急性肺栓塞-答案

２７４　晦床肺科杂志２０１１年２月　第１６卷第２期　

急性肺栓塞３９例临床分析　

常雪芹黄树红　

肺栓塞（ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＰＥ）指内源性或外源性栓子　堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床和病理生理综合　

征。由于其临床缺乏特异性和客观诊断标准，缺乏足够的早　

期诊断意识和经验，漏诊和误诊率很高。因此对于首次接诊　的医师如何早期识别和诊断肺栓塞就尤为重要。今对我院在　

２００７年３月～２０１０年３月间诊断并治疗的３９例肺栓塞患者　

的临床资料进行回顾性分析。报告如下。　

临床资料　

一、一般资料　

我院２００７年３月～２０１０年３月间临床诊断的３９例肺栓　

塞患者。其中男２０例，女１９例；年龄２６～７９岁。　二、肺栓塞诊断依据　】　（１）症状与体征，呼吸困难、胸　

闷、胸痛、晕厥等。（２）心电图：ＳＩＱｌｌＩＴｍ（即Ｉ导Ｓ波加深，Ⅲ　

出现Ｑ／ｑ波及Ｔ波倒置）；其它心电图改变包括完全或不完　

全右束支传导阻滞；肺型Ｐ波；电轴右偏，顺钟向转位等。　

（３）血气分析，低氧血症、低碳酸血症、肺泡一动脉血氧分压　差大。（４）Ｄ一二聚体＞０．５　ｍｇ／Ｌ。（５）超声心动图：肺动脉　高压，右心房、右心室扩大，右心室运动减弱。（６）放射性核　素扫描，呈肺段分布的灌注缺损，与通气显像不匹配。（７）肺　

螺旋ＣＴ＋肺动脉造影或数字减影肺动脉造影，肺动脉内低密　

度充盈缺损或完全充盈缺损。　三、危险因素和基础疾病静脉曲张２例（５．１３％），深　

静脉血栓２１例（５３．８５％），肿瘤４例（１０．２６％），术后ｌ２例　

（３０．７７％），糖尿病２例（５．１３％），长期卧床５例（１２．８２％），　心律失常（心房颤动）２例（５．１３％），骨折５例（１２．８２％），慢　性阻塞性肺疾病２例（５．１３％），长期口服皮质激素３例　

（７．６９％），脑梗塞６例（１５．３８％）。　

四、临床表现　（１）症状：胸闷２０例（５１．２８％），呼吸困　难７例（１７．９５％），胸痛ｌ５例（３８．４６％），晕厥５例　（１２．８２％），心悸１１例（２８．２１％），咯血１７例（４３，５９％），咳　

