黄煌经方医案

【黄煌：四味健步汤】附：医案【方源】此方乃南京中医药大学黄煌教授之方，临床上不仅可以用于糖尿病足，也可以用于其它腿痛，尤其是瘀血症引起的下肢疼痛疗效更佳。

【方药】该方是由石斛赤芍牛膝丹参各30克组成【方解】主要用来治疗下肢疼痛为特征的瘀血性疾病，其作用部位以血管为主。

许多糖尿病的并发症，如糖尿病足、糖尿病肾病、静脉血栓形成等经常有应用的机会。

本方中的这些药物，大多是古代用于治疗腰腿痛或步履乏力的药物。

芍药是经方芍药甘草汤的主要药物，《伤寒论》用芍药甘草汤来治疗“脚挛急”，说药后“其脚即伸”。

有趣的是，《朱氏集验方》将此方治疗不能走路，改方名“去杖汤”。

《神农本草经》也说芍药“除血痹”，血痹，都是有疼痛。

怀牛膝，《神农本草经》说得更清楚，说“主寒湿痿痹，四肢拘挛，膝痛不可屈伸”，唐宋方中多用来治疗腰膝酸软。

还有石斛，古代多用来治疗脚弱腰痛的病症。

比如《外台秘要》记载的生石斛酒，用生石斛三斤，牛膝一斤，杜仲八两，丹参八两，生地黄三升，泡酒，用于治疗风痹脚弱，腰胯疼冷。

《辨证录》有一方，名石斛玄参汤，用石斛一两，玄参二钱，水煎服，治疗胃火上冲，心中烦闷，怔忡惊悸，久则成痿，两足无力，不能步履。

现在看来，这些脚弱腰痛的病症，大多是糖尿病引起的，也有的是静脉血栓之类的疾病。

经过一段时间临床验证，发现此方效果很好，主要表现为下肢疼痛麻木抽筋浮肿等症状的缓解，有些患者居高不下的血压也能有所下降，有些患者多年困扰的便秘也能解决。

方中的芍药，有赤白芍药两种，习惯认为，白芍以养血柔肝为主，用于肌肉痉挛性疾病为主。

赤芍以活血化淤为主，用于舌质暗紫，或血液粘稠者较多。

我临床往往赤芍白芍一起用，用量根据病情调整。

如果疼痛剧烈者，大便干结者，芍药的总量可以达到120。

牛膝，有川牛膝、怀牛膝两种饮片，根据习惯，怀牛膝具有补益肝肾的功效，所以，对于腰痛脚弱者，用怀牛膝比较好，量可以用至100克。

四味健步汤：石斛赤芍牛膝丹参各30克.糖尿病足；腰痛；下肢静脉血栓；脑供血不足等。

黄煌先生经方医案（绝对学习！）案1 玉屏风散合桂枝加葛根汤治疗过敏性鼻炎案秦某，男，56岁。

因过敏性鼻炎经常发作经病友介绍于2005年09月10日就诊于江苏省中医院黄师处。

当时咳嗽阵作，咽痒且咽喉疼痛、鼻干。

易流口水，血压偏高。

大便偏散，不爽，次数偏多，食欲尚可。

舌暗淡，体稍大。

其人肌肉较松弛，面黄而少光泽，容易感冒，而其鼻炎每遇风冷加重。

黄师处以玉屏风散合桂枝加葛根汤方：生黄芪30克，白术20克，防风15克，肉桂6克，桂枝6克，白芍10克，赤芍10克，葛根30克，生甘草3克，干姜6克，红枣20克。

一周后病人复诊说：一剂药后咳嗽即渐止，诸证皆缓，自曰基本痊愈。

血压也降低了。

不吃降压药，测得血压：140/95mmhg（原来150/95mmhg）。

大便爽，散或成行。

效不更方，现原方继续服用中。

按：咽痒且咽喉疼痛、鼻干多为风热证，常用小柴胡汤加减。

然此病人为“肌肉松弛，面黄而少光泽之尊容人”，且恶风、自汗、易感冒，大便不成形，当为玉屏风散证。

又老人体质虚弱，稍感风寒便鼻塞流涕，对风冷敏感，符合桂枝汤证，两者合方效果更好！同时本方加入葛根后还能有效地改善患者脑部的血液循环，保护大脑，稳定或降低血压。

此方体现了充分体现了经方的特色，即抓住了病中的“人”，故效如桴鼓！本案处方思路：1 黄芪体（面黄而少光泽，肌肉松弛）+ 恶风，自汗，易感冒，大便不成形，为玉屏风散证；2年老体弱，稍感风寒即鼻塞流涕，对冷风敏感，为桂枝汤证；3 葛根可以改善脑循环，降低血压。

案2 葛根芩连汤合温胆汤治味觉丧失案李某，男，70岁。

2004年12月25日诊于南京中医药大学国医堂门诊部。

其人体质充实。

于2004年4月因脑血栓住院治疗22天。

慢性萎缩性胃炎伴肠上皮化生史及胆囊炎病史。

就诊时反应迟钝，表情呆滞，味觉丧失，食欲不振，纳谷不香。

心慌心悸，头晕头昏，容易烦躁，夜梦多。

夜间口渴，饥饿，矢气多。

脉弦，脉搏偏快108次/分。

血压偏高：180-160/90mmHg。

经方大师黄煌1、补中益气汤加减临床表现有反复发作病史，鼻炎呈季节性或常年反复发作，鼻塞鼻痒，鼻流清涕，喷嚏不断。

伴有面痿神疲，食欲减退，腹胀便溏，气短乏力，局部检查，鼻黏膜苍白水肿，或呈潮红水肿，舌质淡，舌体胖，舌边有齿印，舌苔薄白，脉濡弱。

补中益气汤加减，黄芪30g，炒白术15g，陈皮10g，柴胡10g，当归10g，党参20g，桂枝6g，白芍10g，辛夷6g，细辛3g，地龙10g。

鼻塞重者加苍耳子10g，喷嚏多者加蝉蜕、防风各10g，鼻流清涕者加五味子10g，大便溏者加诃子10g。

每日1剂水煎服，分2次服。

1个月为1个疗程，一般服药1～2个疗程，用药期间，停用其他一切药，忌食辛辣食物及烟酒2、对变应性鼻炎患者，采用温胆汤加减治疗变应性鼻炎中医又名鼻鼽，本病常突发骤停，反复为患，一年四季，男女老幼皆可患病，属变态反应类疾病。

