《天津市工程中心认定申请表》
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附件1
天津市工程中心认定申请表
中心名称：______________________（公章）
中心负责人：____________________（签章）
依托单位名称：__________________（公章）
依托单位负责人：________________（签章）
填表时间： 年_ 月_ 日
天津市科学技术委员会
二○○八年十月
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一、依托单位基本情况
依托单位名称
依托单位地址
成立时间 单位负责人 E-mail
联系人 联系电话 传真
经济类型 1.全民 2.集体 3.中外合资 4.外资 5.私营 6.其他
经营范围
（按营业执 照填写）
注册资本（万元） 固定资产（万元）
上年度投入研究开发
的经费（万元）
占同年销售收入的比例
本年度投入研究开发
的经费（万元）
占同年销售收入的比例
职工总数
（人） 技术人员分类及占职工总数比例 大专毕业 本科毕业 研究生及博士毕业 其他
企业经营
情况
2006 年实现 2007 年计划 2010 年计划
总产值（万元）
销售额（万元）
实现利税（万元）
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二、中心基本情况
中心名称 组建时间
技术领域 □ 1电子信息 □ 2生物、医药 □ 3新材料 □ 4光机电一体化
□ 5资源与环境 □ 6新能源与高效节能 □ 7其它
注册时间 注册地点
注册资金 法人代码
通讯地址 邮政编码
依托单位 所占股份
合作单位 所占股份
在国内、
外同行业
中所处的
地位（限
500字）
对我市本行业的辐射作用(限500字)
对我市高新技术产业发展的促进作用（限500字）
联系人 联系电话 E-mail
中心法人 学历 职称 专业
中心主任 姓名 年龄 任现职时间 最高 学历
职务、职称 专业
联系
电话
移动电话 传真
技术委员
会主任
姓名 性别 年龄
学历 职称 专业
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三、人员情况
合计
固定人员 客座人员
总数 技术人员 管理人员 其他人员 总数
技术人员 管理人员 其他
人员
职称 高级 中级 初级
其它
合计
学历
博士
硕士
本科
合计
技术委员会人员构成：
主任（人） 副主任（人） 外地专家（人） 组建单位之外的本市专家（人） 合计（人）
四、基础设施建设情况
中心场地 生产场地（m2） 办公场地（m2） 实验室（m2） 其他（m2） 合计（m2）
中心面积
主要仪器设备清单 （可续页）
序号 主要仪器设备名称 型号 数量 购买时间 添置方式 目前状态
1
2
3
4
5
6
7
5
序号 主要仪器设备名称 型号 数量 购买时间 添置方式 目前状态
8
9
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15
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添置方式指国外定购、国内定购、自己研制
五、经费、资产状况（工程技术中心2006、2007年收入、支出情况）
（1） 收入情况
收入情况 金额（万元）
政府资金
承担政府项目收入
政府其它拨款
非政府资金
企事业单位委托科研项目收入
技术转让收入
技术服务收入
成果转化收入
产品销售收入
其他收入
其他
合计
（2） 支出情况
支出情况 金额（万元）
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①人员费用
②研发支出
仪器设备购置
研发人员费用
原材料费用
其他费用
③培训费
④经营支出
⑤其他支出
合计
（3） 资产状况
资产情况 金额（万元）
固定资产
房屋建筑物
仪器设备
流动资产
无形资产
资产合计
六、科技研究及成果
（1）2006、2007年度承担的国家级、市级以上项目（可续页）
序号 项目名称 计划名称 项目编号 立项时间 完成 时间 经费
(万元)
1
2
3
4
5
6
经费总额 4434
（2）2006、2007年度承接横向委托项目清单（可续页，附合同或相
关证明）
序项目名称 委托单位 承接时间 完成时间 经费
7
号 （万元）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
经费总额
（3）2006、2007年度研究成果及获奖情况
获奖情况(项) 合 计 国家级 省部级 市级
一等奖 二等奖 三等奖 一等奖 二等奖 三等奖 一等奖 二等奖 三等
奖
论文和专著
发表论文(篇) 出版专著(部)
论文总数 国外刊物 国内刊物 专著总数 国内出版 国外出版
专利申请
和授权
专利申请数(项) 专利授权数(项)
合 计 发明 实用新型 外观设计 合 计 发 明 实用新型 外观设计
七、开放交流与运行管理情况
国际学术会议 国内学术会议 行业技术培训 讲学人次
举办 参加 举办 参加 次数 人次 邀请 派出
八、工程化成果辐射情况
（1）技术转让项目（附合同或相关证明）
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序号 项目名称 转让对象 转让时间 转让金额（万元） 转让后产生的社
会经济效益（万
元）
技术转让指专利权、专利申请权、专利实施许可、非专利技术的转让
（2）技术服务项目
序号 项目名称 委托单位 开始
时间
服务后产生的
社会经济效益
（万元）
1
2
3
4
5
6
7
