XX省医疗机构医院慢性乙型肝炎中医分级诊疗指南(2020年版)

逍遥散联合替诺福韦酯治疗肝郁脾虚型慢性乙肝的临床研究发布时间：2021-12-10T06:28:03.392Z 来源：《医师在线》2021年31期作者：周芹，张一德[导读] 探讨逍遥散联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗肝郁脾虚型慢性乙肝的临床疗效周芹，张一德（泰兴市中医院，江苏泰兴 225400）摘要：目的探讨逍遥散联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗肝郁脾虚型慢性乙肝的临床疗效。

方法选取2017年7月至2019年7月于泰兴市中医院诊治的的肝郁脾虚证型HBeAg阳性慢性乙肝患者80例，按照随机数字表法分为对照组和治疗组，每组各40例。

对照组口服富马酸替诺福韦二吡呋酯片(300mg/d),治疗组在对照组治疗基础上每日加服逍遥散,连续治疗12周。

观察两组患者临床疗效，比较治疗前后中医症候积分下降幅度、中医症候显效率、总有效率、ALT复常率、HBV-DNA阴转率、HBsAg阴转率、HBeAg血清学转换率、不良反应发生率。

结果治疗组中医症候积分下降幅度、中医症候显效率、总有效率均优于对照组，两组差异有统计学意义（P＜0.05）。

治疗组ALT复常率高于对照组（75.5%vs67.5%），但两组差异无统计学意义。

两组患者治疗后HBV DNA阴转率、HBsAg阴转率、HBeAg血清学转换率比较，差异无统计学意义。

两组患者的不良反应差异无统计学意义。

结论逍遥散联合富马酸替诺福韦二吡呋酯片治疗可降低肝郁脾虚型慢性乙肝患者的中医症候评分，提高中医症候显效率、总有效率，具有较好的临床疗效，有临床推广应用价值。

关键词：逍遥散；替诺福韦酯；肝郁脾虚型；慢性乙肝；慢性乙型肝炎（chronic hepatitis B,CHB) 感染目前在全世界大范围流行，据2017年世界卫生组织报道，全球约2.57亿慢性乙型肝炎病毒（HBV）感染者。

每年全球约88.7万人因HBV感染引起的相关疾病死亡，肝硬化占其中52%，原发性肝细胞癌占38%[1]。

中西医结合肝病杂志2019年第29卷第1期.附I••标准与指南•doi：10.3969/j.issn.1005-0264.2019.01.032慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）中华中医药学会肝胆病专业委员会中国民族医药学会肝病专业委员会关键词肝炎，乙型，慢性；中医治疗；诊疗指南中医药在我国慢性乙型肝炎诊治中发挥着十分重要的作用。

自上世纪八十年代至今，中医药诊治慢性乙型肝炎一直被列为我国科技攻关的重点之一，并已取得诸多研究成果，形成了慢性乙型肝炎辨证分型和治疗方案，在中西医结合治疗方面进行有益探索.初步明确了中医药治疗慢性乙型肝炎的优势环节。

为进一步促进中医药防治慢性乙型肝炎诊疗方案的规范化，提高中医药治疗慢性乙型肝炎的疗效，为慢性乙型肝炎中医药治疗的临床实践提供可靠证据依据,确保中医药治疗的安全性和有效性，结合近几年慢性乙型肝炎中医药防治进展，中华中医药学会肝胆病专业委员会联合中国民族医药学会肝病专业委员会在2012年《临床肝胆病杂志》公开发表的《慢性乙型肝炎中医诊疗专家共识》基础上，遵照循证医学的原则，进行系统文献荟萃和历代专家经验梳理，总结近五年中医药、中西医结合治疗慢性乙型肝炎的临床研究成果，形成《中医药防治慢性乙型肝炎诊疗指南》（后简称本《指南》），供中医药、中西医结合防治慢性乙型肝炎的临床医师参考。