近年来，发病率有增加趋势。

温胆汤能调节免疫，抗变态反应，法半夏有提高白细胞和巨噬细胞吞噬功能的作用，能增强宿主免疫，生姜对小鼠应激所致巨噬细胞吞噬功能下降有促进恢复作用。

甘草甜素也能增强免疫功能。

茯苓多糖经小鼠腹腔注射，能增强腹腔巨噬细胞吞噬功能。

枳实甘草尚能抗变态反应。

豚鼠实验揭示枳实的水提取液能抑制过敏介质的释放，对动物被动皮肤过敏及肥大细胞组织胺释放的抑制，枳实都显示出较强的抗过敏活性。

陈皮能拮抗组胺、溶血卵磷脂引起的血管通透性增加。

中医理论认为，过敏性鼻炎病位在鼻，病变主脏在肺，涉及脾肾，病理性质为邪实正虚，邪实为痰浊水湿停聚于鼻，正虚为肺、脾、肾气虚。

温阳汤减竹茹，化痰消水肿、祛邪实，另加用调补肺、脾、肾之品，温胆汤加减共奏化痰通窍、补气止鼽之功，临床实践证明，用温胆汤加减辩证治疗变应性鼻炎疗效可靠。

鼻鼽临床主要表现为：突发性鼻痒、喷嚏、流清涕、鼻塞、舌淡、苔薄白、脉细。

病程最短4个月，最长10年。

鼻腔检查：鼻粘膜苍白或灰白色、水肿、鼻甲肿大，鼻腔有多量的水样分泌物溢出。

黄煌，南京中医药大学教授，博士生导师。

黄煌教授有丰富的中医临床经验，主要学术思想体现在“方证相应学说”和“经方体质学说”。

黄教授认为，方证相应是辩证论治的核心。

这里的证包括“病”的证和“人”的证。

背景因暴食、喝酒、不爱运动、饮食不规律等不良生活习惯，患脂肪肝的人越来越多，且胖人尤为多见。

中医认为，脂肪肝属于积证。

正如《内经》所说：“肝之积，曰肥气”，故也称之肥气病。

系指体内肥脂之气过多地蓄积于肝脏，导致肝脏功能失调，疏泄不利的一系列病症。

肝积并非大病，发病初期若能及时通过中医诊治，一般都可速效。

但若牵延不治，积久则会变生大病，需引起足够重视。

脂肪在中医理论里认为是痰湿、水饮、湿浊之类。

阳气不化，则水饮留滞，滞塞日久，则生痰饮。

其病之初，莫不由于过食油腻肥甘、酒酪浆饮，脂膏湿浊未及代谢，留积体内。

一方面，若七情内伤，则肝气郁滞，疏泄功能下降。

另一方面，机体正气渐虚，阴阳平衡失调，尤其是脾肾亏虚，脾虚则水湿运化失司，肾虚则气化不利，最终水湿蓄积为病。

并且，亦有外伤或久病瘀血内停，肝经气机不畅，肥脂湿邪内蕴，与瘀血相搏，有形之物，滞于肝脏。

所以说，此病之因，本在脾肾阳虚，标在气郁、食滞、痰饮、瘀血、湿浊、寒热。

临床多呈本虚标实，虚实兼夹，寒热错杂之症。

其病位在肝，故俗称为脂肪肝。

根据不同的体质和病症，黄教授列出以下汤剂。

大柴胡汤古代治疗宿食病的专方，有止痛、除胀、通便、降逆、清热的功效，适用于以上腹部按之满痛为特征的疾病治疗和实热性体质的调理。

经典配方柴胡半斤，黄芩三两，半夏半斤，枳实四枚，芍药三两，大黄二两，生姜五两，大枣十二枚。

上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎。

温服一升，日三服。

（《伤寒论》 《金贵要略》）常用剂量柴胡 20g ，黄芩 10g ，制半夏 15g ，枳壳 30g ，白芍 20g ，制大黄 10g, 干姜 5g ，红枣 20g 。

