胃癌
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2024CSCO胃癌诊疗指南
2024CSCO胃癌诊疗指南目录•胃癌概述与流行病学•诊断方法与评价标准•治疗原则与方案选择•并发症处理与康复管理•患者教育与心理支持•总结与展望PART01胃癌概述与流行病学胃癌定义及分类定义胃癌是指发生在胃部的恶性肿瘤，起源于胃黏膜上皮细胞。
分类根据病理形态和生物学行为，胃癌可分为腺癌、鳞癌、腺鳞癌等类型。
其中，腺癌是最常见的类型，占胃癌总数的90%以上。
发病原因与机制发病原因胃癌的发病原因复杂，包括遗传、环境、饮食、生活习惯等多种因素。
其中，幽门螺杆菌感染是胃癌的重要诱因之一。
发病机制胃癌的发生涉及多个基因和信号通路的异常，如原癌基因的激活、抑癌基因的失活、DNA损伤修复障碍等。
这些异常导致胃黏膜上皮细胞发生恶性转化，最终形成胃癌。
全球及中国胃癌现状全球现状胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，发病率和死亡率均较高。
东亚地区是胃癌高发区，其中中国、日本和韩国是胃癌发病率最高的国家。
中国现状中国是胃癌高发国家之一，发病率和死亡率均居世界前列。
近年来，随着医疗水平的提高和人们健康意识的增强，胃癌的发病率和死亡率呈下降趋势，但仍面临严峻挑战。
危险因素与预防策略危险因素胃癌的危险因素包括幽门螺杆菌感染、慢性萎缩性胃炎、胃溃疡、胃息肉、残胃等胃部疾病，以及高盐饮食、吸烟、饮酒等不良生活习惯。
预防策略针对胃癌的危险因素，可以采取以下预防策略：积极治疗胃部疾病，改善生活习惯，如低盐饮食、戒烟限酒等；定期进行胃镜检查，及早发现并治疗胃癌前病变；加强公众健康教育，提高人们对胃癌的认识和重视程度。
PART02诊断方法与评价标准临床表现及早期筛查临床表现早期胃癌多无明显症状，随着病情发展，可能出现上腹不适、食欲减退、消瘦、呕血、黑便等症状。
早期筛查对于高危人群，如慢性胃炎、胃溃疡、胃息肉等患者，应定期进行胃镜检查，以早期发现胃癌。
通过口服硫酸钡造影剂，观察胃壁黏膜皱襞的形态和胃的轮廓，对胃癌的诊断有一定帮助。
X 线钡餐检查CT 检查MRI 检查可显示胃癌的累及范围、淋巴结转移和远处转移情况，对胃癌的分期和治疗方案制定有重要意义。
胃癌分期标准第九版
胃癌分期标准第九版胃癌是一种常见的恶性肿瘤，分期是评估肿瘤扩散程度的重要指标之一、胃癌分期标准根据肿瘤大小、深度侵犯、淋巴结转移和远处转移等因素进行分类，旨在确定治疗方案和预测患者预后。
目前最常用的胃癌分期标准是美国癌症学会（AJCC）和国际癌症联盟（UICC）联合制定的TNM分期系统。
该系统将肿瘤的深度侵犯（T）、淋巴结转移（N）和远处转移（M）作为评估因素，根据不同因素的存在与否进行分类。
T分期是指肿瘤侵犯胃壁的深度和范围。
根据深度将其分为T1、T2、T3和T4四个阶段。
T1表示肿瘤仅侵犯黏膜或亚黏膜层，T2表示侵犯黏膜下层，T3表示侵犯浆膜层，T4表示侵犯胃外器官或结构。
N分期是指淋巴结转移的程度。
根据转移淋巴结数量和范围将其分为N0、N1、N2和N3四个阶段。
