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长江沉船特大事故始末2015-01-19 08:34:43建造过程中一次简单的试航竟然夺走了22个鲜活的生命，这是一个本不该发生的事情。
1月15日下午，在进行全回转试验时，因操作不当，“皖神舟67”轮在不到半分钟的时间里瞬间倾覆、沉没，造成22人不幸遇难，其中还包括了8名外籍人士，事件之严重因此也引起了国际上的高度关注。
据江苏海事部门通报，截止1月17日下午，“1.15”事故搜救工作已经结束，经现场搜救核实，25名落水人员中，已获救3人（中国籍），遇难22 人。
其中中国14人、新加坡4人、马来西亚1人，日本1人、印尼1人、印度1人。
最后一名失踪人员在附近海域搜索找到，确认死亡。
经过公安和外事部门核实，所有遇险人员身份信息已确认。
全部人员名单已确认据国际船舶网目前已了解的遇难人员情况，包括日本新泻(船机库位置)发动机(产品库求购供应)日籍主机(产品库求购供应)调试工程师金崎，新加坡裕廊海事服务有限公司（JMS）三名员工，其中有两名新加坡籍，另一名则为印尼国籍。
三名职员分别是：Baginda Ali Bin Zainul Abidin（53岁，助理经理）、Aif Rifadi（41岁，首席工程师）和Bernard Chung Wai Kian（27岁，运作执行官）。
Baginda Ali和Chung Wai Kian是新加坡人，Rifadi则是印尼人。
另外两名新加坡籍男子，一人是新加坡POET造船工程公司的男职员柯世宏（Kuah Shi Hong，译音），其公司在江苏设立了大洋造船(位置评论新闻)工程公司。
另一名男子是50多岁的林佑森（Lim You Tsern，译音）。
全部人员名单：据江苏海事局与靖江市公安机关消息，“１·１５”皖神舟６７轮自沉时２５名落水人员（均为男性）已经全部核实。
名单如下：李趁标（中国）已获救郭健明（中国）已获救王振凯（中国）已获救王向阳（中国）朱忠烈（中国）谭福建（中国）陈建江（中国）孙冠冠（中国）陈永（中国）蒋超（中国）马建林（中国）吴可（中国）莫如亮（中国）金叶贵（中国）涂文武（中国）刘文忠（中国）王鸭锁（中国）QUAH SHIHOG（新加坡）BAGINDA ALI BIN ZAINUL ABIDIN（新加坡）CHUNG WAI KIAN BERNARD（新加坡）LIM YOU TSERN（新加坡）CHEONG KIN CHIN（马来西亚）RIFADI AIF（印尼）KANASAKI MASASHI（日本）HARIKRISHNAN MANI（印度）事故原因系因操作不当？目前已公布的事故初步原因称，“皖神舟67”轮在未按照规定向主管机关办理试航报备手续、也未按规定报告船舶动态的情况下，擅自航行进行试航。
728事故调查报告8篇只有内容全面的调查报告对我们的工作发展才有帮助，写好调查报告之后，我们才能进一步和他人分享调查情况，作者今天就为您带来了728事故调查报告8篇，相信一定会对你有所帮助。
728事故调查报告篇1一、事故发生单位概况二、事故发生经过和事故救援情景1、事故发生详细经过（1）生产过程；状态（2）事故中的当事人的行为、语言表述（3）事故状态（4）事故场所机械、设备、状况等2、应急救援情景（1）救援过程（2）抢救地点、过程、结果。
三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失状况四、事故发生的原因和事故性质（一）事故原因1、直接原因（1）人的不安全行为：根据gb5442-86a7规定。