煎服法以水 1200ml ， 煮沸后调文火再煎煮 30-40 分钟，取汤液 300ml ，分 2-3 次温服。

黄煌教授医话15医案1.三黄四逆汤Z姓老太太，年82岁。

患有多种疾病，去年带状疱疹，后因持续发热，查出骨髓增生异常综合症、肺泡蛋白沉积症、肥厚性心肌病等。

上月来门诊时，精神萎靡，少言懒语。

贫血貌，皮下紫癜，血小板8.8万。

询其何所苦？答曰心下不适而已。

按之皱眉。

两脉弦滑重按无力。

家人说老人入夜烦躁不喜盖被，且有汗。

略加思索，遂处方：黄连3克、黄芩10克、制大黄5克、制附子15克、干姜5克、生甘草5克。

水煎，日分两次服用。

服用一月复诊，精神好转，紫癜消失，脚踝关节处浮肿消失，血小板上升到13万，心下仍有不适，但已经轻快许多。

此病仍在观察治疗中。

此方是三黄泻心汤与四逆汤的合方，我简称为三黄四逆汤，临床多用于病实热而体虚寒的出血、昏迷、脑卒中、胃病、痤疮、口疮等。

Z老太太全身紫癜，是为肌衄，病属热，而精神萎靡，脉象无力，体属寒。

寒热夹杂，所以采用温清兼投的办法，三黄泻心汤清热泻火，四逆汤温阳驱寒。

由此导出这张经方的合方。

如何确定本方证？我将此方证看做是三黄泻心汤证与四逆汤证的组合，也看做是附子泻心汤证与甘草干姜汤证的组合。

也就是说，经典原文中所表述的各个方证，均可以作为本方证的参照。

比如泻心汤证的“心气不定，吐血、衄血”；四逆汤证的“下利清谷不止”，“下利腹胀满”“厥逆而恶寒”“脉沉”“脉微欲绝”“有寒饮，干呕”等；附子泻心汤证的“心下痞而复恶寒，汗出者”；甘草干姜汤“咽中干，烦躁吐逆者”等，均可以看做是本方证的一部分。

归纳经典表述，本方证的特征大致为实热病加上虚寒体。

实热病大多为出血性疾病，或消化道出血，或脑溢血，或五官出血，或皮下出血等，并多见烦躁、口苦等；虚寒体多见其人或腹泻不止，或腹胀冷痛，或四肢厥冷，或畏寒自汗，或精神萎靡，或脉沉微弱或空大无力等。

有些中老年男子的胃病，久治不效，其人若肤色黝黑，体型壮实，腹大舌胖，有食欲但易于腹痛腹泻者，用本方常觉腹中十分舒适。

一些多囊卵巢综合症患者，痤疮满脸，月经稀发或闭经，其人多失眠、口疮、腹泻多见，也用本方有效。

黄煌教授经方应用100首（71~80）71大黄甘遂汤[组成用法]大黄12～20g、甘遂6～10g、阿胶6～12g。

先煎两味，阿胶另烊兑入，一次温服。

[方证]1．少腹满痛拒按，小便不利，大便秘结。

2．下肢浮肿或手足心热，口不渴。

3．舌质暗红，苔黄或白，脉沉滑有力小便微难。

72理中丸（汤）[组成用法]人参6～12g、于姜6～12g、炙甘草6～12g、白术6～12g。

制丸法：上四味10倍量，共研细末，过筛，炼蜜为丸，每丸重9g，日二次，每次l丸。

汤法：上四味，以水煎服，日三次。

[方证]1．腹满腹胀、呕吐下利、大便稀溏、食欲不振、心下痞硬、或涎唾多而清稀。

2．畏寒喜温、精神委靡、口不干渴或旧干而不思饮。

3．舌质淡红、苔白或厚或腻或滑。

73甘草干姜茯苓白术汤[组成用法]炙甘草6～10g、白术10～30g、干姜10～15g、茯苓10～30g。

水煎服，一日三次。

[方证]1．腰以下有冷感，重压感，酸痛感。

2．全身倦怠感，浮肿或平素好发浮肿。

3．腹泻或便溏。

4．舌质淡或淡红，苔多白腻，或白滑，或根部厚腻。

74茯苓甘草五味干姜细辛汤[组成用法]茯苓10～20g、炙甘草3～6g、干姜6～12g、细辛3～9g、五味子6～10g。

水煎取，分三次温服。

[方证]1．胸满咳嗽，遇冷更咳，咯吐清稀泡沫痰。

2．舌苔白滑，舌质淡，脉沉弦。

75桂枝人参汤[组成用法]桂枝6～15g、炙甘草6～10g、白术l0～15g、人参10～15g、干姜6～10g水煎，分三次服。

[方证]1．头痛、发热、汗出、恶风。

2．下利不止、心下痞硬，或心腹疼、心下悸、四肢倦怠、足冷、舌质淡苔薄白、脉浮弱。

76干姜人参半夏丸[组成用法]干姜14g、人参14g、半夏28g[方证]呕吐不止，或恶心欲呕，吐物不臭或呈清水样，心下痞硬，纳呆，舌淡苔白滑。

[现代应用]妊娠恶阻、慢性胃炎、梅尼埃综合征、恶性肿瘤放化疗后胃肠道反应等，以呕吐或恶心欲呕为主诉且病程较久者多有应用本方的机会。

「经方学堂医案解读」，黄煌教授使经方越婢加术加味治疗痛风医案黄煌教授医案痛Q某某，男，29岁，于2019年03月18日就诊患者症候主诉:痛风2年余。

每两个月发作1次，以脚踝为主。

平素怕热，多汗，餐后胃胀，大便日行2~5次。

既往史:血尿酸高，轻度脂肪肝。

个人史:在国外曾进行重量训练，回国后体重增加。

现重量训练、健身后受伤。

体型外貌:体壮，眉毛浓，双眼皮，鼻头可见红血丝，鼻头毛孔粗大查体:舌淡红，苔白腻，唇淡，脉滑。

右脚踝、脚大拇指肿胀。

黄煌教授处方处方:越婢加术附汤麻黄15g 生甘草5g 生石膏50g先煎苍术30g制附子15g先煎干姜10g 大枣20枚帖数及服法10剂，餐后服。

(每剂药煎煮两遍，分2次顿服每天服药两遍，餐后服，以此类推。

)老师点评越婢加术汤是治疗胖壮体型的痛风、关节炎、皮肤病的方剂，临床使用越婢加术汤的方证特点如下:第一、下肢关节疼痛、肿胀，甚至是浮胂；第二、汗多；第三、怕热喜饮水。

