第二节 肺转移
(一)概述
肺脏是仅次于肝脏，结直肠癌第二常见转移的部位。过去认为，结直肠癌肺转移患者预后较差，通常认为是不可治愈的，所以常常选择化疗、支持治疗等保守治疗。近年来，通过一些小样本的临床研究，发现经过合理选择的结直肠癌肺转移患者在接受肺转移瘤R0切除后，辅以综合治疗，生存也有获益。由此，对结直肠癌肺转移的诊疗又有了新的认识。
(二)分类和发生率
据统计，结直肠癌患者约有10%~15%发生肺转移。通常，肺转移同时合并其他脏器的转移。Tan等人对754例结直肠癌患者的研究发现，孤立性肺转移的发生率约为7.4%。
国际上常用的对结直肠癌肺转移分类标准是按照肺转移瘤出现的时期，分为两类:①同时性肺转移(synchronous pulmonary metastases)：结直肠癌确诊时发现或结直肠癌原发性病灶根治术后6个月内发生的肺转移，约占11.0%；②异时性肺转移(metachronous pulmonary
metastases )结直肠癌根治术后6个月后发生的肺转移，约占5.8%。
但是在临床工作中，结直肠癌确诊时合并肺转移与结直肠癌原发病灶根治性切除术后发生的肺转移在治疗上具有差别。因此，本文治疗部分按“结直肠癌确诊时合并肺转移”和“结直肠癌根治术后肺转移”两方面进行阐述。
(三)发生机制
结直肠癌大多是通过血行播散转移至肺部。随着结直肠癌局部进展，在体液生长因子的作用下，肿瘤的营养血管长入其内部，由于肿瘤血管壁常不完整，肿瘤细胞脱落进入血管，成为循环肿瘤细胞。另一方面，全身血液汇入上下腔静脉后，经右心入肺。肺内丰富的毛细血管网能截留循环血液中的肿瘤细胞，后者在肺内逐渐形成转移病灶。因此，肺是转移瘤最多、也是最易发生的部位。北京大学肿瘤医院张成海等对一组268例结直肠癌术后肺转移患者进行研究，发现直肠癌术后单纯性肺转移的发生率明显高于结肠癌。Weiss等在1986年对1541例结直肠癌患者的血行播散转移研究发现，直肠癌肿瘤细胞可经直肠中下静脉通过下腔静脉入肺，而结肠癌则多经过门静脉入肝，经门静脉入肝的肿瘤细胞及瘤栓大多被肝窦截留，很少汇入体循环，因此结肠癌发生单纯性肺转移相对较少。同样的结果亦被Pihl等人的观察证实，在1578例结直肠癌术后的患者中，约有11.5%的直肠癌以及3.5%的结肠癌患者发生肺转移，两者间的差异具有统计学意义(P<0.001)。
肿瘤的迁移
肿瘤的迁移其实分的步骤较多较复杂，我们为了简单地说明这些分解动作，就将它粗略地分成了八个步骤：
一、癌细胞从原发肿瘤上分离脱落
转移的第一个步骤是癌细胞从原发肿瘤分离脱落，癌细胞为什么会从原发瘤分离脱落？是必然性还是偶然性？癌细胞是如何从原发瘤分离脱落的？这首先要了解细胞黏附与转移。
细胞黏附与转移：癌细胞与癌细胞之间的黏附力较正常组织低，癌细胞从母瘤中分离脱落， 必然是癌细胞与癌细胞之间黏附力下降。其原因有：
1、癌细胞表面负电荷密度增高，增加细胞之间的静电排斥力，这种排斥力可能使肿瘤细胞易于在肿瘤组织中脱落成游离状态。
2、更重要的原因是，从分子角度分析，癌细胞间存在一组调控细胞与细胞之间的黏附作用分子——钙粘连素（cadherin）家族分子，肿瘤细胞黏附分子（cell abhesion molecule,CAM）
的表达下降，这使癌细胞的黏附力降低，使癌细胞从原发瘤分离脱落。
3、细胞间隙压力增加，可能促使癌细胞从原发瘤分离脱落。
因此，癌细胞从母瘤分离脱落是癌细胞转移的关键，若无癌细胞从母瘤脱落，则无转移之可能。癌细胞为什么要分离脱落，究竟是细胞膜问题还是细胞核问题？如何能设法使之不分离脱落？有待于进一步从分子水平、基因水平去研究、探索。
二、从母瘤分离脱落的癌细胞首先与细胞基质黏附
转移的第二步骤是从母瘤分离脱落的癌细胞首先要与细胞基质黏附。细胞与细胞外基质
（ECM）间的相互作用，在肿瘤侵袭过程中发挥重要作用。在上皮细胞及内皮细胞下细胞外基质形成基底膜（BM），在降解、穿过 ECM 之前，癌细胞必须先与之发生接触。脱落的癌细胞要进入血循环，必须分泌酶降解并穿过 ECM 屏障。ECM 主要是由胶原蛋白、弹性蛋白、糖蛋白和蛋白聚糖 4 种分子组成。这些结构的降解，有利于癌细胞的侵袭转移。