（2）机械、物质或环境的不安全状态：根据gb5441-86a6规定。
2、间接原因（1）、技术和设计上的缺陷。
（2）、教育培训不够，缺乏安全技术知识。
（3）、劳动组织不合理。
（4）、对现场工作缺乏检查指导。
（5）、没有安全操作规程或不健全。
（6）、对事故隐患整改不力，没有落实事故防范措施等。
（二）事故性质1、是否为职责事故2、是否为非职责事故五、对事故的职责认定及对事故职责人的处理提议1、对事故单位的职责认定及处理意见（全部职责、主要职责、重要职责、次要职责等），依据《条例》规定提出行政处罚提议。
2、对事故有关部门的职责认定（主要职责、重要职责、次要职责、必须职责等），依据《条例》规定提出行政处罚提议。
3、对有关职责者的职责认定（主要领导职责、领导职责、管理职责、直接职责、重要职责等），提出个人行政处罚提议及党、政纪处分提议，追究职责人的刑事职责。
六、今后的防范和整改措施提议附：1、事故调查人员签字名单。
2、伤亡人员名单。
3、有关资料复印件。
包括：（1）企业供给资料的复印件（2）现场照片（3）现场示意图（4）笔录复印件（5）行政处罚的法律文书（6）刑事处罚的法律文书（7）罚款收据复印（8）行政处分的复印件（9）党内处分的复印件（10）其它需要提交的有关材料等。
MAIR010*********上海“09.21”“金沙机9999”轮自沉事故的调查报告一、事故概况。
2014年9月21日1900时，“金沙机9999”轮散载水泥840吨，从江苏镇江台泥水泥厂至崇明新河港。
途中，在202灯浮东侧约800米处（概位：31°30′44″N，121°28′14″E）倾覆后沉没，构成大事故等级的水上交通事故。
二、事故调查情况。
2014年9月21日，中华人民共和国崇明海事局对“金沙机9999”轮自沉事故立案并成立事故调查组开展事故调查。
三、事故船舶、船员情况。
（一）船舶概况。
船名：“金沙机9999”轮船籍港：常州船舶登记号：270611000231 船舶种类：散装水泥船船长：49.90米船宽：9.80米型深：3.70米总吨位：546 净吨位：305 参考载货量：840/A主机型号：X6170ZC197-1 主机功率：145千瓦建造地点：溧阳东源船舶工程有限公司建造完工日期：2011年06月10日船舶所有人：叶某某(江苏省金坛市前春村34号)船舶经营人：瑞昌鑫力运输有限公司图一：“金沙机9999”轮照片（二）船员配备情况“金沙机9999”轮本航次共有船员3名，符合《船舶最低配员证书》核定标准的要求。
船长，陆某某、男，1968年出生，持镇江地方海事局于2014年08月28日核发的一类船长适任证书，有效期至2019年08月28日止。
陆某某最高文化程度为初中二年级，从2009年1月起至2013年4月先后在镇江万新988、金沙机5588、金沙机669船上担任船长职务，2014年6月12日在镇江上“金沙机9999”轮担任船长职务至今，调查中，未发现有喝酒、身体不良等影响航行安全的情况。
事发时陆某某在驾驶室操纵船舶。
四、船舶证书情况。
《船舶国籍证书》：2011年06月14日由常州市地方海事局颁发，初次登记号：270611000231。
《船舶最低安全配员证书》：2011年06月14日由常州市地方海事局颁发，船舶识号码：CN20109215919。
大连船舶配件公司高坠事故调查报告集团企业公司编码：（LL3698-KKI1269-TM2483-LUI12689-ITT289-大连船舶配件有限公司“8.10”高坠事故调查报告2016年8月10日8时15分左右，大连船舶配件有限公司作业人员在大连船舶重工集团有限公司新建p55k-4号化学品成品油轮左2货油舱内实施脚手架拆除作业时，发生一起高处坠落事故，造成1人死亡，直接经济损失人民币925007元。