根据临床经验，患者大部分的体型为肥胖，以男性居多，平日喜欢喝酒，也喜欢吃海鲜L某某，男，29岁，于2019年04月15日就诊【二诊】患者药后无明显改善，因而原方加黄柏10克，泽泻60克，共15剂续服。

药后患者诉腿部原无疼痛的部位开始岀现疼痛，现沉重感缓解、已不疼。

平素以易素食为准，现体重103斤。

现已无盗汗，但饭后易头汗出；脚汗重，伴有脚气；下肢、阴囊痒，伴有湿疹、脚后跟易有死皮查体:舌暗。

实验室检查:2018年5月7日：超声示双肾、输尿管未见异常。

老师处方处方原方续服麻黄15 生甘草5g 生石膏50g 先煎苍术30g附片15g先煎干姜10g 大枣20枚黄柏10g泽泻60g数及服法:20剂，52服法。

(每剂药煎煮两遍，分两次顿服，每天服药两遍。

连续服药五天后停服两天，以此类推。

)老师点评林欣满点评:患者原方服用后症状依旧，因此根据患者主诉(脚气、阴囊瘙痒等下焦湿热症状)于方中加入黄柏，轻度脂肪肝、口渴、汗出而加入泽泻。

医案连载：《黄煌经方医案50例》三十六、卡他性中耳炎案张某，女，61岁，河间市土地局退休干部。

感冒后右耳胀闷，耳鸣，耳聋两个月。

市人民医院诊断为卡他性中耳炎，给予消炎药物和抗病毒类药物治疗无效。

后转华北石油总医院行咽鼓管吹张术并予皮质类固醇及酶制剂治疗，亦为见效。

无奈来我处以中医治疗。

刻下：主诉耳鸣，耳聋，细小声音不闻，胀闷尤甚，心情烦躁，睡眠差，平时脾气暴躁，多疑，舌苔白，脉呈弦象。

耳鼻喉科检查，耳内有大量积液。

予以下方治之：柴胡12黄芩10半夏10党参10当归10川芎10白芍10茯苓30泽泻30白术15甘草6生姜3片大枣5枚，五副水煎服。

二诊前证感觉稍轻。

情绪稳定，睡眠改善。

药已中的，前方不变再进五副。

三诊病人面带欣喜，诉胀闷无，耳鸣，耳聋大轻。

耳鼻喉科复查，耳内积液减少。

处方：柴胡12黄芩10半夏10党参10当归10川芎10白芍10茯苓60泽泻30白术30甘草6生姜3片大枣5枚，五副水煎服。

四诊以前症状以不明显，惟有静时有所不适。

病势已挫，当一鼓作气消灭残局。

守方嘱再进七副。

五诊病人已无任何不适，耳鼻喉科检查，耳内积液无。

按：该病人之卡他性中耳炎乃外感所致，在西医各种方法治疗无效的情况下不得已求中医治疗。

一般中医治疗此病多用清热解毒之法。

余偏用经方疗之。

一据病人柴胡体质，二辨病所为少阳带。

三识病人有淤血水毒停蓄。

故用小柴胡合当归芍药散治疗而收功。

老师常把患者的胸胁部、身体的侧面、腹股沟等部位称之为柴胡带，是使用小柴胡汤的一个有力依据。

黄煌医案50则医案50则一，长期低热案李女，22岁，三个月前不明原因引起低热，体温波动在37.3-38.2之间，反复发作，无规律，胸闷。

无恶寒身痛，咳嗽咽痛口苦等症。

二便可，眠差，血常规，血沉化验正常。

胸片无异常。

曾予菌必治，双黄连等药静脉点滴数日而无效。

他医投银翘散中药治疗亦效果不佳。

舌红苔白脉弦，处方：柴胡24黄芩10清半夏10党参10生姜3片大枣5个炙甘草6五付。

二诊，病人前三副药后，发热依旧，服四五副后有一天未热。

精神较前好。

原方再进七副热退。

按：小柴胡为《伤寒论》少阳病之专方，治疗往来寒热，胸胁苦满，默默不欲饮食，心烦喜呕等症。

柴胡证中往来寒热的“往来”有其特殊意义。

第一是指有节律性，或无节律性，或周节律，或月节律。

第二是指没有明显节律，时发时止。

该病人发热日久，西医诊断不明，用清热解毒之时方也未见效，抓住病人的往来寒热之特点，另据胸闷脉弦等证而应用了小柴胡，竟效。

以前本人也用小柴胡治疗过发热，但那时的着眼点却是把往来寒热的方证仅仅认为是一阵冷一阵热，寒热交替的表现。

从而大大限制了小柴胡的临床应用。

二，咳嗽案马男，60岁，咳嗽一月有余，咽喉痒而稍红，痰白不多，胸闷，眠差。

市人民医院诊断为急性支气管炎，抗菌素静脉点滴一周无效。

腹部有轻微抵抗。

舌白脉象弦滑。

处方：柴胡12黄芩10半夏10党参10厚朴15茯苓20苏梗10干姜5大枣20四服水煎服药后咳嗽大减，效不更方，再进四副痊愈。

按：黄师认为小柴胡是治呼吸系统疾病的主方，因咳喘胸闷属于小柴胡胸胁苦满的方证，故每用之。

小柴胡合半夏厚朴汤名柴朴汤，为日人所常用。

对于那些咳嗽咽痒，胸闷，精神紧张，对外界环境过敏，感染不明显者有殊效。

余以前治疗咳嗽多以《医学心悟》之止嗽散为治咳嗽主方，适当加减也可收效。

