肺间质纤维化中医药研究概况 特发性肺间质纤维化(idiopathicpulmonaryfibrosis,IPF)是一种原因不明、进行性的、以两肺弥漫性间质纤维化伴蜂窝状改变为特征的疾病。近年来发病率呈上升趋势,统计资料显示其5年生存率低于50%,10年生存率仅约30%,对人类健康危害严重,正引起全世界的广泛关注。 由于目前IPF的治疗西药常选用激素或加用免疫抑制剂,疗效不确定且副作用大。中医药治疗可改善患者的症状,延缓肺功能的减退,提高患者的生存质量,且安全可靠,但对如何进一步提高中医药治疗效果是当今业界广泛关注和需要深入研究的问题。 1病因病机认识 王氏等认为,本病以肺脾肾虚或气虚或阴虚或气阴两虚为本虚一面,痰浊、瘀血、火热为邪实一方,正虚与邪实相互影响,病机总以虚、瘀为关键。临床可见痰热壅肺、气滞血瘀、肺脾气虚、肺肾阴虚等多种证候。龚婕宁等认为邪盛正衰、慢性消耗是肺间质纤维化的起始原因。气虚阴伤,肺络瘀阻,是肺间质纤维化形成的基本病机。同时指出,其基本病变在肺,但病理机制却涉及脾、肾等相关之脏。在病变过程之中,气虚、阴伤、血瘀三者密切联系,互为因果,形成了虚实并见的复杂病机。曹氏治疗肺间质纤维化,认为肺燥阴伤和肺气虚冷是病机的主要方面,且相互兼夹,血瘀亦是肺痿病机的重要方面。故治疗肺间质纤维化当滋阴清热,健脾温肺为之治疗基本大法,重视活血化瘀药的应用,并多伍利水之品。姚氏等认为肺间质纤维化其病机主要为痰热闭肺,以清热宣肺、健脾祛痰为本病的治疗原则。宋建平则认为,本病病机与《金匮要略》所论气短症状的肺痿、虚劳、湿痹、历节、胸痹等病机有相似之处,肺间质纤维化病机责之于肺肾虚弱、风湿外邪入中,邪气痹阻胸中,日久脉络瘀滞,肺因痹而痿。张氏指出肺痿无论虚寒、虚热或寒热错杂,其病久必有瘀血。久病致瘀的病机包括因虚成瘀、因寒成瘀、津涸成瘀等多个方面。从瘀血论述肺痿,并以活血化瘀法治疗肺间质纤维化,佐以补虚,或滋阴,或温肺等,每可获效。崔氏等认为肺间质纤维化属典型的络脉病变,络脉瘀阻与络虚不荣是其不同阶段的病理变化特征,虚、痰、瘀、毒阻络为其基本病机特点。因此,通补肺络法可谓治疗肺间质纤维化的根本大法。急性发作期主张辛以通络,慢性迁延期主张通补肺络,晚期注重从痿论治。 2 中医药治疗 2·1 治则治法研究 张氏等总结辨治肺间质纤维化经验:认为
本病以气阴两虚为主,兼有痰、瘀、热之邪,故治宜益气养阴为主,兼用活血化瘀、清热解毒、化痰定喘等治法。用药规律:益气药如党参、黄芪、黄精、茯苓、甘草等;养阴药如沙参、麦冬、五味子、熟地等;活血化瘀药如当归、川芎、丹参、地鳖虫、地龙等;清热解毒药如银花、连翘、黄芩、桑白皮等;化痰药如半夏、川贝母、冬花等;行气药如陈皮、苏梗等;纳气药如山萸肉、白果等;定喘药如麻黄、苏子、炒杏仁等。王氏等认为肺间质纤维化病机特点是正虚为主,并由肺气虚渐至肾气虚,瘀血、痰、热贯穿疾病始终。临床常采用清热豁痰、活血化瘀、益气养阴、补肾纳气诸法治疗。清热化痰:重用野荞麦根、老鹤草、佛耳草、桑白皮等;感冒引发加重者,加金银花、连翘;活血化瘀:重用川芎;扶正固本:益气药用玉屏风散、党参、太子参、茯苓、薏苡仁;补阴药如沙参、麦冬、石斛、玉竹、百合;补肾纳气药如桑椹子、女贞子、蛤蚧、冬虫夏草、巴戟天、川断、补骨脂等。由于整个病程中始终存在痰与瘀的病理现象,故应遵循“补虚不忘祛痰”、“益气必参活血”、“养阴需加清热”之原则。