N0表示无淋巴结转移，N1表示转移至邻近的1-2个淋巴结，N2表示转移至邻近的3-6个淋巴结，N3表示转移至7个或以上的淋巴结。
M分期是指远处转移的情况。
根据是否存在远处转移将其分为M0和M1、M0表示无远处转移，M1表示有远处转移。
根据T、N和M分期的结果，可以将胃癌分为不同的阶段。
根据当前最新的第九版胃癌分期标准，这些阶段被进一步细分为以下几个：- 0期：Tis、N0、M0，表示原位癌，即仅限于胃内黏膜表面的早期肿瘤。
-Ⅰ期：T1、N0、M0，表示肿瘤侵犯浆膜下层但未侵犯淋巴结或远处器官。
-Ⅱ期：T2、N0、M0或T1、N1、M0，表示肿瘤侵犯浆膜层或侵犯黏膜下层并转移至邻近的1-2个淋巴结。
-Ⅲ期：T3、N0、M0或T2、N1、M0或T1、N2、M0，表示肿瘤侵犯胃外器官或结构，或者转移至邻近的3-6个淋巴结。
这一阶段分为ⅢA、ⅢB 和ⅢC，具体根据肿瘤扩散的程度进行进一步区分。
-Ⅳ期：T4、N0或N1或N2或N3、M0或任何T、任何N、M1，表示肿瘤已经侵犯附近的组织、淋巴结或发生远处转移。
除了TNM分期系统，一些其他因素也可以影响胃癌的预后和治疗方案的选择，例如组织学类型、分化程度、患者年龄和整体健康状况等。
胃 癌
三、遗传因素 一些资料表明，胃癌发生于A血型的人较O血型者为多，美国的 黑人比白人发病率高，这些都提示遗传因素存在。日本进行的一 次研究发现，在胃癌患者中，其亲属患胃癌的占16.5%，高于其 他癌的1.63倍，进一步分析表明：兄弟姐妹共同患胃癌的比例高 于父母，研究者认为这是由于儿童时期共同生活环境和遗传因素 共同作用的结果。93年日本学者在发现了胰内分泌细胞癌能分泌 不同样的肽类激素的异质癌细胞，随后又发现胃癌也有同样的异 质癌细胞，认为癌是一种遗传基因突变所致的疾病，连续发生的 癌基因以及抑癌基因的突变，这种具有异基因突变的细胞株的反 复增殖，形成癌肿。 四、免疫因素 免疫功能低下的人胃癌发病率较高，可能机体免疫功能障碍，对 癌症的免疫监督作用下降，在胃癌发生中有一定意义。
中医名称
胃癌属于中医学中的“胃脘痛”、“噎膈”、 “反胃”、“积聚”等范畴。
中医病因病机
胃癌的病因病机，多认为忧思恼怒日久，情志不遂， 或饮食不节，导致肝失疏泄，胃失和降；或久病损 伤脾胃，运化失职，痰凝气滞，热毒血瘀，交结于 胃，积聚成块而发病。早期表现为厌食，食后饱胀， 胃脘隐痛。痰气交阻于胃，影响脾胃运化功能，形 成脾胃虚弱证；进而痰气交结，瘀血热毒内蓄不去， 灼伤胃络，导致便血呕血，加上饮食不下，出现恶 性贫血，形成气血双亏证；如果热毒留恋难消，可 损伤胃阴，造成胃阴亏损。中晚期胃癌，多数为虚 实夹杂。但总的看来，关于病因病机，目前有两大 论述。
贲门癌主要表现为剑突下不适，疼痛或胸骨后疼痛， 伴进食梗阻感或吞咽困难；胃底及贲门下区癌常无明 显症状，直至肿瘤巨大而发生坏死溃破引起上消化道 出血时才引起注意；或因肿瘤浸润延伸到贲门口引起 吞咽困难后始予重视；胃体部以膨胀型较多见，疼痛 不适出现较晚；胃窦小弯侧以溃疡型癌最多见，故上 腹部疼痛的症状出现较早；当肿瘤延及幽门口时，则 可引起恶心、呕吐等幽门梗阻症状。