但通过比较，治此种咳嗽还是柴朴汤效果迅速。

三，咳喘案王男，70岁，患咳喘十年，夏季加重，诊断为慢支合并肺气肿。

经中西药物治疗效果不佳。

刻诊：体格壮实，面红，气喘憋闷，动则加剧。

经方治疗消化系统疾病案例南京中医药大学黄煌一、半夏泻心汤证（4案）1、胃痛乏力怕冷案H女士、32岁，2011年11月12日初诊。

形貌：形体中等、肤色暗黄，面部桃红、眼圈泛黑且有斑。

身高160cm,体重51kg。

主诉：胃部不适伴乏力、怕冷多年。

病史：胃部隐痛不适，脘痞如有石压。

乏力、怕冷，腰部以下尤甚。

肤痒。

月经周期24天，经量多，有血块，经前乳胀，带下量多。

寐差梦多，大便2天一次，干稀不调。

查体：舌红苔厚、脉按偏弱，上腹部按压疼痛，下肢皮肤干燥。

既往史：青春期功能性子宫出血、阴道炎。

素常发作口腔溃疡。

处方：黄连3g 黄芩6g 姜半夏15g 党参12g 生甘草6g 干姜6g 红枣15g。

15剂，水煎，每周服5剂。

2011年12月13日二诊：胃脘痞痛缓解，腰以下冷感好转。

食欲可，大便1-2天一次，成形。

时易失眠，近期经行大血块多，经量多。

舌质偏红、舌苔略厚，脉略弱。

处方：黄连3g 黄芩10g 姜半夏15g 党参12g 生甘草6g 干姜6g 红枣15g。

10剂，水煎，每周服5剂。

2、慢性直肠炎案R先生，44岁，2010年8月30日初诊形貌：形体中等，面黄泛红，唇色暗红，大眼睛、双眼皮。

病史：肛门部不适，久坐坠胀感，肛周连及尾骨处痠楚，迁延数年，情绪急躁及劳累后不适加重。

纳眠好。

大便日行两次，无腹泻腹胀，无口腔溃疡。

09年7月24日省中医院行肠镜检查提示：回肠末端炎，直乙状结肠多发口疮样糜烂。

病理报告示轻中度慢性炎。

诊断为慢性直肠炎。

中西医久治不效，有糜烂性胃炎病史。

舌质暗红，苔薄润。

处方：黄连5g 黄芩10g 党参15g 生甘草10g 半夏10g 干姜5g 红枣15g 柴胡15g 防风15g。

15剂，水煎每周服5剂。

2010年9月28日第二诊：肛门部仍难受。

舌质暗红、舌苔黄腻，唇暗，脉弦滑。

腹部充实，腹肌偏紧张，无明显压痛。

处方1：黄连5g 黄芩10g 党参15g 生甘草15g 炙甘草5g 姜半夏15g 干姜10g 柴胡15g 白芍15g 枳壳15g 红枣15g。

黄煌经方医案50例
王某某，男，41岁，在河间市生产资料公司居住。

咽喉干痒，干咳，严重时声音嘶哑，遇烟味刺激易发作。

胸闷，胸片无异常。

饮食睡眠可。

曾服六神丸，咽炎片无效。

咽喉望诊有滤泡红粗，舌淡红苔白，脉滑。

处方：桔梗10，甘草6，半夏10，厚朴10，茯苓12，苏梗10，连翘20，栀子10，四副水煎服。

后以他病来诊，七副药后，诸证顿消。

按：桔梗甘草汤是《伤寒论》中治疗咽痛之祖方，黄师在《药证与经方》里提到他在治疗慢性咽炎时多用此方合半夏厚朴汤加栀子连翘。

半夏厚朴汤为《金匮要略》治疗梅核气之方，对于咽喉有异物感有良效。

老师经验此两方结合对于咽喉类疾病，喉源咳嗽性咳嗽，有迅速消除症状的效果。

黄煌先生经方医案留人良方——炙甘草汤留人良方——炙甘草汤陈某，男，55岁，江阴人。

于2005年09月10日就诊于国医堂门诊部。

因右肺癌脑转移呃逆不止，黄师曾在江阴用肉桂等药救治过一次。

门诊时见精神萎靡，表情呆滞，神情恍惚，已有神志障碍；体重下降。

舌红，舌苔白粘腻。

黄师为留人遂处以炙甘草汤方：1制半夏6克；2生地20克，阿胶12克（另烊），龙骨20克，牡蛎20克，枸杞20克，党参12克，麦冬30克，天冬30克，红枣30克；肉桂10克（后下），干姜6克，炙甘草3克。

20 09月29日到省中门诊复诊时已经判若两人，表情丰富，神情自然，思维敏捷，已宛如常人。

能摸见其右锁骨下淋巴结肿大，舌嫩，舌苔薄有齿痕。

现原方加山药20克续服。

夏某，女，49岁。

于2005年09月29日就诊于省中医院。

其人因乳腺癌于1994年行乳腺切除手术，04年因腰疼而以为腰肌劳损而治疗乏效，CT扫描后发现为癌症骨等多方转移灶，而后化疗10次，现色萎黄，精神萎靡，睡眠不好，食欲不佳，且鼻子曾大量出血。

舌淡红。

黄师处以炙甘草汤合小柴胡汤方：炙甘草5克，党参12克，麦门冬30克，天冬10克，熟地20克，肉桂10克，阿胶12克，制半夏6克，柴胡6克，黄芩10克，干姜6克，红枣20克。

