电子病历应用管理规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全,保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中，使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息，并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录，是病历的一种记录形式,包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统.
第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门)负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章 电子病历的基本要求
第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：
（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作；
(二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；
（三）具备电子病历的安全管理体系和安全保障机制； （四)具备对电子病历创建、修改、归档等操作的追溯能力;
(五)其他有关法律、法规、规范性文件及省级卫生计生行政部门规定的条件。
第七条 《医疗机构病历管理规定（2013年版》、《病历书写基本规范》、《中医病历书写基本规范》适用于电子病历管理.
第八条 电子病历使用的术语、编码、模板和数据应当符合相关行业标准和规范的要求，在保障信息安全的前提下，促进电子病历信息有效共享.
. . . .
.
. 专业word可编辑 . 电子病历应用管理规范（试行）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历（含中医电子病历，下同）应用管理，满足临床工作需要，保障医疗质量和医疗安全，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《中华人民共和国电子签名法》、《医疗机构管理条例》等法律法规，制定本规范。
第二条 实施电子病历的医疗机构，其电子病历的建立、记录、修改、使用、保存和管理等适用本规范。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数字、影像等数字化信息,并能实现存储、管理、传输和重现的医疗记录,是病历的一种记录形式，包括门（急）诊病历和住院病历。
第四条 电子病历系统是指医疗机构内部支持电子病历信息的采集、存储、访问和在线帮助，并围绕提高医疗质量、保障医疗安全、提高医疗效率而提供信息处理和智能化服务功能的计算机信息系统。
第五条 国家卫生计生委和国家中医药管理局负责指导全国电子病历应用管理工作。地方各级卫生计生行政部门（含中医药管理部门）负责本行政区域内的电子病历应用监督管理工作。
第二章 电子病历的基本要求
第六条 医疗机构应用电子病历应当具备以下条件：
（一）具有专门的技术支持部门和人员，负责电子病历相关信息系统建设、运行和维护等工作；具有专门的管理部门和人员，负责电子病历的业务监管等工作； . . . .
.
. 专业word可编辑 . （二）建立、健全电子病历使用的相关制度和规程；
.*
电子病历基本规范
（征求意见稿）
第一章 总则
第一条 为规范医疗机构电子病历管理，保证医患双方合法权益，根据《中华人民共和国执业医师法》、《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》等法律、法规，制定本规范。
第二条 本规范适用于医疗机构电子病历的建立、使用、保存、和管理。
第三条 电子病历是指医务人员在医疗活动过程中,使用医疗机构信息系统生成的文字、符号、图表、图形、数据、影像等数字化的医疗信息资料，是病历的一种记录形式。
应用字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印的病历，不属于本规范所称的电子病历，按照《病历书写基本规范（试行）》管理。
第四条 医疗机构电子病历系统的建设应当满足临床工作需要，遵循医疗工作流程，保障医疗质量和医疗安全。
第五条 电子病历录入应当遵循客观、真实、准确、及时、完整的原则。
第六条 电子病历录入应当使用中文和医学术语，要求表述准确，语句通顺，标点正确。通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。使用阿拉伯数字记录日期，采用12小时制记录时间。
第七条 电子病历内容应当按照《病历书写基本规范》要求，使.*
用统一的项目名称、格式和内容，不得擅自变更。
第八条 电子病历系统应当采用数字认证技术识别操作人员身份，并设置有相应权限；并确认该数字认证密钥用于电子病历时，为该操作人员专有且独立控制。
第九条 医务人员采用数字认证密钥登录电子病历系统完成各项病历记录并予确认后，系统应当按照病历记录格式要求生成并显示医务人员数字认证签名。
第十条 上级医务人员有审查、修改下级医务人员建立的电子病历的权利和义务。
电子病历系统应严格设置医务人员审查、修改的权限和时限。实习医务人员、试用期医务人员记录的病历，应当经过在本医疗机构合法执业的医务人员审阅、修改并予确认。医务人员修改时，电子病历系统应当进行身份鉴别、保存历次修改痕迹、标记准确的修改时间和修改人信息。
线上电子病历书写规范
线上电子病历书写规范
一、关于预诊单
预诊单，主要为方便分诊，提高医生问诊效率，不可作为发给客户的病历.所有发给客户的书面资料必须是规范、严谨的,因为这代表一个医疗机构的形象和水平。
二、关于线上病历的书写
（一）书写要求和标准
线上病历也必须遵守《病历书写基本规范》，正规书写，有具体要求如下:
1. 病历书写必须具备三性：真实性、系统性、完整性;
2. 病历书写应符合统一格式;
3. 要求文笔精炼，术语准确。
（二）常规问诊
1. 主诉：病人就诊的最主要症状（或体征）+ 持续的时间
（1） 一定是经过提炼的,最主要的症状/体征。
（2） 词语要规范严谨:主诉不能完全按病人的原话原意书写，需经医师加工润色后尽量采用医学术语写出。
(3） 主诉要能反映出第一诊断的疾病特点：好的主诉应能导致第一诊断。也就是说依据主诉描写的症状体症，应能看出第一诊断的疾病特点。
（4）主诉尽可能用病人自己描述的症状，不用诊断用语。
（5）主诉内容要和现病史一致：主诉实际上是对现病史的高度浓缩，所以写入主诉的内容在症状、体症、时间等方面要和现病史一致.
（6）书写时间的数字要统一选用阿拉伯数字.
2. 现病史：是围绕主诉记录从起病到就诊时疾病的发生、发展经过和诊治情况。主要包括:
（1）起病日期及形式，可能病因或诱因； 线上电子病历书写规范
（2）主要症状的系统描述，包括症状发生的部位、性质、持续时间、程度、 缓解方式或加重因素,以及伴随症状等;
(3）病情的发展及演变；
（4）诊疗经过及效果；
(5)有意义的阴性病史;
（6)饮食、睡眠、大小便、体重变化，体力及精神状况等.
举例：
主 诉： 发作性头痛2年，加重3月。
现病史: 患者2年前起出现发作性头痛，常于熬夜、劳累、寒冷刺激后发生【1】，多为左侧额颞部搏动性痛，伴有恶心、呕吐、畏光畏声，发作时疼痛程度较重,不能继续学习工作【2】，发作时不伴有发热、视物成双、肢体活动障碍等不适【5】，每次发作持续半天到一天左右可以自行缓解【2】，口服“散利痛”等止痛药可使疼痛程度减轻、时长缩短。曾至当地医院行头颅CT检查，未见明显异常【4】。这种发作平均每2个月一次【2】.近3个月由于工作调动,频繁出差,休息不好，上述发作逐渐频繁【3】，性质、程度同前，但约10天一次，为求进一步诊治今日问诊.自发病精神、饮食可，睡眠欠佳.大小便正常,体重无明显变化【6】。