表1基于证据体的临床研究证据分级标准分级设计类型或判别标准由随机对照试验、队列研究、病例对照研究、病例系列这4I a种研究中至少2种不同类型的研究构成的证据体,且不同研究的结果效应一致1b具有足够把握度的单个随机对照试验Ila半随机对照试验或队列研究n i>病例对照研究IDa历史性对照的病例系列mb自身前后对照的病例系列IV长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法未经系统研究验证的专家观点和临床经验，以及没有长期在临床上广泛运用的病例报告和史料记载的疗法本《指南》规定了慢性乙型肝炎的中医病因病机、诊断依据及中医证候分型、中医辨证论治方案、中成药治疗方案和专家推荐意见、中西医结合治疗方案和专家推荐意见、中医其他治法和专家推荐意见、疗效评价指标，为临床医生或相关人员提供有参考价值的慢性乙型肝炎中医药诊断治疗方案。

病毒性肝炎病毒性肝炎是由多种肝炎病毒所引起的传染病，现已知有甲型、乙型、丙型、丁型和戊型等不同类型。

甲型与戊型肝炎病毒主要由于污染的水或食物通过消化道传染而致病；乙型肝炎病毒可由血液传播，或接触传播和母婴传播；丙型肝炎病毒乃经血传播；丁型肝炎只在乙肝病毒存在情况下才造成感染。

临床表现有黄疸型与非黄疸型两种类型，分别属于中医学的“黄疸”和“胁痛”范畴。

多因脾胃素弱，外受时邪湿热，加之饮食不慎或嗜好饮酒，多食油腻，以致湿郁热蒸，脾失健运，肝失疏泄而发病。

如迁延不愈，湿热逗留，肝脾两伤，气滞血瘀，则可酿成慢性。

少数重症肝炎（暴发型肝炎）符合中医学“急黄”范围，其病势急骤，热毒炽盛，每易迅速内陷营血，预后多差，需中西医综合治疗，及时抢救。

【诊断】1 .本病具有传染性较强、传播途径复杂、流行面广泛、发病率较高等特点。

2 .有与病毒性肝炎患者密切接触史（潜伏期：甲型肝炎2〜4周，平均1个月左右；乙型肝炎4周〜6个月，丙型肝炎2〜26周，戊型肝炎2~9周，丁型肝炎2〜11周），或有进食污染之食物或饮水史，或有近期输血史。

3 .急性肝炎之主要症状和体征乏力，纳呆，恶心，腹胀，肝脏肿大，质软或充实，多伴压痛或触痛，少数并有脾肿大。

黄疸型肝炎除上述症状外，常先有恶寒发热，持续3〜5天，自行消退，然后尿色加深，巩膜与皮肤先后出现黄疸，皮肤瘙痒，大便呈白陶土色，持续2~6周后，黄疸消退，进入恢复期。

多见于甲型病毒性肝炎。

4 .上述之主要症状与体征持续不愈，病程超过半年以上，肝功能轻度损害或正常者为慢性迁延性肝炎。

病程在1年以上，或出现肝外多脏器损害的症状，如慢性多发性关节炎、慢性肾小球肾炎等，并伴脾肿大或肝掌、蜘蛛痣、面色黝黑、毛细血管等扩张、肝功能明显异常者，为慢性活动性肝炎。

多见于乙型病毒性肝炎。

5 .反复进行肝功能检查，包括多种血清酶学检测，如谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷氨酰转肽酶等，及血清胆红素测定等；特异性抗原抗体检测，包括甲肝病毒免疫球蛋白M、抗乙肝病毒核心抗体免疫球蛋白M、乙肝病毒表面抗原、乙肝病毒e抗原及其相应抗体、乙肝病毒核心抗体、乙肝病毒脱氧核糖核酸多聚酶及乙肝病毒脱氧核糖核酸等。