一周后复诊谓此药味道甚可，食欲增加，睡眠香，精神好转，大便正常，很是高兴。

鼻子做了激光治疗也不出血了。

嘱此方坚持服用，能使体重增加，且整体机能改善。

按：黄师认为炙甘草汤是一张集止血、强心、强壮为一体的大复方，张仲景多用此方来治疗那些因疲劳、出血、疼痛、寒冷、饥饿等刺激，病人处于奄奄一息，体液匮乏几绝的状态。

方中大剂量的生地黄、阿胶止血，人参、桂枝、炙甘草、麦冬强心定悸，30枚大枣给机体提供充足的能量，故而此方又称为“复脉汤”。

黄师将其视为“营养滋补方”，在临床常用来治疗那些肿瘤放化疗后以及其他一些疾病如肺结核、支气管哮喘、肺气肿，病毒性心肌炎、冠心病、心脏瓣膜病等病人表现为“体质极度虚弱”者。

模拟抄方20220401黄煌教授经方治疗体温异常案某女，34岁。

身高150cm，体重38kg。

2021年9月29日初诊。

主诉体温偏高4月余。

白天腋下温度37.2℃，夜晚36.5℃。

感觉身体有热但散发不出。

8月体检肾结石，子宫息肉数个，内膜厚，鼻炎，胆囊息肉。

经常口角疱疹，时发荨麻疹。

疲劳乏力，情绪低落，食欲一般，吃硬食会消化不良，进食冰凉容易腹泻，咽喉粘痰。

睡眠浅，易醒或早醒难入眠。

月经周期28-40天，经期6-7天，有痛经。

不爱运动，不易出汗。

性格内向不自信，平时症状繁多不定。

其人瘦小，话不多，脸黄，舌苔厚干腻，舌暗红，胃内振水音明显。

黄师处方15剂。

这位患者2022年2月14日因其他不适复诊，反馈上方服后体温即恢复正常，食欲恢复，各种症状相继消失，效果满意。

（请您处方，说明理由，并谈谈您对所选处方的认识，参考答案及黄煌教授对此案点评分析请进入经方在线学堂模拟诊室后留言回复可见。

）相关疾病小知识——中医对发热的认识和分类：发热是他觉或自觉体温升高的一种症状，是内科疾病中常见症状之一，是机体正气与邪气相争，阴阳失调的一种病理反应。

发热是指病人自觉有发热感，或医生在诊察病人过程中觉察有发热，现在还包括指体温升高超过正常范围。

不管外感热病，还是内伤杂病，均可出现发热。

发热的病因有外感和内伤；发热方式有急性发热、慢性发热；热势有微热、低热、高热、灼热等。

发热的主要类型有如下几种：1.急性发热：发热起病急，病程较短，通常热势较甚或伴恶寒，多为外感病邪所致。

2.慢性发热：发热起病缓，病程较长，低热多见，亦有高热者，以内伤发热最多。

3.发热恶寒：发热与恶寒同时存在，为外感表证的表现。

4.寒热往来：恶寒与发热交替出现，为邪在少阳，枢机不利的表现。

5.身热夜甚：发热以夜间为甚，若伴舌红绛，为营分发热或阴虚发热；若舌有瘀点瘀斑，多为瘀血发热。

6.潮热：每于午后或夜间发热，如潮汛之准时，包括阴虚潮热、阳明潮热、湿温潮热。

黄煌经方一百首之80、大黄附子汤（附胡希恕医案）[组成用法]大黄15～30g、附子20～50g、细辛5～10g。

水煎，分2～3次温服。

[方证]1．偏于一侧的身体疼痛，或绞痛，或掣痛，程度剧烈者。

2．或发热，或恶寒，或便秘，或局部发冷者。

3．脉或弦或紧。

[现代应用]1．以一侧躯体疼痛为特征的疾病，如肩关节周围炎、肋间神经痛（包括带状疱疹性疼痛）、胆囊炎、胆结石、胆道蛔虫病、泌尿系结石、阑尾炎、肠梗阻、腹股沟疝等疼痛剧烈、恶寒而便秘者多有应用本方的机会。

位于上部的偏头痛、三叉神经痛，位于下肢的脉管炎、坐骨神经痛以及生殖系统的急性睾丸炎、外伤性睾丸炎、附睾结核等出现明显肿痛时也可推广运用。

2．五官科的疾病如麦粒肿、角膜炎、结膜炎、龋齿疼痛、牙周脓肿、扁桃体炎、咽部脓肿等有“寒包火”征象者。

3．其他如心绞痛、慢性肾功能衰竭、腰椎间盘突出症、顽固性荨麻疹、过敏性紫癜、顽固性湿疹、药物过敏性皮炎、传染性湿疹样皮炎、细菌性痢疾。

[经验参考]疼痛性疾病是本方的应用重点，其中又以腹痛为常用。

《古方便览》载一男子，年五十余，腹痛数年。

先生诊之，心下痞硬，腹中雷鸣。

乃作半夏泻心汤上使饮之，未奏效。

一日，突然大恶寒战栗，而绞痛两三倍于常。

于是更作大黄附子汤，痛顿止，续服数日，病不再发。

赵守真治钟某，腹痛有年，理中四逆辈皆已服之，间或可止。

但痛发不常，每痛多为饮食寒冷所诱发。

诊见脉沉而弦紧，舌白润无苔，按其腹有微痛，痛时牵及腰胁，大便间日一次，少而不畅，小便如常。

此病乃阴寒凝聚，而前服理中辈无功者，仅驱寒而不逐积耳。

今两法并用，与大黄附子汤。

并告之：此为金匮成方，屡用有效，不可为外言所惑也。

后半年相晤，果两剂而差（《治验回忆录》）。

寒结腹胀也可用本方，如郑良怀治一患者，胸腹胀满，气促不能平卧，身热，大便五日来通，脉沉而弦紧。

沉则在里，弦紧为寒，该病应为阴寒凝结于内，阳气被阻于外，非温不能化其里寒，非下不能散其内结。

乃以大黄附子细辛汤治之。

黄煌经方医案：“耳鸣失眠诸症繁多”
原文地址：黄煌经方医案：“耳鸣失眠诸症繁多”（转载）
47，女性，2008.3.4.初诊，体型中等，皮肤白，面色偏黄暗，有子宫内膜异位症病史。