中国乡村医药杂志　

急性肺栓塞临床诊断思维要点文献学习　

魏爱东　（辽宁省葫芦岛市中心医院￣２５ｏｏ１）　

肺栓塞，为内源性或外源性栓子堵塞肺动脉引起的肺循　

环障碍的临床和病理生理综合征…。及时准确的诊断对患者　

的治疗和预后起着至关重要的作用。由于急性肺栓塞无特异　

性症状和体征，需结合不同的检查手段并进行综合分析，临　

床医生对其诊断，特别是不典型病例的诊断常感困惑。本人　收集近年来肺栓塞诊断方面的相关资料，现综述如下：　

１急性肺栓塞的发病诱因　

１．１急性肺栓塞常见诱因①血栓性静脉炎、静脉曲张；②　

慢性心肺功能疾病；③创伤、手术；④肿瘤；⑤制动过度；　

⑥妊娠和口服避孕药；⑦其他：如肥胖、某些血液病、代谢　

性疾病、抗磷脂抗体综合征、肾病综合征及静脉插管等。　

１．２肺栓塞的栓子７０％～９０％来自下肢深静脉，有下肢深静脉　

血栓形成的患者约半数可发生肺栓塞，因此深静脉血栓形成　

被认为是肺栓塞的标志。　

２急性肺栓塞患者可能出现的临床症状　

２．１根据临床表现，急性肺栓塞分为５型。①猝死型；②急性　

心源性休克型；③急性肺源性心脏病型：突发呼吸困难、发　

绀、濒死感、低血压、休克、右心衰，见于梗死２个肺叶以上　

者；④肺梗死型：突然气短、胸痛、咯血及胸膜摩擦音或胸　

腔积液，常为外周血管堵塞所致；⑤不能解释的呼吸困难型：　

栓塞面积相对较小，是提示死腔增加的唯一症状。　

２．２急性肺栓塞以原因不明的劳累性呼吸困难最为常见，对　

呼吸困难的患者询问要认真、仔细、耐心，注意性质、诱因、　

发生时间，是突然还是逐渐出现，伴随症状以及对治疗的反　

应。此外还有一部分是以晕厥为首发症状【２】，在病史询问时　

注意鉴别。　

３体征　

３．１一般体征发热、呼吸增快、心率增加、发绀等。　

３．２呼吸系统常见体征气管向患侧移位，肺野可闻及哮鸣　

音和干湿哕音，也可有肺血管杂音，并随吸气增强。　

３．３心脏方面肺动脉第２心音亢进，胸骨左缘第二肋间收缩　

期喷射音或喷射性杂音及三尖瓣区反流性杂音，也可有右心　

１１２　新医学２００７年２月第３８卷第２期　

豳　急性肺栓塞的诊断与治疗现状　中国医学科学院阜外心血管病医院（１００３７）　郑欣馨　荆志成　

［关键词］　急性肺栓塞　急性肺血栓栓塞症　危险因素　血浆Ｄ・二聚体　溶栓治疗　抗凝治疗　

进修医生教授。请您谈谈急性肺栓塞的定义。它有　哪几种类型？　

教授急性肺栓塞是指内源性或外源性栓子堵塞肺动　

脉而导致机体功能障碍的病理生理综合征。常见有急性肺　

血栓栓塞症（ａｃｕｔｅ　ｐｕｌｍｏｎａｒｙ　ｔｈｒｏｍｂｏｅｍｂｏｌｉｓｍ，ＡＰＴＥ）、脂　

肪栓塞综合征以及羊水栓塞等类型。如果肺栓塞导致肺出　

血或坏死则称之为肺梗死。栓塞２个肺叶及以上者，或虽　

少于２个肺叶但伴血压下降（收缩压低于９０　ｍｍＨｇ或下降　超过４０　ｍｍＨｇ／１５　ｍｉｎ，１０　ｍｍＨｇ＝１．３３　ｋＰａ），称为大面积　

肺栓塞，其余统称为非大面积肺栓塞，非大面积肺栓塞中　

一部分病例出现右心室功能不全者称之为次大面积肺栓塞　

亚型。其中ＡＰＴＥ为肺栓塞最常见的类型，通常称为急性　

肺栓塞。　进修医生教授，请问ＡＰＴＥ有哪些危险因素？　

教授ＡＰＴＥ的危险因素包括原发性和继发性两大类。　

总的来说，ＡＰＴＥ与静脉血液淤滞、静脉系统内皮损伤和血　

液高凝状态等３大因素有关。原发性危险因素由遗传变异　引起。继发性危险因素是指后天获得的易发生静脉血栓栓　

塞症的多种病理生理异常，包括骨折、创伤、手术、恶性　

肿瘤和口服避孕药等。年龄是急性肺栓塞的独立危险因素，　随着年龄的增长，静脉血栓栓塞症的发病率有逐渐升高的　

趋势。　进修医生教授，请谈谈ＡＰＴＥ的病理和病理生理特　点好吗？　

教授肺栓塞的栓子最多见为血栓，空气、脂肪、羊　

水等栓子较少见。栓子的大小可从微血栓到巨大的骑跨型　

血栓，较大的血栓栓塞多来源于下肢深静脉。脱落的血栓　主要由纤维蛋白、红细胞及血小板组成。肺栓塞双侧多于　

单侧，右肺多于左肺，下肺多于上肺。肺栓塞为一急性过　

程，一旦发生，血管腔被堵塞，血流减少或中断，可引起　

蛇志Ｊｏｕｒｎａｌ　ｏｆ　ＳＮＡＫＥ（Ｓｃｉｅｎｃｅ＆Ｎａｔｕｒｅ）　２０１３年第２５卷第３期Ｖｏ１．２５　Ｎｏ．３，２０１３　

无特殊不适，在家自行外敷草药及服中药３　ｈ后，患儿出现　

眼睑下垂、呕吐、烦躁不安，而急送我院救治。患儿入院时四　

肢瘫软，声音嘶哑，呼吸浅快，躁动不安，口唇发绀。查体：患　

儿痛苦面容，眼睑下垂，双侧瞳孔等大等圆，对光反射迟钝；　

呼吸４Ｏ次／分，双肺呼吸音低，可闻及湿性哕音；心率１３６　

次／分，律尚齐。诊断：银环蛇咬伤并呼吸麻痹。立即予以急　

查血常规、血生化及血气分析，建立血管通路，给予抗银环蛇　

毒血清２００００　Ｕ中和蛇毒素及甲强龙４Ｏ　ｍｇ静滴，给予速尿、　

头孢呋辛及６５４—２等静滴，以抗炎、利尿、排毒、减少腺体分　

泌、降低颅内压等处理，并予以气管插管，呼吸机辅助通气。　

患儿于入院后２４　ｈ恢复自主呼吸，停止呼吸机辅助通气。４８　

ｈ后拔除气管插管，继续予以抗炎、支持等处理。经上述综　

合处理５天，患儿痊愈出院。　

２讨论　由于小儿年幼，认知能力有限，被毒蛇攻击时自我防卫　

能力差．往往进入小儿体内的毒素相对多，另外小儿体表面　

积较成人小，故同等毒量的蛇毒素对小儿来说其中毒更严　

重。病情发展变化快。　

银环蛇是我国十大毒蛇之一，为前沟牙毒蛇，毒性剧烈，　

半数致死量（ＬＤ　。）为０．０９　ｍｇ／ｋｇ　２］，其毒属神经毒，主要含　

Ａ。神经毒素及Ｂ２神经毒素，这两种毒索可双重阻断神经一肌　

肉接头处冲动的传导，导致骨骼肌尤其是呼吸肌的瘫痪，呼　吸麻痹口］，这是死亡的主要原因。　

抗蛇毒血清是目前国内外公认的对抗蛇毒的特效药。　

过去银环蛇咬伤致呼吸停止的病人死亡率达１００　。自抗蛇　

毒血清问世后，毒蛇咬伤致死率及致残率明显下降。抗蛇毒　

血清的作用机制是中和未对靶器官结合的游离蛇毒，阻止蛇　毒继续对人体造成损害，但已受损的病变是不可逆的，因此　

用药越早越好。对已出现呼吸麻痹的患者，如何治疗才能减