慢性乙型肝炎中医诊疗方案（2020年版）一、疾病诊断慢性乙肝属于中医“胁痛”、“黄疸”、“积聚”等范畴，多因人体正气不足,感受湿热疫毒之邪,侵入血分,内伏于肝,影响脏腑功能,损伤气血，导致肝脏气血郁滞，着而不行。

病情的发生发展与饮食不洁（节）、思虑劳欲过度有关。

本病病程较久，缠绵难愈。

常见胁痛、乏力、纳差、腰膝酸软、目黄、尿黄等症状，部分病人可见蜘蛛痣及肝掌。

病程超过6个月，症状持续和肝功能异常者，即为本病。

疾病诊断标准：参照中华医学会肝病学分会、中华医学会感染病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2015年）。

二、中医治疗（一）辨证论治1、湿热蕴结证证候：身目黄染，黄色鲜明，小便黄赤，口干苦或口臭，脘闷，或纳呆，或腹胀，恶心或呕吐，右胁胀痛，大便秘结或粘滞不畅，舌苔黄腻，脉弦滑或滑数。

治法：清热利湿。

方药：茵陈蒿汤合甘露消毒丹加减。

组方：茵陈15～30g，栀子10～15g，制大黄6～15g （后下），滑石15～30g，石菖蒲15g，黄芩12g，车前草15g，射干9g，连翘9g，藿香10g。

中成药：乙肝清热解毒胶囊、肝泰舒胶囊、龙胆泻肝丸、茵胆平肝胶囊、鸡骨草胶囊、叶下珠胶囊、鸡骨草肝炎颗粒、茵栀黄颗粒、垂盆草颗粒等、双虎清肝颗粒等。

2、肝郁气滞证证候：两胁胀痛，善太息，得嗳气稍舒，胸闷腹胀，情志易激惹，嗳气，乳房胀痛或结块，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝理气。

方药：柴胡疏肝散加减。

组方：陈皮10g，柴胡12g，川芎15g，香附12g，枳壳12g，白芍15g，甘草6～9g，苏梗9g，丹参15g。

中成药：柴胡舒肝丸、逍遥丸、舒肝丸、丹芩逍遥合剂等。

3、肝郁脾虚证证候：胁肋胀痛或窜痛，急躁易怒，喜太息，纳差，或食后胃脘胀满，乳房胀痛或结块，嗳气，口淡乏味，便溏，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦。

治法：疏肝健脾。

方药：逍遥散加减。

组方：柴胡12g，当归15g，白芍15g，白术15g，茯苓15g，薄荷6g（后下），甘草6g，生姜3～6g。

舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗慢性乙型肝炎【摘要】目的：本研究旨在观察舒肝健脾丸联合恩替卡韦片治疗肝郁脾虚型慢性乙型肝炎的临床疗效。

方法：将100例合格受试对象分为对照组50例：给予恩替卡韦片；试验组50例，给予舒肝健脾丸联合恩替卡韦片。

疗程48周。

试验组与对照组患者均未服用其他抗病毒药物、免疫调节药物及保肝降酶药物。

结果：试验组总有效率92%，对照组总有效率68%，P<0.05，统计分析有显著差异，说明试验组临床疗效优于对照组。

结论：舒肝健脾丸联合恩替卡韦片抗乙肝病毒，比单用恩替卡韦片有明显的临床疗效；在改善患者症状方面舒肝健脾丸也有很好的疗效，可以辅助恩替卡韦片在抗病毒的同时更好的改善肝功能和肝纤维化程度。

【关键词】舒肝健脾；肝郁脾虚；慢性乙肝；抗病毒；肝功能1 资料与方法1.1 一般资料 100例病人均来自泰安市中医医院肝病科，将纳入病例随机分为试验组50例，对照组50例。