6年前（41岁)手术治疗，切除子宫、卵巢（右侧保留三分之一)，术后一年颈椎不适，现激素替代疗法，左侧乳腺小叶增生症，腰椎间盘突出症。

刻下耳鸣影响生活，胸闷伴心悸，颈椎有僵硬酸胀感，易疲劳，腰痛，食欲可，大便不成形，易上火，近来怕热脚冷，时有烘热感。

服安眠药每晚可睡七个小时左右，嗓子易嘶哑，咽痒，下肢皮肤不甚干燥。

情绪不稳定，唇紫舌红苔薄。

处方：柴胡12黄芩6姜半夏12党参12肉桂6桂枝6茯苓20龙骨12牡蛎12仙灵脾12巴戟天12当归12白芍12制附片6干姜6红枣20.
2008.3.11二诊：服药7剂，胸闷心悸及疲劳感减轻，但仍耳鸣，期间精神放松则耳鸣好转，脑鸣，耳朵有低频率蜂鸣感，平躺则严重，胸胁苦满阳性，大便偏干，精神紧张，易烦神，精神紧张时则颈痛。

黄师处方：柴胡12黄芩6姜半夏15党参10茯苓20陈皮10枳壳12生甘草5酸枣仁30川芎10知母12竹茹6干姜5红枣20.（按：小柴胡汤合温胆汤合酸枣仁汤)
2008.3.18三诊：激素停服，仍有耳鸣失眠，大便不成形，胸胁苦满，舌淡红苔薄，自我评价经常处于敏感及高警戒状态。

黄师处方：柴胡10赤芍10白芍10枳壳10枳实10生甘草6当
归10川芎10桃仁10红花6.患者坚持服药二月，耳鸣基本消失，已不影响生活，不吃安眠药的情况下，每晚睡眠可达7--8个小时，腹肌紧减轻，胸闷心悸，嗓子嘶哑、颈椎不适等症皆好转，患者对疗效十分满意。

黄煌经方医案第一：黄煌经方治疗肝病肝病：全身倦怠、慢性肝炎、急性肝炎…肝硬化(觸之如額).等→目前沒有較佳療法，中藥只能緩解症狀，沒有治本之法。

民間療法：壁虎+蟾蜍+斑毛蟲…等等→以毒攻毒一、茵陳蒿湯【傷寒260：身黃如橘子色，小便不利(多、少、頻、短、無皆是)，腹微滿者】原方：茵陳蒿6兩梔子14枚大黃2兩黃煌：茵陳蒿30g 梔子15g 制大黃10g(茵陳蒿→退黃專藥)1. 本方適用於”急性” 病毒性肝炎，重症肝炎膽道感染見黃疸，色鮮明(陽黃→有光澤：三黃瀉心湯、黃連解毒湯)，小變色黃短少，腹滿，舌紅苔黃膩(如甲肝大流行即可用)2. 患者體質：身目黃染色鮮明，黃紅隱隱，兼有身熱便結，口乾燥煩，舌紅脈數(陰黃：晦暗如煙薰非本方証)3. 可治妊娠期肝內膽汁淤積證；新生兒黃疸紅素血症(量要少，如茵陳8g梔子4g大黃3g）4. 本方治黃疸多與大小柴胡湯合用矢數道明曰：與小柴胡湯合用，治療熱毒鬱肝，症見黃疸、腹脹。

與大柴胡湯合用，治療膽道感染、膽囊炎5. 本方證不必見便秘(大黃於此方中不必後下，用量不必太大)，大黃主退黃、除腹滿6. 本方劑型可用灌腸二、小柴胡湯(天然之干擾素，所有病毒感染均可用)黃煌方：柴胡10g 黃芩10g 薑半夏10g 黨參12g 生甘草6g 乾薑6g 紅棗10g1. 小柴胡湯主治慢性肝炎(濕熱內蘊)症見寒熱往來(往來即指纏綿難癒、節律不定→肝指數變動)、胸脇苦滿(右上腹肝區隱痛、胸悶)、默默不欲飲食(精神抑鬱、社會壓力)2. 小劑量長期服用(因為此藥亦須由肝處理)，兩個月檢查肝指數一次，无改善或肝功能反異常即停3. 體質：青年人多，膚色黃暗、偏瘦，舌脈無明顯異常，肝功能基本正常，易食慾不振，睡眠障礙，常與五苓散、茯苓豬苓合用(便稀, 口渴無津) (不辨體質曾有間質性肺炎之後遺症)4. 脂肪肝病人數上升 (酒肉油炸..) 中醫可治調代謝補虛三、小建中湯經方：桂枝3兩芍藥6兩甘草2兩生薑3兩大棗12枚飴糖(麥芽糖)1升黃煌方：桂枝10~20g/肉桂5~10g 白芍10~20g(倍於桂枝) 炙甘草3~6g生薑3~6片/乾薑5~10g 紅棗15~30g 糖15~30g(可用蜂蜜代替，亦可用麥芽糖代替)1. 本方為強壯性保肝藥，治療慢性肝炎、肝硬化體型：多瘦、膽紅素不高、膚白而細膩、皮膚濕潤、喜甜食、大便多乾結、小腿抽筋、易疲勞、出汗、易腰酸背痛、易肢體酸痛、舌苔薄白、舌質嫩紅2. 芍藥當重用，赤芍為佳(膽紅素高時尤有效！茵陳無效時可試)(黃疸越深，預後越差) 原發性膽汁淤積性肝硬化渾身發癢如蟲咬，大便乾結如栗，右側腰部肌肉酸痛→芍藥乾草湯(小建中湯主要組合)白芍30g赤芍30g炙甘草10g (需合用西藥熊去氧膽酸→優思弗，效果才出來)3. 按照中醫養肝柔肝學說加減(龍骨牡蠣山藥枸杞鱉甲北沙參)飴糖一般不用，以生麥芽取代4. 糖尿病足可用四味健步湯 (芍藥牛膝石斛丹蔘)四、茵陳五苓散(治濕>熱) (五苓散可解酒毒、味精吃多)原方：茵陳蒿10分五苓散5分黃煌方：茵陳蒿120g 豬苓10~20g 澤瀉15~30g 白朮10~20g 茯苓20g 桂枝12g/肉桂10g 1. 本方治慢性肝炎、肝硬化，見輕度黃疸(膽紅素偏高)，兼下肢浮腫、大便不成型者若有腹水者→加懷牛膝20~40g赤芍20~60g。