胃癌分期标准第九版
胃癌分期标准第九版胃癌是指发生在胃部的一种恶性肿瘤，是世界范围内较常见的恶性肿瘤之一、胃癌的分期标准是指根据肿瘤的大小、深度侵犯、淋巴结转移和远处转移等指标对胃癌进行分级。
根据T（瘤）、N（淋巴结）和M（远处转移）这三个重要指标，目前已经发展到了第9版。
下面将详细介绍胃癌分期标准第9版的内容。
1.T分期T分期指的是胃肿瘤的大小和深度侵犯的程度。
根据肿瘤的直径和侵犯的深度，将胃癌分为T1、T2、T3和T4四个阶段。
-T1期：肿瘤侵犯胃粘膜和黏膜下层，直径不超过2厘米。
-T2期：肿瘤侵犯胃肌层，直径超过2厘米。
-T3期：肿瘤侵犯浆膜层，并可能侵犯邻近的器官。
-T4期：肿瘤侵犯邻近器官，如脾、肝、胰等。
2.N分期N分期指的是淋巴结转移的情况。
根据淋巴结转移的数量和范围，将胃癌分为N0、N1、N2和N3四个阶段。
-N0期：没有淋巴结转移。
-N1期：转移至近端胃的淋巴结，包括胃窦、幽门等处的淋巴结。
-N2期：转移至远离肿瘤的胃部淋巴结。
-N3期：转移至结对淋巴结、腹腔淋巴结等远离肿瘤的淋巴结。
3.M分期M分期指的是胃癌远处转移的情况。
根据转移的部位，将胃癌分为M0和M1两个阶段。
-M0期：没有远处转移。
-M1期：已经发生远处转移，如肝、肺、骨髓等部位。
此外，还有一些其他的重要指标可以辅助胃癌的分期。
- Tumor markers（肿瘤标志物）：如供氧饱和度、胃蛋白酶原、胃泌素释放肽等。
- Lymphatic invasion（淋巴管侵犯）：是否侵犯了淋巴管。
- Venous invasion（静脉侵犯）：是否侵犯了静脉。
胃癌的分期对于治疗方案的选择和预后的判断非常重要，可以帮助临床医生选择合适的治疗方法，以提高患者的生存率和生活质量。
根据胃癌分期标准第9版，医生可以更准确地评估患者的病情，制定个性化的治疗方案。
值得一提的是，胃癌分期标准会随着医学研究不断更新和改进，临床医生应及时掌握最新的进展，以提供更好的治疗和关心患者的生命安全。
胃癌PPT
谢谢
五、治疗
早期胃癌的内镜下治疗：直 径小于 2cm 的无溃疡表现的分 化型黏膜内癌，可在内镜下行胃 黏膜切除术（EMR）或内镜下黏 膜剥离术（ESD）。
内镜下治疗的示意图
五、治疗
2.手术治疗 外科手术是胃癌的主要治疗手段，分为根治性手术和姑息性手术两类。 （1）根治性手术（radical surgery）：原则为彻底切除胃癌原发灶，按临床分期标准清除胃 周围的淋巴结，重建消化道。目前公认的胃癌根治性手术的标准术式是 D2 淋巴结清扫的胃切 除术。 1）常用的胃切除术和胃切除范围：全胃切除术（total gastrectomy），包括贲门和幽门的 全胃切除；远端胃切除术（distal gastrectomy），包括幽门的胃切除术，保留贲门，标准 手术为切除胃的 2/3 以上；近端胃切除术（proximal gastrectomy），包括贲门的胃切除 术，保留幽门。切除范围：胃切断线要求距肿瘤边缘至少 5cm；远侧部癌应切除十二指肠球 部 3～4cm，近侧部癌应切除食管下端 3～4cm。保证切缘无肿瘤残留。
