌耐药的监测和分析，及时公布反馈监测信息，为我院抗菌药物合理应用提供科学指导与政策依据；组织抗菌药物合理应用知识培训及考核，不断提高我院抗菌药物合理应用水平。
医院抗菌药物临床应用管理领导、工作小组成员名单见附件1。
（三）科室抗菌药物临床应用管理小组
科主任任组长，成员由各医疗责任组组长和护士长等组成。
具体负责本科室抗菌药物临床应用管理措施的制定、落实和抗菌药物合理应用的监督指导。
二、抗菌药物实行分级管理
根据抗菌药物特点、临床疗效、细菌耐药、不良反应、药品价格等因素，将抗菌药分为非限制使用、限制使用与特殊使用三类进行分级管理。
（—）分级原则
1、非限制使用：经临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低的抗菌药物。
2、限制使用：与非限制使用抗菌药物相比较，这类药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响、药品价格等某方面存在局限性，不宜作为非限制药物使用。
3、特殊使用：不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果的抗菌药物；新上市的抗菌药物；其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵。
我院抗菌药物分级管理目录见附件2。
（二）分级管理办法
1、临床选用抗菌药物应根据患者感染部位、严重程度、致病菌种类以及细菌耐药情况、患者病理生理特点、药物价格等因素加以综合分析考虑，参照《指导原则》中“各类细菌性感染的治疗原则及病原治疗”，一般对轻度与局部感染患者首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗；特殊使用抗菌药物的选用应严格控制。
2、临床医师可根据诊断和患者病情开具“非限制使用”抗菌药物处方；应用“限制使用”抗菌药物，须由主治医师及以上专业技术职务任职资格的医师签名；应用“特殊使用”抗菌药物，在开具处方的同时还需按规定填写用药申请单（见附件3），并由具有高级专业技术职务任职资格的医师签名，药师审核后方可用药。
3、紧急情况下临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药物，但仅限于１天用量，并在病历中做好相关记录。
三、病原微生物检测和细菌耐药监测
（一）各级临床医师应重视病原微生物检测，具有下述情况之一者必须进行病原学检查：
1、病因不明的发热；
2、炎性反应综合征、脓毒症（败血症）；
3、病原体不明的尿路感染、呼吸道感染、消化道感染、中枢神经系统感染、特殊切口感染等；
4、长期应用抗菌药物发生腹泻者。
（二）医院抗菌药物临床应用管理工作小组每季度汇总分析全院细菌耐药监测结果，通过医院办公平台和《医院感染管理通讯》向临床各科室通报信息，建立抗菌药物临床应用与细菌耐药预警机制，并采取相应的干预措施：
1、对主要目标细菌耐药率超过30%的抗菌药物，及时将预警信息通报有关科室和临床医师；
2、对主要目标细菌耐药率超过40%的抗菌药物，应慎重经验用药；
3、对主要目标细菌耐药率超过50%的抗菌药物，应参照药敏试验结果用药；
4、对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否恢复其临床应用。
四、督查与考核
（一）医院抗菌药物临床应用管理领导小组和工作小组主要开展以下工作：
1、定期组织全院抗菌药物合理应用等相关知识的培训及考核。
2、定期或不定期对我院抗菌药物临床应用情况进行调查、统计、分析、评价，其结果及时反馈相关科室、部门和领导，并与科室综合目标管理挂钩，具体如下：（1）每月统计各病区住院患者抗菌药物使用率。
（2）每月统计门诊处方抗菌药使用率并进行处方点评。
门诊处方抗菌药物的使用以单药为主，原则上不超过3天量，最多不得超过7天（特殊病种用药除外），严格控制多药联用。
（3）每季度至少组织一次抗菌药临床应用合理性督导检查。通过抽查出院病历、运行病历、“特殊使用”抗菌药用药调查、手术室现场调查等方式进行专项或综合督导检查。
3、建立抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。每季度统计公示按金额进行单品种用量排序前10位抗菌药物的品种、生产厂家和科室，发现过度使用抗菌药物的行为时，组织有关人员进行合理性用药调查，对不合理用药情况提出纠正与改进意见，并对医院调整采购和使用抗菌药物提出建议。
（二）科室抗菌药临床应用管理小组应依据《指导原则》和本规定，结合本科室疾病特点，借鉴国内外本专业抗菌药物临床应用经验，制定本科室抗菌药物
临床应用指南，并随时对本科室抗菌药物临床应用情况进行监督指导，促进抗菌药物合理应用。
第二部分抗菌药物临床应用基本原则
抗菌药物临床应用是否正确、合理，基于以下两个方面：①有无指征应用抗菌药物；②选用的品种及给药方案是否正确、合理。
一、抗菌药物治疗性应用的基本原则
（一）诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物
根据患者的症状、体征及血、尿常规等实验室检查结果，初步诊断为细菌性感染者以及经病原检查确诊为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物；由真菌、结核分枝杆菌、非结核分枝杆菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染亦有指征应用抗菌药物。
（二）尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物
抗菌药物品种的选用原则上应根据病原菌种类及细菌药物敏感试验（以下简称药敏）的结果而定。住院病人必须在开始抗菌治疗前，先留取相应标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果；门诊病人可以根据病情需要开展药敏工作。危重患者在未获知病原菌及药敏结果前，可根据患者的发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等推断最可能的病原菌，并结合我院细菌耐药状况先给予抗菌药物经验治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者根据药敏结果调整给药方案。
（三）按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药
各种抗菌药物的药效学（抗菌谱和抗菌活性）和人体药代动力学（吸收、分布、代谢和排出过程）特点不同，因此各有不同的临床适应证。临床医师应根据各种抗菌药物的上述特点，按临床适应证（参见《指导原则》中“各类抗菌药物适应证和注意事项”部分）正确选用抗菌药物。
氟喹诺酮类药物在我国细菌耐药严重，应严格掌握临床应用指征。氟喹诺酮类药物的经验性治疗可用于肠道感染、社区获得性呼吸道感染和社区获得性泌尿系统感染，其他感染性疾病治疗应参照致病菌药敏结果或细菌耐药监测结果应用。
