麻醉科技术操作规范
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深圳市龙岗区人民医院技术操作规范（麻醉科）2017 年10 月修订）目录第一章各种麻醉方法和技术操作常规 (1)第一节蛛网膜下腔阻滞. (1)第二节硬膜外阻滞. (3)第三节蛛网膜下腔- 硬膜外腔联合阻滞 (6)第四节气管内插管. (8)第二章有创监测技术操作规范 (14)第一节桡动脉穿刺置管技术操作规范 (14)第二节中心静脉穿刺置管技术操作规范 (16)第一章各种麻醉方法和技术操作常规第一节蛛网膜下腔阻滞将局麻药注入到蛛网膜下隙，作用于脊神经根而使相应部位产生麻醉作用的方法，称为蛛网膜下腔阻滞，习称脊椎麻醉(spin al a nesthesia)，简称脊麻或腰麻。
【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
【禁忌证】1 •中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。
2•感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3•脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。
4•各种原因引起的休克。
5 •不能合作的小儿、精神病病人。
6.合并有严重咼血压、心脏病、外伤失血、腹内咼压者等为相对禁忌证。
【操作方法】1. 体位侧卧位为最常用体位；坐位一般用于鞍麻；俯卧位较少用，偶尔用于俯卧位腰椎手术。
2•穿刺部位成人应在腰2以下的腰椎间隙，儿童在腰3以下的腰椎间隙。
3. 穿刺方法(1) 皮肤消毒后铺消毒洞巾。
确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2) 正中穿刺法。
将腰麻针经穿刺点与皮肤垂直刺入，沿穿刺针轴心方向将针推进。
依次穿过皮肤、棘上韧带及棘间韧带、黄韧带、硬脊膜和蛛网膜，进入到蛛网膜下隙，取出针芯有脑脊液流出。
(3) 旁正中穿刺法。
穿刺针自距中线1.5cm近尾侧处剌入，然后穿刺针对准中线稍向头侧推进。
穿刺针只穿过部分棘间韧带、黄韧带、硬脊膜及蛛网膜进入蛛网膜下隙。
(4) 穿刺成功后，固定针体，回吸有脑脊液回流，再将蛛网膜下腔阻滞药注入。
【常用药物】1. 0.75%布比卡因，剂量8~12mg,可根据自己的经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。
2. 0.75%罗哌卡因，剂量10~15mg,可根据自己的经验和病情加0.9%生理盐水或脑脊液以调节药物浓度和容量。
【并发症及处理】1. 低血压(1) 原因：麻醉平面过高(超过胸4),交感神经广泛阻滞，血管扩张，回心血量减少。
⑵处理：局部浸润时局麻药中加入麻黄碱15〜30mg。
穿刺前或蛛网膜下隙注药后，立即开放静脉，快速输液200〜300ml，必要时也可经静脉用血管收缩药。
2. 恶心、呕吐(1) 原因：麻醉平面升高，血压下降，肋间肌部分麻痹而出现呼吸抑制，一过性脑缺氧。
麻醉药不纯或其他原因引起的化学性刺激。
(2) 处理：加快输液或静脉注入麻黄碱15mg使血压回升，面罩吸氧。
3. 头痛(1) 原因：脑脊液漏出引起的颅内低压，化学性刺激等。
⑵处理：采用细针或笔尖状穿刺针穿刺，硬膜外注入5%葡萄糖溶液10〜25ml,输液以增加脑脊液的生成量，对症治疗（包括平卧、针灸及应用镇痛药）。
4 •尿潴留（1）原因：膀胱麻痹导致过度胀满，手术刺激，不习惯卧位排尿。
（2）处理；去除手术刺激，改变排尿体位。
较长时间的手术应术前放置导尿管，以避免发生膀胱无力。
针灸治疗。
发生膀胱无力时，可放留置导尿管进行潮式引流，约l周后膀胱收缩功能恢复再拔除导尿管。
5 •腰、背痛可能与局部损伤有关，主要是对症处理。