胃癌的扩散与转移
临床病理分期：国际抗癌联盟和美国癌症联合委员会（UICC/AJCC）胃癌 TNM 分期（第八版） 的病理依据主要是肿瘤浸润深度、淋巴结以及远处转移情况。以 T 代表原发肿瘤浸润胃壁的深 度。
➢ Tx：原发肿瘤无法评估。T0：无原发肿瘤的证据。Tis 代表原位癌：上皮内肿瘤，未侵及黏 膜固有层，高度不典型增生。T1：肿瘤侵及黏膜固有层、黏膜肌层或黏膜下层；T1a：肿瘤 侵犯黏膜固有层或黏膜肌层；T1b：肿瘤侵犯黏膜下层。T2：肿瘤侵犯固有肌层。T3：肿瘤 穿透浆膜下结缔组织，而尚未侵犯脏层腹膜或邻近结构。T4：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）或 邻近结构；T4a：肿瘤侵犯浆膜（脏层腹膜）；T4b：肿瘤侵犯邻近结构。
胃癌的分期与预后
胃癌的分期与预后胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，其分期与预后是临床治疗和预后评估的重要依据。
本文将介绍胃癌的分期和预后情况，并分析其对患者的生存期和治疗选择的影响。
一、胃癌的分期1. TNM分期系统TNM分期系统是当前临床广泛采用的胃癌分期系统。
其由国际抗癌联盟（UICC）和美国癌症学会（AJCC）共同制定，包括肿瘤（Tumor）、淋巴结（Node）和远处转移（Metastasis）三个要素。
2. T分期T分期根据肿瘤的侵袭深度和范围来进行分类，一般分为以下几个阶段：- T1期：肿瘤侵犯黏膜层或粘膜下层；- T2期：肿瘤侵犯肌肉层；- T3期：肿瘤侵犯浆膜层；- T4期：肿瘤侵犯邻近器官。
3. N分期N分期是根据癌细胞是否转移到淋巴结进行分类：- N0期：无淋巴结转移；- N1期：转移至胃周围淋巴结；- N2期：转移至胃深部或远端淋巴结。
4. M分期M分期是指胃癌是否发生远处转移：- M0期：无远处转移；- M1期：有远处转移。
5. 综合分期综合分期即根据T、N、M三个要素综合判断胃癌的临床分期，常见的有0期、Ⅰ期、Ⅱ期、Ⅲ期和Ⅳ期，其中Ⅰ期为早期胃癌，Ⅳ期为晚期胃癌。
二、胃癌的预后1. 早期胃癌预后早期胃癌指胃癌侵犯黏膜层或粘膜下层，临床表现不明显。
早期胃癌的治愈率较高，预后较为良好。
2. 晚期胃癌预后晚期胃癌指胃癌侵犯肌肉层、浆膜层或邻近器官，临床症状明显。
晚期胃癌的治疗难度大，预后相对较差。
3. 预后影响因素胃癌预后的影响因素较多，包括年龄、性别、分期、肿瘤类型、淋巴结转移、远处转移等。
一般来说，年龄较轻、女性、早期分期、无转移的患者预后较好。
4. 治疗选择胃癌的治疗选择包括手术切除、放化疗、靶向治疗等，具体的治疗方案需要根据患者的分期和整体情况综合考虑。
三、结论胃癌的分期与预后是临床诊断和治疗中非常重要的指标，准确判断胃癌的分期有助于制定合理的治疗方案和预测患者的预后。
在临床工作中，医生需要根据TNM分期系统进行分期，并针对不同分期制定相应的治疗策略，以提高患者的生存率和生活质量。
胃癌who2019分类标准
胃癌who2019分类标准
