农药经营许可证申请表

农药经营许可证申报材料申报单位：XXXXXXX申报时间：2018 年6 月30 日农药经营许可证申请表申请人：XXXXXXXXXXX （公章）联系人:________________ X XXX ___________________ 联系电话：_____________ x xxxxx ________________申请日期：______________ 2018年6月30日_____________.1.四川省农药经营许可证申请表2企业营业执照此处插入营业执照照片图片说明：XXXXXXXXXXXXX3.申报材料真实性、合法性声明绵竹市农业局：我（单位）申明：此次申请农药经营许可证所提交的申请材料均真实、合法。

如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！单位法定代表人（签字）：XXX单位（盖章）：2018 年6 月30 日.4.法定代表人（负责人）身份证正面此处插入身份证正面照片图片说明：法定代表人身份证正面扫描件。

图片说明：法定代表人身份证反面扫描件。

.5.法定代表人（负责人）身份证反面此处插入身份证反面照片6经营人员的培训证明图片说明：56学时农学植保农药结业证书7营业场所照片此处插入营业场所照片图片说明：营业场所照片仓储场所照片此处插入仓储场所照片经营场所及仓储示意图图片说明：仓储场所照片.8.处插入经营场所及仓储平面示、、八意图图片说明：经营场所及仓储示意图.9.图片说明：经营地址手机截图图片说明：库房地址手机截图.10.经营面积证明图片说明：经营面积证明库房面积证明图片说明：房产证明.11.设备清单表图片说明：可追溯电子信息码扫描设备.12.计算机管理系统此处插入计算机管理系统照片图片说明：计算机管理系统。

可追溯电子信息码扫描设备此处插入可追溯电子信息码扫描设备.13.仓储设施清单表图片说明：可追溯电子信息码扫描设备.14.安全防护，仓储设施照片图片说明：安全防护，仓储设施清单及照片.15.房屋租赁证明图片说明：房屋租用合同房产证明图片说明：房产证明.16.管理制度目录1、...................................... 农药经营质量承诺书18 2、.................................... 农药经营安全管理制度193、.................................... 农药经营安全防护制度20 4、........................................ 农药仓储管理制度21 5、.............................. 农药进货查验和台账记录制度22 6、.................................... 农药废弃物回收与处置23 7、.................................... 农药经营岗位操作规程24 8、........................................ 农药安全使用制度259、...................................................... 应急处置制度 (26)农药经营质量承诺书为净化农药市场，促进其规范、有序健康地发展，让广大农民用上安全优质、高效的农药，我单位着重承诺：一、遵纪守法。

农药经营许可证申请表（适用于首次申请，经营范围增加限制使用农药、改变营业场所或仓储场所地址）申请人：___________________（公章）_联系人：_ _联系：申请日期：年月日一、申请人基本情况受理编号：《药品经营许可证》（零售）申请表(范本)企业名称： xxxxx 药店申办者（签章）：徐 xx 地址： xx市（县） xx 路xx 号企业法定代表人（签字）：企业负责人（签字）：徐xx 申请日期： 2021年 11 月 15 日福建省食品药品监督管理局制填表说明1、本表由申请核发《药品经营许可证》的申请人用原件填写，报药店所在地县（市）食品药品监督管理局和设区市食品药品监督管理局各一份（设区的市食品药品监督管理局同意筹建的只须一份）。

2、隶属单位，指企业直接隶属的部门或单位，无隶属单位的应注明“（无）”。

3、企业法人单位填写法定代表人，删除“企业负责人”字样；非企业法人单位填写企业负责人，删除“法定代表人”字样。

4、向设区的市级食品药品监督管理局报送本表时，必须同时提交下列材料：（1）核发《许可证》书面申请及对照有关规定的自查报告；（2）所在地食品药品监督管理局同意筹建通知的原件或复印件；（3）企业全体人员情况表，并附相关人员的健康证明原件（查验后退回）、复印件；药学从业人员应同时附上相应的资质证明原件（查验后退回）、复印件。

（4）药品经营质量管理制度；（5）食品药品监督管理部门要求提供的其它材料或证明。

5、本表所列各项内容填写不下时可另附页。

表一拟开办企业基本情况表二企业自查评定附件5：零售药店全体人员情况表注：填报本表时，请将学历证明、执业资格（执业药师、从业药师）或技术职称证书的复印件附后。

危险化学品经营许可证（甲种证）换证申请表申请单位经办人填表日期发证机关：申请危险化学品经营许可证的单位应提交下列材料（1式5份和电子版1份）：1、《危险化学品经营许可证申请表》；2、经营单位法定代表人身份证复印件；3、具有资质的安全评价单位出具的安全评价报告；4、经营和储存场所、设施、建筑物消防安全验收文件的复印件；5、经营和储存场所、设施产权或租赁证明文件复印件；6、剧毒化学品安全管理制度；7、危险化学品事故应急救援预案；8、经销品名祥细表；9、法律法规规定的其他材料。

农药经营许可证申请材料申请人：**县***农资店地址：**县***镇***路联系人：***电话：***2018年7月**日目录四川省农药经营许可证申请表首次申请✍重新申请□许可证编号：营人员较多时可另附表。

申请材料真实性、合法性声明本公司（本人）郑重承诺：在此次农药经营许可证核发申请中，所提交的申请材料内容和所附资料均真实、合法，如有不实之处，愿负相应的法律责任，并承担由此产生的一切后果。

特此声明！单位（盖章）或个人（签字盖指印）法定代表人（负责人）：（签字）年月日此处为培训结业证书复印件***县**镇**农资经营部位置示意图此处为位置图（用地图工具截图）材料说明:1、营业场所：地址：**县**镇**路**号面积：32 m22、仓储场所地址：**县**镇**路**号面积：51 m2营业场所和仓储场所平面图***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所现场实拍（五）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：仓储场所现场实拍（五）***县**镇**农资经营部设施设备清单***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(一)***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：计算机管理系统、可追溯电子信息码扫描设备现场实拍(二)***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（一）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（二）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（三）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（四）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：安全防护、仓储设施设备现场实拍（五）***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所、仓储场所租赁合同***县**镇**农资经营部农药经营许可申报材料材料说明：营业场所、仓储场所产权证明管理制度目录及文本一、目录1、农药产品进货查验制度2、农药经营台账记录管理制度3、农药经营安全管理制度4、农药经营安全防护制度5、农药经营应急处置制度6、农药仓储管理制度7、农药废弃物回收与处置制度8、农药使用指导管理制度9、农药经营人员岗位操作规程二、具体文本（附后）农药产品进货查验制度1、审验供货单位资格，必须是农药生产企业或者具备农药经营许可证的经营单位。

（盖 章）负责人年月日签发可证经办人签发日期
说
明
1． 本表一式三份，审批机关、主管部门（审核机关）、申请单位各一份。
2． 单位性质按国有企业、集体企业、事业单位填写。
3． 经营方式按批发、零售填写。
农药经营许可证申请表
（晋）农药经申字（）第号
申请单位
法定代表人
职务职称
详细地址
电话
单位性质
营业地点
经营范围
经营方式
农
药
经
营
条
件
从业总人数
其中：业务员
技术员
注册资金
开户银行
账号
营业面积
仓储面积
检验室面积
检验仪器
安全设施
农药来源
申请单位
（盖 章）
法定代表人年月日
审核机关意见
（盖 章）
负责人年月日
审批机关意见