现已发现癌细胞侵袭转移与多种降解酶呈正相关。包括基质金属蛋白酶（MMP）、丝氨酸蛋白酶（包括尿激酶型及组织型血浆酶原激活物、半胱氨酸蛋白酶以及门冬氨酸
肺转移瘤的十种不典型CT表现–影像PPT
肺是肿瘤细胞的滤过器官，肺转移极为常见，是发生转移性肿瘤最多的部位。肺转移瘤典型表现为随机分布的多发边缘光滑、大小不等的球形结节（血行转移）和小叶间隔串珠状增厚（淋巴道转移）。符合上述表现的转移瘤一般认为比较典型，多能明确诊断，但临床常常遇到不典型肺转移瘤，需与其他病变鉴别。常见的不典型表现有单发肺转移、空洞性肺转移瘤、肺转移瘤并钙化或骨化、转移瘤内含气支气管征、栗粒型转移、肺炎型肺转移、转移结节周围模糊影、转移瘤并发气胸、肿瘤性动脉栓塞、支气管内膜转移等。
No.1
单发肺转移
无恶性肿瘤病史的患者单发肺转移的发生率很低（0.4-9.0%），有恶性肿瘤史的患者发生单发肺结节时 25-46% 为转移，且原发肿瘤多为腺癌或软组织肉瘤等。Cahan 总结 800 例肺孤立性肿物提出以下原则：原发肿瘤为鳞癌时肺内肿物多为原发，为腺癌时肺内原发和转移的概率各半，原发为软组织或骨肉瘤、黑色素瘤时肺内多为转移。CT 上单发转移瘤多数边缘光整，符合转移瘤特点，少数边缘可出现分叶、毛刺等，与原发肿瘤难以鉴别。
直肠癌术后 2 年，发现右肺结节 1 周。双肺仅见 1 枚结节，穿刺活检证实为直肠癌转移。
No.2
空洞性肺转移瘤
文献报道空洞型肺转移主要来自鳞癌和腺癌，鳞癌占 1/2-2/3，主要来自男性头颈部与女性生殖器肿瘤，其余为腺癌，主要来自结肠与乳腺癌。单亦有研究认为空洞性转移主要来自腺癌。其产生机制可能与鳞癌中心角化物排空、腺癌黏液样退变后黏液排空、肿瘤血供不足引起坏死、肿瘤继发脓肿、化疗、阻塞性肺气肿等有关。空洞性肺转移瘤变化快，短期内可见肿瘤增大、增多。CT 上空洞型转移结节外形上多保持了转移瘤的基本特点，即多发、圆形、边缘光整。洞壁多薄而均匀，内外壁光整，直径多 <1.0 cm，部分洞壁厚薄不均，厚壁空洞病变可随着病灶增大而出现分叶、毛刺及壁结节等恶性空洞特点，部分空洞型肺转移洞壁可菲薄（称空泡更合适）。
肿瘤侵袭转移技术ppt（划痕实验，transwell，裸鼠尾静脉）
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取之于园，回馈于园。
先贴上ppt的图，一共有28张ppt，ppt里也有一些动图，需要讲相关课程可以下载ppt，不要叮当
内容都是取自园子里前辈们的，图之后我会贴上当时我讲的逐字稿，欢迎大家指正错误，共同学习。
大家好，今天我和大家一起来看一下肿瘤的侵袭和转移相关实验技术
我们将从这四方面来看
首先是概述：
实验探究细胞的侵袭转移可以分为体内和体外两个方面
在体外实验现在我们常用的是细胞划痕实验和transwell，
在体内实验我们可以使用的技术为裸鼠尾静脉注射
以上为现在在国际上较为通用和认可的探究肿瘤侵袭和转移的技术
首先是细胞划痕实验，细胞划痕实验是一种简单易行的检测细胞运动的方法，实验成本低，可以用来检测贴壁生长肿瘤细胞的侵袭转移能力 通俗的理解一下，就是用东西在一个铺满细胞的板子或培养基上用画一条线，线上的细胞被机械力去除掉了，通过一段时间的培养，我们可以观察细胞向无细胞区域迁移的情况，体现了细胞的一种迁移能力。
该实验优点：
1.在一定程度上模拟了体内细胞迁移的过程。
2.适合研究细胞与胞外基质（ECM）、细胞与细胞之间相互作用引起的细胞迁移。
3.与包括活细胞成像在内的显微镜系统兼容，可用于分析细胞间的相互作用。
4.研究细胞迁移的体外实验中最简单的方法。
我们所需的实验材料有以下：细胞样品
仪器、耗材：6孔板 marker笔 直尺 枪头
试剂、试剂盒：无血清培养基、PBS
首先，1.所有能灭菌的器械都要灭菌
在超净工作台，就是这个，将所有器材紫外线消毒30min，需要消毒灭菌器材包括——离心管、吸管筒、移液枪、枪头、直尺、marker笔等
在6孔板背面画线5-6条，这个就是6孔板，有的人也会用更多孔的板子，在板子的背面，我们用直尺和marker笔画出间距均匀平行的线，这个不行哈。
在每孔加入5X105个细胞，这里数量不同细胞可能不一，原则把握为1.数量以过夜贴壁能铺满为宜，适当调整 2.数量少时可培养一段时间至铺满板底