根据WHO（世界卫生组织）2019年的分类标准，胃癌被归类为消化系统肿瘤的一种，与其他消化系统肿瘤如食管癌、肝癌等并列。
胃癌的分类是基于其病理形态学和生物学行为，主要包括良性、交界性、恶性等类型。
形态学代码来自肿瘤学国际疾病分类（ICD-O）编码，生物学行为编码：0代表良性，1代表不确定、交界性或生物学行为未定，2代表原位癌/上皮内瘤变Ⅲ级，3代表恶性。
在WHO2019分类标准中，胃癌还可以按照组织学类型进一步细分，如腺癌、鳞状细胞癌、印戒细胞癌等。
其中，胃腺癌是最常见的类型，约占胃癌的90%以上。
以上内容仅供参考，对于胃癌的诊断和治疗，还需要综合考虑患者的具体病情、临床检查和病理学检查结果等因素。
胃癌知识点总结
胃癌知识点总结胃癌是一种常见的消化系统恶性肿瘤，严重影响人们的健康。
了解胃癌的相关知识对于预防和早期发现胃癌具有重要意义。
本文将就胃癌的病因、预防、早期症状、诊断和治疗等方面进行总结。
一、胃癌的病因胃癌的发生与许多因素有关，包括饮食、病毒感染、遗传因素及环境因素等。
高盐、高温饮食以及腌制、烟熏食品的摄入增加了胃癌的风险。
幽门螺杆菌感染也与胃癌的发生密切相关。
此外，一些家族性胃癌与遗传突变有关。
二、胃癌的预防预防胃癌的关键是改变不健康的生活习惯。
我们可以通过合理饮食来降低患病风险，例如减少高盐、高温、腌制和烟熏食品的摄入。
同时，戒烟戒酒也是预防胃癌的重要措施。
此外，幽门螺杆菌感染的早期干预也是预防胃癌的一种方法。
三、胃癌的早期症状胃癌的早期症状往往不明显，导致很多患者无法及时发现。
常见的早期症状包括上腹胀痛、消化不良、食欲减退、乏力等。
患者可能还会出现贫血、体重减轻以及黄疸等症状。
一旦出现这些症状，应及时就医。
四、胃癌的诊断胃癌的诊断主要依靠内镜检查和病理学分析。
内镜检查能够直接观察胃黏膜的变化，并进行活检以明确诊断。
病理学分析则通过对活检组织样本的观察，确定癌细胞的存在和程度。
此外，还可以进行胃部X线摄影、超声波检查和血液肿瘤标志物检测等辅助诊断。
五、胃癌的治疗胃癌的治疗方案包括手术切除、放疗和化疗。
对于早期发现的胃癌，手术切除是主要的治疗方式。
放疗和化疗则常用于术前辅助治疗或术后的辅助疗法。
对于晚期胃癌，由于已经扩散到其他器官，手术往往不再适用，放化疗成为主要的治疗手段。
个体化的治疗方案需根据病情和患者的身体状况来确定。
六、胃癌的预后胃癌的预后与早期发现和治疗有着密切的关系。
早期胃癌的5年生存率较高，而晚期胃癌的生存率较低。
此外，胃癌的预后还受到肿瘤的分期、大小、深度和转移情况等因素的影响。
定期体检和早期治疗是提高预后的关键。
总结：胃癌是一种常见的恶性肿瘤，对人们的健康构成威胁。
了解胃癌的病因、预防、早期症状、诊断和治疗等知识，有助于预防和早期发现胃癌。
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1、HER-2阴性患者