大连市安全生产监督管理局接到事故报告后，依据《大连市贯彻国务院实施办法》(大政发〔2007〕93号)，会同市公安局、市总工会、大连船舶重工集团有限公司对事故展开调查，同时聘请二名专家参与了事故调查；事故调查组还对企业落实主体责任、应急响应处置等情况展开了调查。
通过现场勘察、调查取证、专家技术分析报告和综合分析，查明了事故发生的经过、原因、死亡人员和经济损失情况，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任单位及责任人的处理建议和事故防范及整改措施，现将事故调查情况报告如下：一、事故涉及单位、p55k-4号船建造及汤文革身体等情况（一）事故涉及单位情况1.大连船舶配件有限公司（以下简称“船舶配件公司”）：2014年11月19日在大连花园口经济区市场监督管理局登记注册；法定代表人：王中权；营业期限：1989年12月21日至2039年12月20日；经营范围：船舶推进器、船舶舾装配件、机械零部件、普通劳保护具制造、销售，脚手架、吊板搭设等。
持有大连市安全生产监督管理局颁发的《安全生产标准化三级企业（机械）证书》和庄河市水路运输管理所颁发的《大连市核定船舶修理类别和吨位证书》。
未取得《职业健康安全管理体系认证证书》。
2.大连船舶重工集团有限公司（以下简称“船舶重工集团”）：2005年12月9日在大连市工商行政管理局登记注册；法定代表人：刘征；营业期限：长期；经营范围：各种船舶、海洋工程及其配套设备的开发、设计、建造、修理、改装、销售等。
辽海船舶火灾事故报告一、事故概况2023年7月12日，辽海船舶公司旗下的货轮“辽宁号”遭遇火灾事故。
事故发生在距离辽海港口100海里的海域，当时货轮上共有船员和货物。
根据初步调查，事故发生时，货轮正常航行中，突然发生了船舶引擎故障，导致船舶无法行驶，同时船舶机舱内发生火灾。
事故发生后，辽海船舶公司立即组织了应急救援，并通知了相关部门展开救援行动。
二、事故原因分析1. 船舶引擎故障根据火灾发生前的船舶巡检记录，货轮“辽宁号”的引擎部分曾出现过故障，但经过维修后一直运行正常。
而事故发生当天，该引擎再次出现故障，导致了货轮的航行无法继续。
2. 机舱火灾据初步调查，机舱火灾可能是由引擎故障引发的。
当引擎部分发生故障后，机械运转不畅，燃烧产生的高温可能引发了机舱内的火灾。
3. 应急处置不力当机舱发生火灾后，船舶上的初期火灾处置措施并不及时，未能有效控制火势，导致火势蔓延。
三、事故应急处置1. 立即报警事故发生后，辽海船舶公司立即启动了应急预案，向相关应急救援部门报警并通知港口当局。
同时，公司将火灾情况通报给了船舶所有人及相关部门。
2. 紧急疏散公司通过无线通信设备，向货轮上的所有船员发出了紧急疏散指令。
在船舶着火的情况下，货轮上的船员迅速按照预案进行了疏散，并进行了适当的装备穿戴，确保了船员的生命安全。
3. 救援行动辽海船舶公司迅速派出应急救援船只前往事故海域，同时通知了附近渔船及海警部门展开救援。
由于事故发生地点距离港口较远，应急救援船只需要一定时间才能够到达。
四、伤亡情况火灾事故发生后，货轮上的船员及时疏散，并未造成人员伤亡。
但是，货轮上的货物遭受了较为严重的损失，火灾导致部分货物被烧毁，另有部分货物因燃烧产生的烟雾污染。
五、事故处理及整改1. 火灾处置经过事故发生后的应急救援行动，辽海船舶公司成功控制了火势，并将货轮上的船员全部转移到了救援船只上。
同时，应急救援人员成功将火势扑灭，并对货轮进行了彻底检查，确保了没有残留火源。