试验组和对照组在年龄、性别、体重等无明显差异（P＞0.05）。

（见表1）表1 两组病人的人口学和疾病特点试验组（n＝50）对照组（n＝50）年龄（岁）39.48±18.72*40.51±19.77性别（男/女）27/23*26/24体重（Kg）70.74±11.29*72.54±10.49与对照组相比，* P＞0.051.2.1 西医诊断标准（参照中华医学会感染病学分会、中华医学会肝病学分会联合制订的《慢性乙型肝炎防治指南》（2019年）[1]的慢性乙型肝炎）：临床上可分为5种诊断：慢性HBV携带状态、HBeAg阳性CHB、非活动性HBsAg携带状态、HBeAg阴性CHB、隐匿性HBV 感染。

1.2.2中医诊断、辨证标准参照中华中医药学会肝胆病专业委员会、中国民族医药学会肝病专业委员会联合制定的《慢性乙型肝炎中医诊疗指南（2018年版）》[2]分为肝胆湿热证、肝郁脾虚证、肝肾阴虚证、瘀血阻络证、脾肾阳虚证等5个证型。

XX省医院慢性胃炎中医分级诊疗指南（2020版）慢性胃炎属中医“胃脘痛”、“胃痞”范畴，中医药在慢性胃炎防治方面积累了丰富经验。

慢性胃炎系指不同病因引起的胃黏膜慢性炎性病变，临床上十分常见，发病率在各种胃病中居首位，占消化内科门诊40％～60％的就诊率。

由于多数慢性胃炎患者无任何症状，因此难以获得确切的患病率，其发病率一般随年龄增长而增加，特别是中年以上更为常见。

慢性胃炎属于病理学诊断，新悉尼系统将慢性胃炎分为非萎缩性胃炎和萎缩性胃炎两大类，后者再分为自身免疫性胃炎和多灶性萎缩性胃炎。

如同时存在平坦或隆起糜烂、出血、黏膜皱襞粗大或胆汁反流等征象，则可依次诊断为慢性非萎缩性胃炎或慢性萎缩性胃炎伴糜烂、胆汁反流等。

根据病变分布，内镜下慢性胃炎可分为胃窦炎、胃体炎、全胃炎胃窦为主或全胃炎胃体为主。

一、慢性胃炎患者的筛查、诊断与评估（一）筛查同《XX省慢性胃炎分级诊疗指南》（2020版）。

（二）诊断1.疾病诊断1）中医诊断：参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会）、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

主要症状：不同程度和性质的胃脘部疼痛。

次要症状：可兼有胃脘部胀痛、胀闷、嗳气、吐酸、纳呆、胁胀腹胀等。

2）西医诊断同《XX省慢性胃炎分级诊疗指南》（2020版）。

2.证侯诊断参照“慢性萎缩性胃炎中医诊疗共识意见”、“慢性浅表性胃炎中医诊疗共识意见”（中华中医药学会脾胃病分会，2009，深圳）及《中药新药临床研究指导原则（2002年）》。