辛氏等认为肺间质纤维化的病机总为虚、瘀、痰,治则应以益气、活血、止咳、化痰为主,采用益气活血法治疗肺间质纤维化18例,益气活血纯中药制剂以川芎、丹参、防己、黄芪等中草药经加工提纯而成。结果显示:痊愈1例,好转13例,4例稳定未继续恶化。18例全部有效,显效率78%,无明显不良反应发生。 2·2 分期分型辨证论治研究 苗氏等将特发性肺间质纤维化分为风热闭肺型,方以消风散加减,用于外感病或外感后急性加重期的治疗;湿热郁闭型,方用甘露消毒丹加减,以除湿清热、宣肺开窍;肝郁气滞、痰饮内阻型,方用四逆散和茯苓杏仁甘草汤加减,以理气开郁、化痰除饮;燥热伤肺型,方用清燥救肺汤加减,以益气养阴,清肺润燥;气虚血瘀型,方用补阳还五汤加减,以益气活血、化瘀软坚;肺肾两虚、痰瘀内阻型,方用生脉饮和六味地黄丸加减,以补肺益肾,活血利水。赵氏认为肺间质纤维化的病机特点为虚、痰、瘀,在疾病早期或急性期,多强调以实为主的虚实相兼为患,突出痰、瘀与气血互结致病的重要性,治以化痰祛瘀、降逆行气,寓以益气润肺,多以千金苇茎汤、小陷胸汤、补肺汤等合方加减。在疾病进展的中期,认为此期肺功能受碍,而致饮停于肺,日久变生痰浊,与瘀胶结相搏,阻碍肺气运行,因此,治疗当以化痰祛瘀,软坚散结,培土生金的标本兼治法为妥,以桃红四物汤、宣肺渗湿汤等合方加减。而在病变的后期,则应据其病变日久已波及肺、脾、肾,气阴耗损严重的特点,强调肺肾双补,气阴兼顾,以金水六君煎、参蛤散、右归饮等合方加减,同时兼以涤痰逐瘀、通络软坚等法的配合使用。武氏等针对本病肺肾虚损、痰瘀阻络的病机特点,确立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗总则。将该病分为三期六候,对于急性加重期:常见证候有气虚风寒犯肺候和阴虚燥热伤肺候。气虚风寒犯肺候治宜疏风散寒,宣肺平喘,方用止嗽散合玉屏风散加减;阴虚燥热伤肺候治宜清肺化痰,疏风润燥,方用清燥救肺汤或桑杏汤加减。慢性迁延期:常见证候有气阴两虚痰喘候和气阴两虚瘀喘候。气阴两虚痰喘候治宜补肺益肾,化痰平喘,方用金水六君煎加减;气阴两虚瘀喘候治宜益气养阴,化痰活血,方用《丹台玉案》保肺汤加减。重证多变期:常见证候为阳虚水泛候和阴阳两虚候。阳虚水泛候治以温补阳气,化瘀利水,方用真武汤合补肺汤化裁;阴阳两虚候治宜大补阴阳,佐以活血化痰,方以参蛤散合右归饮加减。 2·3 专病专方 邱氏等自拟桃莪丹汤治疗特发性肺间质纤维化68例,指出肺痿基本病机为肺气亏虚,痰瘀互结。临床中分为肺肾阴虚痰瘀型、肺脾气虚痰瘀型、痰瘀内阻型,治疗组使用自拟桃莪丹汤为基本方,用药为桃仁、莪术、丹参各10g,半边莲、黄芪各20g,淫羊霍12g。肺肾阴虚痰瘀型加西洋参、天冬各10g,百合20g。肺脾气虚痰瘀型加白术、紫苑、防风各10g。痰瘀内阻型加郁金、款冬花、浙贝母、海蛤壳各10g。并配合泼尼松30—40mg/d,3—6个月,环磷酰胺100—150mg/d,口服。观察发现治疗组3年、5年生存率分别为58·82%、36·76%,与对照组同期生存率37·50%、12·50%相比较有统计学意义。中药的介入,不但可以改善呼吸困难、干咳、纳呆、乏力等症状,而且对白细胞的提高及肺间质纤维化的延缓均有明显作用。王氏认为特发性肺间质纤维化基本病机为肺气虚、气阴两虚,兼见肾虚、夹瘀、夹痰(热),采取温润行气、生津化燥、养血活血为治法,自拟温润养血方治疗肺间质纤维化20例,取效满意。温润养血方组成:黄芪、太子参、当归、熟地、款冬花各15g,麦冬、紫丹参、三七、苏子各10g,桂枝、蛤蚧、炙甘草各6g。