“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告公布文档2篇"Oriental Star" passenger ship capsizing investigation re port released编订：JinTai College“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告公布文档2篇小泰温馨提示：调查报告是反映对某个问题、某个事件或某方面情况调查研究所获得的成果的文章。
调查报告是宣传唯物论和辩证法、坚持实事求是思想路线的有力武器，历来被无产阶级革命家所重视。
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本文简要目录如下：【下载该文档后使用Word打开，按住键盘Ctrl键且鼠标单击目录内容即可跳转到对应篇章】1、篇章1：“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告公布文档2、篇章2：“东方之星”客轮翻沉事件调查报告发布文档篇章1:“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告公布文档国务院近日批复了“东方之星”号客轮翻沉事件调查报告。
经国务院调查组调查认定，“东方之星”号客轮翻沉事件是一起由突发罕见的强对流天气——飑线伴有下击暴流——带来的强风暴雨袭击导致的特别重大灾难性事件。
XX年6月1日21时32分，重庆东方轮船公司所属“东方之星”号客轮由南京开往重庆，当航行至湖北省荆州市监利县长江大马洲水道时翻沉，造成442人死亡。
事件发生后，党中央、国务院高度重视。
xx、xx总理立即作出重要指示批示。
6月2日凌晨，xx总理率有关负责同志紧急赶赴现场指挥救援和应急处置工作。
经各方全力搜救，事发时船上454人中12人生还，442具遇难者遗体全部找到。
经国务院批准，成立了由安全监管总局、工业和信息化部、公安部、监察部、交通运输部、中国气象局、全国总工会、湖北省和重庆市等有关方面组成的国务院“东方之星”号客轮翻沉事件调查组，并聘请国内气象、航运安全、船舶设计、水上交通管理和信息化、法律等有关方面院士、专家参加。
魂断黄河“9·23”特大沉船事故纪实沉船2004年9月23日清晨，黄河上空迷迷蒙蒙，在黄河两岸的滩涂中，点点白花与泛紫色的瓣蕊错落摇曳，鸟儿在白茫茫的棉田浪潮间欢鸣翻飞，怡人的美景展示出一派棉花大丰收景象。
6时许，临猗县角杯乡张郭村、潘西村等7个村庄的农民们一大早便三三两两聚集到了张郭村的黄河岸边，他们依照约定好的时间一同上船前往隔岸鸡心岛去采摘棉花。
在60多人的摘棉花的队伍中，有许多是受雇而来的农村妇女，东家们以每斤0.3元的价格雇佣她们到黄河对岸的滩涂地中采摘棉花，如果手脚利索的话，她们每天平均可以摘到130余斤，能挣到40余元钱，这些钱对家居黄河岸边的贫穷农民而言，是一笔不菲的收入。
农民们开始陆陆续续上船了，60余人一同被塞进一条只有15米长、4米宽的柴油动力铁皮船里，没有人意识到危险，他们只关心如何能多摘棉花。
随着船老大樊宗义一声“起船了”的吆喝，船离开了河岸。
船老大樊宗义对这艘从西辛村农民韩孝春手中租来的船似乎不太熟悉，虽然他明知像这样尺寸的船载上60余人超出国家规定的二倍还多，但为了节省柴油，节省时间，当船体在水中出现左右失衡的情况时，他还是侥幸地企望能尽快驶到对岸。
来自角杯乡潘西村的19岁姑娘刘晓紧紧挽着她二婶张青英的胳膊。
当摇摇晃晃的铁皮船嘟嘟地航过河心时，她的心稍稍松了一口气，但船的左右摇摆还是令她感到了害怕，她盼望着能快点上岸。