一线治疗：根据患者身体一般状态可以采用单药氟脲 嘧啶；氟脲嘧啶和铂类、表阿霉素或伊立替康的双药 组合；铂类与氟脲嘧定和表阿霉素或多西他赛的三药 组合。其中双药或三药化疗是标准治疗。目前临床依 已经证实双药联合优于单药治疗，但增加毒性。值得 一提的是对老年或虚弱患者，氟脲嘧啶单药是一种不 错的选择。 二线治疗：选择多西他赛、FOLFIRI或伊立替康，或 每周一次紫杉醇，这些方遗传性胃癌约1–3%，包括3种综合征： 遗传性弥漫性胃癌、胃腺癌和胃近端息肉病、家族性肠型胃癌。胃 癌低发生率地区，多数家族性患者源于胃癌风险增加的遗传性病理 性突变。40%遗传性弥漫性胃癌为CDH1突变，亦可为CTNNA1突 变，男女胃癌风险分别为83%和67%，女性乳腺癌风险达20–40%。 CDH1突变、＞20岁或活检阳性家族成员推荐胃切除，CDH1突变、 不及20岁或＞20岁却需延期手术者推荐内镜监测。 胃癌亦见于其它遗传性癌症综合征，如胃腺癌和胃近端息肉病综合 征、TP53突变Li-Fraumeni综合征、家族性腺瘤息肉病（APC）、 Peutz-Jeghers综合征（STK11）。环境因素也影响胃癌发生，蔬 菜水果摄入少、高盐、硝酸盐、腌制食品、吸烟、肥胖等增加胃癌 风险，肥胖、胃食管返流增加胃食管结合癌。
图2 HER2检测流程
早期胃癌
什么叫早期？很多患者 搞不懂，简单概括了一 下：就是胃肿瘤局限于 黏膜和黏膜下层，不考 虑癌灶大小和淋巴结转 移。对于早期的胃癌， 一般考虑的就是切除， 通过手术获取其他的方 式进行切除，这也是唯 一可能根治肿瘤的手段。
早期胃癌的规范治疗手段： 1、内镜下黏膜切除术 2、内镜下黏膜剥离术：在内镜下，采用改良的针状刀直接将 病变的黏膜整片从黏膜下层剥除下来的手术方法。 温馨提示：内镜切除应满足如下要求：表浅型、分化良好、 无溃疡、局限于粘膜，直径≤20 mm。内镜切除应在著名专业 中心行内镜粘膜切除或粘膜下切除，保证整块切除、边缘充 足。 3、腹腔镜下胃癌局部切除术：包括腹腔镜下楔形切除术和腹 腔镜下胃内黏膜切除术。 4、腹腔镜或开腹下胃癌根治术：对于有淋巴结转移的胃癌患 者，主张应行胃癌 D1 或 D2 式根治术。
2、HER-2阳性患者
一线治疗：对胃癌HER-2表达 IHC 2+/FISH+ 和IHC 3+的患者，采用曲妥珠单抗联合顺铂和氟脲嘧啶联合， 6周期后曲妥珠单抗单药维持治疗至疾病进展。该方 案现已成为一线标准治疗。抗HER2治疗进展后可继 续采用曲妥珠单抗治疗或采用其它抗HER2药物，例 如帕妥珠单抗、曲妥珠单抗与T-DM1藕合物。 二线化疗：采用伊立替康、多西他赛或每周紫杉醇± 雷莫芦单抗。雷莫芦单抗是抗VEGFR-2抗体，二线治 疗胃癌有效，安全性较好。 推荐：雷莫芦单抗联合每周一次紫杉醇是氟脲嘧啶联 合铂剂治疗进展后的最好选择。
胃癌（Gastric Cancer ）
齐齐哈尔建华医院肿瘤一科 张旭阳
什么是胃癌？
胃癌是第四常见肿瘤，第二致死癌症，亚洲、 拉丁美洲和中欧、东欧胃癌发病率仍很高，但 西方欧洲国家明显下降，可能与低水平幽门螺 杆菌感染有关，不过近年胃食管结合部腺癌发 病率上升。 胃癌目前的临床治疗效果很不理想，我国胃癌 手术治疗后，五年生存率仅有20% -30%。 一方面是我国早期胃癌的检出率不高；另一方 面是我国晚期胃癌的规范化治疗还不够普及。