（1）肝胃气滞：胃脘胀满或胀痛，胁肋胀痛，症状因情绪因素诱发或加重，嗳气频作，胸闷不舒，舌苔薄白，脉弦。

（2）肝胃郁热：胃脘饥嘈不适或灼痛，心烦易怒，嘈杂反酸，口干口苦，大便干燥，舌质红苔黄，脉弦或弦数。

（3）脾胃湿热：脘腹痞满，食少纳呆，口干口苦，身重困倦，小便短黄，恶心欲呕，舌质红，苔黄腻脉滑或数。

安徽省慢性乙型肝炎分级诊疗指南（2016版）慢性乙型肝炎是由乙型肝炎病毒（HBV）持续感染引起的肝脏慢性炎症性疾病。

全球约20亿人曾感染HBV，其中2．4亿人为慢性HBV感染者，每年约有65万人死于HBV感染所致的肝衰竭、肝硬化和肝细胞癌，严重危害人类健康。

循证医学研究表明，早期乙型肝炎疫苗的接种可大大减少HBV感染，有效的抗病毒治疗对慢性乙型肝炎患者的长期预后可产生至关重要的作用。

一、我国慢性乙型肝炎的现状（一）患病率2006年全国乙型肝炎血清流行病学调查表明，我国1 59岁一般人群乙肝表面抗原（HBsAg）携带率为7．18%。

据此推算，我国现有慢性HBV感染者约9300万人，其中慢性乙型肝炎患者约2000万例。

2014年中国疾病控制中心对全国1 29岁人群乙型肝炎血清流行病学调查结果显示，1 4岁、5 14岁和15 29岁人群HBsAg检出率分别为0．32%、0．94%和4．38%。

我国肝硬化和原发性肝癌患者中，由HBV感染引起的比例分别为60%和80%。

由于乙肝疫苗免疫普及，急性HBV感染明显减少，以及感染HBV人口的老龄化，再加上抗病毒药物的广泛应用，近年乙肝e抗原（HBeAg）阴性慢性乙型肝炎患者的所占比例上升。

（二）慢性乙型肝炎患者的就诊情况全国调查慢性HBV感染者约9300万人，按照就诊率约50%推算，全国范围内在各级医疗卫生机构接受医疗服务的慢性HBV感染患者数约为4650万人。

目前，慢性乙型肝炎指南所推荐的慢性乙型肝炎基本诊疗措施和适宜技术中，一些已在基层医疗卫生机构实施。

随着疾病筛查水平提高，未来部分慢性乙型肝炎患者可以在基层医疗机构进行管理。

二、慢性乙型肝炎的定义及分型（一）定义既往有乙型肝炎病史或HBsAg阳性超过6个月，现HBsAg和（或）乙型肝炎脱氧核糖核酸病毒（HBV DNA）仍为阳性者，可诊断为慢性HBV感染。

（二）分型根据HBV感染者的血清学、病毒学、生物化学试验及其他临床和辅助检查结果，可将慢性HBV 感染分为以下各型：1．慢性HBV携带者：多为年龄较轻的处于免疫耐受期的HBsAg、HBeAg和HBV DNA阳性者，1年内连续随访2次以上均显示血清ALT和AST在正常范围，肝纤维化测定和（或）组织学检查无病变或病变轻微。

各级医疗机构医院分级诊疗常见病分级诊疗流程（18个）目录一、脑梗死 (2)二、儿童社区获得性肺炎 (3)三、糖尿病 (4)四、高血压 (9)五、癫痫 (10)六、慢性阻塞性肺疾病 (12)七、冠心病 (14)八、泌尿系结石 (15)九、支气管炎 (17)十、腰椎间盘突出症 (24)十一、慢性肾病，肾功能不全（成人） (25)十二、肝和肝内胆管肿瘤 (40)十三、子宫平滑肌瘤 (41)十四、消化性溃疡 (42)十五、乳腺疾病 (43)十六、肠梗阻 (44)十七、甲状腺癌 (45)十八、地中海贫血 (48)一、脑梗死TIA/脑梗死短暂性脑缺血发作(transientischemicattack,TIA)为局部性缺血造成的短暂性脑或视网膜神经功能缺陷，临床表现为缺血部位的相应症状和体征，每次发作持续时间为数分钟至１小时；可反复发作；无任何急性梗死的证据发现。

脑梗死TIA 不是良性疾病，它预示患者处于发生脑梗死的高度危险中，应予积极处理，以减少发生脑梗死的机率。

脑梗死是指脑部供血中断，又无充分侧支循环代偿供血时导致的脑组织缺血、缺氧性坏死，而产生的神经系统症候群，不包括全脑性缺血和缺氧性坏死，如窒息和心跳、呼吸暂停引起的全脑病损。