张郭村的樊小春已年满50，今天，他也和那些妇女、小孩子一起到对岸摘棉花挣些零用钱。
这位老人是戏耍着黄河水长大的，他深懂水性，熟知船性。
在船发动时，他已经感觉到船吃水太深，晃动的程度令他觉到铁皮船是在“小马拉大车”。
虽然，樊小春老汉深感不对劲，但他还是挤在船舷靠尾部右帮，没有叫船老大将船返回。
铁皮船艰难地忽闪忽闪着继续航行着，发动机似乎出了故障，骤停骤转，船老大樊宗义额头冒出了冷汗。
是不是没有油了？根据经验和他的直观感觉，没有油的可能性很大。
樊宗义使劲将油门踩到底，希望距西岸还有咫尺之遥的铁皮船再加上一把劲。
“西江”轮沉没事故一、事故经过1982年9月29日，“西江”在湛江港散装滑石3000吨，卸港是日本川崎、大阪两港，其中川崎一千吨（二级龙胜滑石），装在第一、二舱上层舱；大阪二千吨(一级广西滑石)装在第一、二舱底舱，积载因数25左右，开航水尺前16尺08寸、后18尺10寸。
据湛江港调度室同志和货主介绍，“西江”散装的三千吨滑石是用手磅计量的，大副曾用水尺核对，认为载重相符。
滑石装货时用船吊，以网兜吊装，由中间向两边散向仓内。
因是集装箱船，舱口较宽，船员反应上下层两舷滑石到位较好，但前后到位较差，留有1-3米空位；货层表面不平度不超过0.5米。
船上考虑到滑石块上面不装其他货物，故未申请特殊平舱。
9月29日165O时“西江”轮离湛江去日本川崎港。
出港后有4-5级风浪，测得船的摇摆周期为8-9秒。
大副曾计算稳性高度1.1米(与船研所计算1.14米/8-9秒基本相符)。
之后到大隅海峡附近这五、六天里，天气较好，微风轻浪。
10月5日开始海面风浪增大，这天凌晨发现主机柴油细过滤器出口漏袖。
轮机长要求停车修理。
船长鉴于海上停车修理不安全，于O545时掉头串木野海域抛锚检修。
原定修好后当晚续航，由于海面风浪大，船长从安全出发，改为第二天早晨启航，但次日晨又见于海面风浪大，延至1730时才续航，当时海面风平浪静。
2215时转向O90°进入大隅海峡。
23l5时感到风力突然加大到北北东7级左右。
海面有大涌浪，并伴有小雨。
2330时船长请政委上驾驶台商量决定回航避风。
234O 时由090°改航270°。
7日0030时左右船长感到风力减小，误认为阵风已过，所以又掉头改航090°。
O100时按计划航线改航057°。
当时感觉风向北北东，风力约7级左右，见到一舱左侧及前部甲板上浪，船头经常埋入水中，既有纵摇又有横摇。
大副说他观察倾斜仪左右摇摆最大达18°左右，但船无倾斜。
长江马鞍山市境内汽渡船重大沉船事故调查报告集团公司文件内部编码：（TTT-UUTT-MMYB-URTTY-ITTLTY-长江马鞍山市境内“8.16”汽渡船重大沉船事故调查报告2012年8月16日约01：40，马鞍山马和汽车轮渡有限公司所属“马和渡104”船在长江上从马鞍山市开往和县途中翻沉，造成11人死亡、4人失踪，实载5辆货车、3辆轿车、1辆电瓶车、1辆电动三轮车随船沉没的重大安全事故。
事故发生后，交通运输部、安徽省委省政府领导高度重视，对事故搜救、调查及善后处理工作作出重要批示。
根据部、省领导的批示和《安全生产法》、《内河交通安全管理条例》、《内河交通事故调查处理规定》等相关法律法规规定，交通运输部与安徽省人民政府联合成立了事故调查组及时开展了事故调查。
经过调查取证和专家分析、鉴定，按照“四不放过”的原则，查明了事故原因，认定了事故性质和责任，提出了对相关责任人的处理意见和防范措施建议。