早期胃癌伴可疑或组织学证实的淋巴结转移，不应内镜切除；粘膜内 胃癌（T1a）可内镜切除，淋巴结转移很少；内镜切除后组织病理学 证实为粘膜下癌（T1b），应手术切除+淋巴结切除，因为淋巴结受累 高达20%；内镜切除早期胃癌时应整块切除以便组织学评估侧切缘和 基底切缘；内镜切除患者应常规内镜监测。
经腹全胃切除是治疗Siewert II或III型胃食管结合癌的标 准方法，经膈切除远端食管和下纵膈淋巴结以及腹部D2 淋巴结。胸腹切除增加并发症且不改善生存，不推荐用于 贲门（II型）或贲门下（III型）癌。
局限于粘膜或粘膜下层，不计淋巴结状态，称作 早期胃癌。早期胃癌也应多学科讨论决定最佳治 疗策略，因为20%患者可发生淋巴结转移，与肿 瘤穿透深度和大小有关。内镜和手术切除均可， 但认为手术切除是金标准，5年无复发生存达98%。 根据患者的情况选择最合理、最适合的治疗方式 最重要。
局部进展期胃癌，侵袭固有肌层及以下（≥T2），存在淋巴结、 远处器官转移，需整块切除受累结构，不鼓励预防性脾切除，增 加并发症和死亡率且不改善生存，如果脾及脾门淋巴结受累则应 切除。无远处转移患者才适合治愈性手术，部分腹腔转移者受益 于细胞减灭术+高温腹腔内化疗。 腹腔镜微创手术已广泛用于肿瘤治疗，目前看起来安全，可用于 早期和进展期胃癌治疗。与开腹手术相比，二者生存相似，但术 中失血、术后并发症、止痛治疗、住院时间更优。
解剖学分类
解剖分类很重要，因为胃和胃食管结合癌发生率、地 域分布、病因、临床过程和治疗完全不同。胃食管结 合癌多采用Siewert分类：贲门癌（Siewert II型）中 心位于胃食管结合部下1–2cm；远端食管腺癌 （Siewert I型）和贲门下胃癌（Siewert III型）中心位 于胃食管结合部上1cm以上或下2cm以下。II和III型肿 瘤生物学差别不清楚。 Siewert分类未明确胃食管结合腺癌的明确标准，为此 TNM引入简化分类：肿瘤中心位于远端食管、胃食管 结合部或胃近端5cm内时，延伸至胃食管结合部或远 端食管，分作食管癌；中心位于胃食管结合部5cm内， 但未延伸至胃食管结合部或食管，或肿瘤中心距胃食 管结合部＞5cm，分作胃癌。
胃鳞癌是胃癌中很少见的一种，仅占全 部胃癌的0.04%-0.7%，多局限于胃窦部， 一般认为系由胃黏膜上皮在慢性炎症基 础上发生鳞状化生而形成，与食管鳞癌 侵及胃无关。多见于男性。虽然胃鳞癌 发生概率较低，但胃鳞癌的5年生存率低， 亦应重视胃鳞癌的治疗。
鳞癌肿瘤细胞增值的快，但转移慢，腺 癌肿瘤细胞增值的慢，但容易转移。一 般鳞癌对放化疗相对较敏感，腺癌对放 化疗均不敏感，鳞癌的预后要比腺癌好。 腺癌的预后较差，侵袭力强，易复发、 易转移。如著名的“印戒细胞癌”是一
可切除胃癌的诊疗流程
手术切除是唯一治愈方法，内镜切除适合小的分 化良好早期肿瘤（T1a）。微创手术在遵循肿瘤 学原则的基础上能减少手术创