（学习笔记）黄煌先生经方医案案1 桂枝茯苓丸加减治瘀血型脱发王某，女，53岁。

于2005年08月04日就诊于江苏省中医院。

其人形体充实。

为脱发所苦多年，每秋季加重，近来每天掉发近百根。

其人有酒渣鼻，血粘度偏高。

最近时有头昏、脸红，关节有晨僵感，易烦躁，睡眠不安，唇色暗红。

黄师处以桂枝茯苓丸方加减：桂枝15克，茯苓20克，丹皮10克，赤芍15克，炒桃仁12克；制大黄5克，川芎10克，红花6克。

半个月后复诊说药后脱发明显减少，药后一周每天掉六十多根，现在每天掉二十六根。

睡眠好转，情绪改善。

原方一直服用，现每次掉发在一二十根之间。

按：《金匮要略》将桂枝茯苓丸作为下死胎方来使用，现其应用范围已经不限于女性，临床多用来治疗人体下部的疾病，如妇科疾病，男性的生殖系统疾病，下肢静脉血栓，下肢溃疡等均可考虑使用本方。

同时此方用来治疗麦粒肿、痤疮、面部脂瘤、酒糟鼻、银屑病、虹膜炎、眼底出血、中心性视网膜炎、结膜炎等也有报道。

中医看病要“看人-抓体”。

黄师认为桂枝茯苓丸用于瘀血体。

所谓瘀血体，就望诊而言，体质比较强壮，面色多红或暗红、皮肤干燥或起鳞屑，唇色暗红、舌质暗紫等。

腹诊而言，腹部比较充实。

脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，且大多有压痛。

就此病人而言，黄师据其“血粘度高，唇色暗红，酒渣鼻，睡眠不安”等断其头部血液循环不好，故用桂枝茯苓丸以“疏通渠道”，改善头部的血液循环。

此患者体质比较强壮，面色暗红，皮肤干燥、起鳞屑，唇色暗红，舌质暗紫，腹部充实，脐两侧尤以左侧下腹更为充实，触之有抵抗，有压痛。

用本方在于活血化瘀，“疏通渠道”，改善头部血液循环，刺激新发再生。

本方与衡通生发丸（当归、川芎、桃仁、红花、枳壳、川牛膝、赤芍、柴胡、桔梗、甘草、生大黄各10g，生赭石20g）立意相同，但制丸更便于服用。

案2 泌尿系疾病的良方——猪苓汤陆某，女，22岁，因双侧腰痛一周于2004年12月13日在省人民医院诊断为多囊肾而住院治疗。

《黄煌经方医案50例》三十九、水肿
于某某，女，63岁，2008年3月10日初诊。

体形瘦弱，双下肢水肿两年有余。

西医诊断不明确，中医曾用清热滋阴益肾等法治疗，均无效果。

来诊时，水肿，肤色白皙，畏风怕冷，小便常规潜血三个加号，苔白，脉弱。

余告之，此阳虚也，他医以凉药治疗大谬!遂投金匮肾气汤加味治疗10天，孰料病人药后，浑身燥热，头晕，失眠，难以忍受，药不对证，复改补气健脾之六君子汤治疗月余，病人一切依旧。

面对病人羞愧之至!踌躇中求教黄师，师曰：桂枝茯苓丸合四味健步汤治之。

处方：肉桂10茯苓30丹皮10桃仁10白芍15赤芍20牛膝20石斛15丹参20
上方服用一个月后，病人诉感觉良好，水肿轻。

再服半个月后化验。

尿常规正常。

余颇惊讶。

后病人因劳累前证又发，用前方加味再服一个月，复诊水肿无，尿常规皆为阴性。

至今半年无复发。

按：此病人久治乏效，几经曲折，究其故乃不明病人之体质也！病人体形瘦弱，皮肤白皙，怕冷畏风，脉弱，显然桂枝体质。

后见病人舌质黯，下肢粗糙，此为淤血之象。

故用桂枝茯苓丸。

四味健步汤强壮下肢，改善局部血液循环，亦为中的之方，收效自是必然。

黄师在《药证与与经方》一书中提到：英国人实验研究桂枝茯苓丸能明显改善肾脏功能和病理所见。

另据山西中医研究所报道：活血化瘀具有抗变态反应作用，从而减轻肾脏的变态反应性炎症、肾小球毛细血管通透性。

当然运用时必须要有方证。

余失败之病历，经黄师指点方柳暗花明。

教训深刻，耐人寻味！。