【参考文献】1•临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年2. 现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年第二节硬膜外阻滞将局麻药注射到硬膜外隙（硬膜外腔），使部分脊神经的传导功能受到阻滞的麻醉方法，称为硬膜外阻滞，又称硬脊膜外腔阻滞或硬膜外麻醉。
有单次法和连续法两种，一般都用连续法。
【适应证】1 •常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手术。
2 •颈部、上肢及胸壁的手术也可在硬膜外腔阻滞下完成。
3 •术后镇痛。
【禁忌证】1 •不能合作者。
2 •穿刺部位有感染者3. 有严重凝血功能障碍，或正在进行抗凝治疗者4•有中枢神经系统疾病和颅内压升高者。
5.严重低血容量及休克者。
【操作方法】1. 病人体位常取侧卧位。
2. 正中穿刺法(直入法) 在选定穿刺椎间隙行局部浸润麻醉后，以导针穿透皮肤及棘上韧带。
将硬膜外针沿导针孔刺人皮肤、棘上韧带及棘间韧带，然后缓慢推进。
当针尖穿过黄韧带时，有阻力突然消失或出现负压现象，表示针尖已进入硬膜外间隙。
以注射器回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明穿刺成功。
3. 旁正中穿刺法以选定椎间隙旁开1. 5cm为进针点。
局麻后以导针穿透皮肤，穿刺针沿导针孔向中线30° ~45°角推进。
穿过棘间韧带及黄韧带时，阻力突然消失或出现负压现象，回吸无脑脊液流出，注气无阻力，证明硬膜外穿刺成功。
4. 置管置管前检查导管是否通畅，是否有裂痕或残缺。
经穿刺针将导管插入到硬膜外腔，导管穿过针口3〜5cm时，一手顶住导管，另一手将穿刺针退出。
导管在硬膜外腔的长度以3〜4 cm为宜。
5. 骶管阻滞穿刺方法(1) 经骶骨孔穿刺注入局麻药阻滞骶神经的方法称骶管阻滞。
适用于肛门、直肠、会阴部的手术。
(2) 病人取俯卧位或侧卧位。
先以手指触及尾骨顶端，在尾骨顶端上方3~4cm 处有一凹陷点，即为骶骨孔。
该点的两旁为骶角，与左、右髂后上棘形成等边三角形。
(3) 在骶骨孔行局部浸润后，将穿刺针与皮肤成75°角刺入，当穿破覆盖于骶骨孔的骶尾韧带时有明显落空感，再将穿刺针改为20°〜30°角向前推进，即可进入骶管(4)注射器回吸无血液或脑脊液、注气无阻力后，将局麻药注入【常用药物】1. 常用局麻药药物浓度(%).次最大剂量(mg)潜伏期(min)利多卡因1~2150~5005~15布比卡因0.25~0. 7537.5 ~10010~20罗哌卡因0. 5~0. 75100~1505〜1 52 、注药方法(1) 试验剂量：应常规注人“试验剂量”，一般为2%^多卡因3〜5ml。
注药5 min后，未出现腰麻症状，且在相应部位出现感觉减退，表明导管位置正确。
(2) 追加剂量：连续法在注入试验剂量5min后，并已静脉输液，方可注入追加量。
追加量的大小因人而异，一般为试验剂量的2〜3倍。
注药后应密切观察生命体征。
(3) 维持量：维持量为初量(试验量与追加量之和)的1/2 - 2/3 。
【并发症及处理】1 .穿破蛛网膜可于上一椎间隙重新穿刺，向上置管。
但硬膜外用药应减量，且有发生腰麻的可能，应密切观察。
以改全麻为安全。
2. 局麻药毒性反应在注药过程中，如出现眩晕、耳鸣、舌麻等症状，多系血管内注药，应立即停止注药，并将导管退离血管，必要时改全麻。
3. 脊髓损伤穿刺针触及脊髓时，病人肢体有电击样异感。
轻者数分钟消失，可继续进行硬膜外麻醉。
重者异感持续不退，应放弃硬膜外阻滞麻醉，并应用糖皮质激素，持续3d，可能减轻并发症的程度。
4. 全脊椎麻醉大量局麻药进入蛛网膜下隙，全部脊神经甚至脑神经都被阻滞，称为全脊椎麻醉。
主要表现为呼吸抑制或呼吸麻痹、心动过缓、血压下降, 严重者可发生循环骤停。
如能及时发现并立即进行人工呼吸，常可避免发生严重后果。
应强调应用“试验剂量”。