伤和免疫抑制、改善生活质量。手术程度由肿瘤 分期、直径、位置和组织学类型决定，完全切除 需切除原发肿瘤、切缘至少4cm且为阴性、充分 淋巴结清扫。 印戒细胞癌、胃上1/3癌伴萎缩性胃炎时需全胃切 除，下2/3胃癌可行次全胃切除，日本和东亚手术 范围更广，虽未达成全世界共识，但通常推荐D2 淋巴结切除，至少切除16个淋巴结，此手术可改 善治愈率，提高分期准确性，增加辅助和新辅助 治疗、手术集中化改善术后死亡率。
靶向药
3、在胃癌的靶向治疗单抗中，目前被证实确实有效的药 物只有曲妥珠单抗和雷莫芦单抗。
靶向治疗也用于进展期胃癌，20%胃癌过表达HER2受体， ToGA研究中接受曲妥珠单抗治疗患者中位生存13.8个月， 单纯化疗组11.1个月，高HER2过表达者受益最多，中位 生存16.0个月。因此曲妥珠单抗+顺铂+氟脲嘧啶成为进展 期HER2阳性胃癌和胃食管结合部腺癌的一线治疗，尚无 曲妥珠单抗二线治疗证据。 REGARD研究证实靶向VEGFR-2的雷莫芦单抗单药二线 治疗进展期胃癌有效，RAINBOW研究证实与紫杉醇联合 可进一步提高生存。其它抗HER2治疗、抗EGFR治疗、 抗血管生成治疗以及依维莫司均无生存获益；HGF及其受 体cMET、成纤维细胞生长因子受体、CD274（PD1L1） 和PDCD1LG2（PD1L2）也可能成为治疗靶点。
胃癌化疗药物包括氟脲嘧啶类（5-FU、卡培他滨、S1）、 铂类（顺铂和奥沙利铂）、紫杉类（紫杉醇、多西他赛）， 蒽环类的表阿霉素和拓普酶抑制剂依立替康。疗效排序氟 脲嘧啶、紫杉和依立替康。 胃癌联合化疗由氟脲嘧啶+阿霉素+丝裂霉素到氟脲嘧啶+ 阿霉素+甲氨喋呤到现今的氟脲嘧啶+表阿霉素+顺铂方案。 多西他赛+顺铂+氟脲嘧啶较单药氟脲嘧啶改善生存，但 毒性更大，适合PS评分和器官功能良好患者，该方案以 及含表阿霉素的方案有多种改良，均不影响结果。
种特殊类型的低分化的黏液分泌型腺癌。
分子分型（了解）
根据胃腺癌全基因组分为4种亚型：EBV阳性（9%）、 微卫星不稳定（22%）、基因组稳定（20%）、染色 体不稳定（50%）。基因组稳定型多为弥漫亚型 （73%），染色体不稳定肿瘤在胃食管结合腺癌多见， EBV阳性肿瘤多位于胃底或胃体，多见于男性，微卫 星不稳定肿瘤女性略多见。 不久胃癌分子分类将用于评估预后指导治疗（图1）。 染色体不稳定的特征是DNA非整倍体、染色体结构变 化、原癌和抑癌基因突变，对含顺铂化疗有反应，生 存差。
研究显示奥沙利铂可以代替顺铂，卡培他滨可以代替氟脲 嘧啶，S1在亚洲应用很广泛。依立替康对转移性胃癌有 治疗作用，但不优于氟脲嘧啶和顺铂，与多西他赛、顺铂、 氟脲嘧啶联合不优于含顺铂三药方案。
常见标准一线化疗是氟脲嘧啶+铂剂，含多西他赛 的三药方案更适用于状态较好、肿瘤负荷较高患 者。二线化疗只轻微改善生存，有效药物包括多 西他赛、紫杉醇和依立替康。通常亚洲患者总生 存优于发达国家，可能是东亚患者接受更多后线 治疗，也可能是诊断较早肿瘤负荷较低，分子特 征也可能与差别有关。
晚期胃癌 /转移性胃癌治疗
现实很残酷，很多患者胃癌发现就是晚 期，对于晚期的肿瘤治疗，更应该小心 谨慎，根据患者不同的状态和基因情况 选择不同的治疗药物，比如Her-2表达情 况。所以，晚期患者应该积极进行相关 的基因检测，确定是否有靶向药的机会。