结果显示本方具有调节免疫功能,改善血液流变学的作用。陈氏认为,气阴两虚、痰热瘀肺是肺间质纤维化最多见的证型,采用虫草汤配合激素治疗特发性肺间质纤维化21例,在接受强的松等西药治疗的患者,同时给予中药治疗,虫草汤:冬虫夏草8g,当归、金银花各20g,甘草6g,以益肾补肺,活血开痹。气虚者加用太子参、白术;阴虚者加用阿胶珠、玄参、沙参;痰湿盛者加用葶苈子、生薏苡仁;血瘀明显者加用茜草、三七;气滞者加用香橼皮、佛手;合并感染伴发热者加用柴胡、黄芩、青蒿;出汗多者加用煅牡蛎、黄芪、防风。结果治愈12例,显效5例,有效3例,无效1例,总有效率95·24%。刘氏通过中医综合疗法治疗特发性肺间质纤维化32例:治疗组以中药协定方加减,基本方药组成:沙参30g,生地黄15g,麦冬15g,五味子6g,黄芪12g,阿胶1Og,白芍15g,紫菀15g,桑白皮15g,忍冬藤20g,杏仁10g,白及10g等,同时采用中草药煎出液局部湿敷或离子导入,并与百令胶囊对照,空白组确诊后中断有关中西药物治疗6个月(应用激素及免疫调节剂)。3组疗程均为6个月。结果显示以益气养阴、活血通络中药方内服外用,可达到缓解咳喘症状、改善血气和肺功能指标、提高生活质量的目的。且采用中草药煎出液从皮肤外经离子导入,这种多途径的治疗方法减少了药物对胃肠的刺激。张氏等以益气润肺化痰解毒法治疗特发性肺间质纤维化32例,用药主方:炙黄芪30g、太子参30g、麦冬15g、三七粉3g、苏子10g、牛膝15g、鱼腥草20g、虎杖10g、炙甘草6g,显效6例,有效18例,总有效率75%。特别是在改善临床症状方面疗效尤为突出,并有不同程度地调整和改善患者的肺功能和血液流变学等作用。 2·4 经典方剂化裁 全氏以血府逐瘀汤加减,用药为当归、地
龙、桃仁、枳壳、赤芍、川芎、全蝎、浙贝母、炮山甲、椒目、土茯苓等,治疗弥漫性间质性肺炎46例,结果痊愈28例,显效14例,无效4例。认为该方的作用机制为宣肺涤痰、活血化瘀、清热解毒、宽胸理气、解痉镇咳平喘等。何氏等以清燥救肺汤加减,药用桑叶、石膏、太子参、麦冬、沙参、杏仁、枇杷叶、桔梗、白术、茯苓、黄芩、火麻仁、阿胶、生甘草,治疗放射治疗引起的肺间质纤维化,用药1—2个月,结果显效5例,有效17例,无效4例,总有效率85%。 2·5 中成药研究 武氏等针对肺间质纤维化肺肾虚损、痰瘀阻络的病机特点,确立益肺肾、化痰瘀、通肺络的治疗总则,研制成院内制剂肺康冲剂,主要成分有黄芪、黄精、水蛭、皂荚等,应用于临床有较好疗效。研究证明,可改善体内缺氧状态,干预肺血管结构重建,保护血管内皮功能,改善体内氧化———抗氧化系统平衡,从而改善患者的通气功能,提高生活质量。朱氏治疗肺间质纤维化以温中健脾,宣肺化痰为法,采用如意定喘片宣肺化痰定喘,配合润肺平喘汤温中润肺,药用陈皮、半夏、茯苓燥湿健脾化痰平喘,干姜、淫羊藿、五味子温脾润肺,麻黄、葶苈子、蛤蚧、蟾酥、白果、洋金花、穿山龙、苏子、浙贝母、白芥子宣肺化痰定喘,党参、黄芪、天冬、麦冬、熟地益气养阴,甘草、砂仁、山药健脾和中,临床治疗肺间质纤维化取得良好疗效。靳氏等采用芪丹颗粒剂治疗肺间质纤维化105例,以益气、活血、健脾为基本大法。治疗组口服芪丹颗粒剂(由黄芪、丹参、川芎、半夏等中草药加工提纯后的粗提取物制成颗粒剂),原来服用强的松者(23例)则以每周5mg递减至完全停用。对照组给予强的松0·5mg/(k