5 •导管折断断端留在硬膜外隙者，若无症状，不必强求手术取出，但应加强随访。
强调检查导管质量，对于拔管困难者，可将导管端按无菌要求保存好带回病房，1〜3d再拔管。
6 •感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕见，要及时应用抗生素治疗。
7 •硬膜外血肿穿刺和置管可能损伤硬膜外的血管而引起出血，但一般都不致引起严重后果。
但有凝血障碍者，有发生硬膜外血肿的危险。
术后应注意下肢运动的恢复情况，如怀疑出现硬膜外血肿者，应尽早确诊，于24h内手术者,多可恢复神经功能。
【参考文献】1•临床技术操作规范麻醉学分册，中华医学会主编，2009年2.现代麻醉学（第四版），邓小明，姚尚龙，于布为，等主编，2014年第三节蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞蛛网膜下腔-硬膜外腔联合阻滞是两种阻滞方法的联合应用。
其优点是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、镇痛效果确切；可以满足长时间手术麻醉的需要；局部麻醉药的血药浓度比单纯硬膜外阻滞低；留置硬膜外导管可以用于术后镇痛。
【适应证】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛门及会阴部位的手术。
【禁忌证】1 •中枢神经系统疾病，如脊髓或脊神经根病变、脑膜炎等。
2•感染，如脓毒血症、穿刺部位感染等。
3•脊柱疾病，如脊椎严重畸形、脊柱结核、强直性脊柱炎等。
4•各种原因引起的休克。
5 •不能合作的小儿、精神病病人。
6. 合并有严重咼血压、心脏病、外伤失血、腹内咼压者等为相对禁忌证。
【操作方法】1. 病人体位：常取侧卧位。
2. 穿刺和注药方法：(1) 皮肤消毒后铺消毒洞巾：确定穿刺点，并于皮肤、棘上韧带及棘间韧带做完善的局部浸润麻醉。
(2) 一点法：穿刺点在腰2、3或以下的椎间隙。
先进行硬膜外穿刺，穿刺成功后，取一根长腰麻针(24G, 120mm经硬膜外穿刺针内向前缓缓推进直至有硬脊膜突破感。
拔除蛛网膜下腔阻滞针芯，见有清亮脑脊液流出，即可将配好的蛛网膜下腔阻滞药注入蛛网膜下隙。
退出蛛网膜下腔阻滞针后，再按硬膜外阻滞方法将硬膜外导管置人硬膜外隙。
退出硬膜外穿刺针，固定硬膜外导管后，嘱病人仰卧，按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(3) 两点法：根据手术部位选择适当的硬膜外穿刺点，先行硬膜外阻滞穿刺并置入导管备用。
然后在腰2、3或以下椎间隙用笔尖式细脊麻针进行蛛网膜下腔阻滞穿刺，穿刺成功后注入已配好的蛛网膜下腔阻滞药，并按蛛网膜下腔阻滞方法调节麻醉平面，直至合适为止。
(4) 若蛛网膜下腔阻滞时间上不能满足手术要求时，可应用硬膜外阻滞来维持麻醉。
3. 硬膜外注药方法：(1) 注药前测试麻醉平面并记录。
⑵先注入“试验剂量”2 .0瞬1」多卡因3〜5ml，5〜l0min再测麻醉平面(3) 如果麻醉平面异常超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面，且循环明显波动, 导管有可能进入蛛网膜下腔，下次给药应按蛛网膜下腔阻滞药量给药。
(4) 如果麻醉平面能满足手术要求，但未超过第1次蛛网膜下腔阻滞平面, 并且血压脉搏稳定，说明硬膜外导管在硬膜外腔，可间断硬膜外注药以维持麻醉。
但维持量一般不超过常规量的2/3 o(5) 每次注药前应常规轻轻回吸，以警惕硬膜外导管误人蛛网膜下隙。
【注意事项】1•一点法穿刺是先注蛛网膜下腔阻滞药，后置硬膜外管。
在置管时，尤其是置管困难时，应有一位麻醉科医师观察蛛网膜下腔阻滞的效应及其对生理的影响，以免发生意外。
2 •当启用硬膜外麻醉时，必须注射“试验剂量”以排除硬膜外导管意外进入蛛网膜下隙的情况。
3•因为对硬膜外注药是否能漏到蛛网膜下隙尚有争议。