根据上述定义，按照如下分级诊疗指南实施救治：一级医院疑诊急性脑血管疾病患者应优先就近转卒中急救地图中的卒中定点救治医院。

二级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死患者；5.应进行血管评估，应尽量查明病因及发病机制；6.符合以下条件患者，转诊至三级医院：（1）不能进行血管评估，病因及发病机制诊断不明的患者；（2）无条件进行溶栓或血管内治疗；（3）有严重合并症，当地医院无法良好控制，病情许可时。

三级医院1.脑血管病初步诊断；2.二级预防治疗方案的调整；3.定期随访及评估的患者；4.急性期TIA/脑梗死(初发与复发)患者；5.未进行血管评估，病因及发病机制不明的患者；6.需要进行血管介入检查或治疗患者；7.门诊治疗出现严重药物不良反应的患者；8.原有疾病基础上再次加重，需重新评估的患者；9.符合以下条件患者，可转下级医院：（1）已明确病因及发病机制诊断，病情稳定的患者；（2）生命体征稳定，无严重合并症的患者；（3）有合并症，甚至需要长期高级生命支持患者，但生命体征相对稳定，下级医院具有生命支持条件，需要长期康复的患者。

2019年内蒙专技继续教育学习计划考试1.在国家医疗保障局的统一管理下，有利于实现“三医”联动，“三医”包括的是：（1.5分）8.出现较大、较深的伤口，在去医院之前可以采用的急救止血方法是：（1.5分）我的答案：B√答对16.按国家规定给孩子打预防针能够预防哪类疾病？（1.5分）21.您认为以下哪组数据属于腋下正常体温值范围？（1.5分）我的答案：C√答对29.您认为以下哪个不是健康中国建设主要遵循的原则：（1.5分）34.到2030年，关于中医药的表述中错误的是（1.5分）我的答案：正确√答对3.水体污染易引发腹泻、霍乱、痢疾、寄生虫等疾病（1.0分）我的答案：正确√答对4.卫生系统与教育、环保、城建等部门的关系应该是各自独立，互补干扰的（1.0分）我的答案：错误√答对5.接种疫苗是预防一些传染病最经济、最有效的方法（1.0分）我的答案：正确√答对6.与别人共用剃须刀不会传染艾滋病、乙型肝炎等病（1.0分）我的答案：错误√答对7.与土壤污染、食品污染相关的疾病主要有痢疾、心血管病（1.0分）我的答案：错误√答对8.医疗保险是有门槛费的，一般控制在当地职工年平均工资的10%左右（1.0分）我的答案：正确√答对9.这种说法您是否赞同：心理问题不算病，无需去看医生。

（1.0分）我的答案：错误√答对10.健康中国建设的核心是推动“健康医学”向“疾病医学”转化（1.0分）我的答案：错误√答对11.这种说法您是否赞同：每个人一生的各个阶段中都会遇到心理卫生问题。

（1.0分）我的答案：错误√答对12.预防疾病为主的健康中国建设强调早诊断、早治疗、早康复（1.0分）我的答案：正确√答对13.新时代的健康问题是遗传、环境、生活方式、医疗四个方面的相互作用（1.0分）我的答案：正确√答对14.保健食品不能代替药品治病。

（1.0分）我的答案：正确√答对15.我国卫生服务体系由三部分构成，即：医疗卫生服务机构、预防保健服务机构、基层卫生保健服务机构三部分（1.0分）我的答案：正确√答对16.“大健康观”是身体健康、身心健全、社会适应、环境和谐四维健康观（1.0分）我的答案：正确√答对17.《“健康中国2030”规划纲要》明确将建设“绿色生态环境”作为“建设健康中国的根本目的”（1.0分）我的答案：错误√答对18.中国人的膳食应以谷类为主，也要注意荤素搭配（1.0分）我的答案：正确√答对19.抑郁症只需要通过心理疏导就可以，不需要用药（1.0分）我的答案：错误√答对20.养成良好的个人卫生习惯，应该勤洗手、常洗澡、不共用毛巾和洗漱用具（1.0分）。