一、基本情况（一）事故船舶概况1.船舶主要技术数据船?名马和渡104船籍港马鞍山国?籍中国船舶种类汽车渡船建造完工日期1992年09月01日船舶制造厂江苏江杨船厂改建日期无船舶改建厂无总?长53.00米船?宽12.00米型?深2.40米满/空载吃水1.600米/1.200米总吨位446净吨位250满载排水量373.000吨空载排水量210.000吨主机功率183.75千瓦×2主机型号/类型6160-13/柴油机船舶所有人/经营人马鞍山马和汽车轮渡有限公司2.船舶证书2）内河船舶检验证书簿：船检登记号/1992C2301048，发证机关/安徽省皖江船舶检验局，发证日期/2010年05月17日。
3）内河船舶适航证书：发证机关/安徽省皖江船舶检验局；发证日期/2011年05月05日；证书有效期/2012年08月20日。
4）船舶营业运输证书：编号/皖SN(2010)03汽渡-1704，发证机关/安徽省港航管理局；发证日期/2010年09月27日；证书有效期/2013年09月26日。
“渤二事件”的新闻传播1979年11月25日凌晨3点30分左右，石油部海洋石油勘探局“渤海二号”钻井船在渤海湾迁移井位的拖航作业途中翻沉。
船上74名职工除两人获救外，其余72人全部遇难，直接经济损失高达3700万元人民币。
这一建国30年以来石油系统最为重大的死亡事故，在世界海洋石油勘探史上也是少见的。
事后查明，这是一起典型的因官僚主义违章瞎指挥造成的重大责任事故。
事故发生后，该局领导竟把“丧事当作喜事办”：隆重召开遇难同志追悼大会，提出追认英雄烈士，并命名“渤海二号”钻井队为“英雄钻井队”，企图以此来掩饰自己的错误。
石油部主要领导也搞“大事化小，小事化了”。
首都几家新闻单位顶住巨大压力介入事故调查，以强烈的社会责任心和神圣的使命感，历经八个月的共同努力，终于得以将这一起重大责任事故的真相和石油部主要领导在这一事故上的错误态度和做法公之于众。
1980年7月22日，《人民日报》和《工人日报》同时发表有关“渤海二号”钻井船翻沉的消息。
《工人日报》还发表该报记者采写的通讯《“渤海2号”钻井船翻沉说明了什么》，尖锐地指出：这次事故决不是偶然的，而是领导上长期不重视安全生产、不尊重科学、不严格执行规章制度的必然结果。
紧接着，《工人日报》和《人民日报》又连续发表评论、文章和读者来信，光《人民日报》就发表各类文稿20余篇。
中央和地方其他各报（如《光明日报》、《解放军报》和《中国青年报》等）除刊登新华社电讯稿外，还采用社论、评论、通讯和专栏等形式连续报道。
随着事件的发展，《人民日报》还于8月23日发表题为《从渤海2号事故看石油部的领导作风》的记者述评，批评石油部主要领导对待事故的错误态度和做法。
“‘渤二’沉船事件揭露于众，与广大人民群众的愿望和需要恰恰相吻合，便充分显示了它的价值功能，产生了意想不到的社会影响与效果。
”（方汉奇主编《中国新闻传播史》第425页，中国人民大学出版社，2002）消息和文章发表后，在全国引起异常强烈的反响。
“东方之星”轮翻沉事件的调查与思考
闪淳昌
【期刊名称】《中国急救复苏与灾害医学杂志》
【年(卷),期】2016(011)007
【总页数】2页(P649-650)
【作者】闪淳昌
【作者单位】国务院应急管理专家组
【正文语种】中文
【相关文献】
1.从"东方之星"轮翻沉事件谈"高效救捞"建设
2."东方之星"轮翻沉事件再现仿真系统研究
3.从"东方之星"轮翻沉事故谈船舶安全管理
4.大事件大直播成就高收视——以“东方之星”客船翻沉事件直播报道为例
5.突发事件中网络舆论场内的媒体特征差异——以“东方之星”翻沉事件为例
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“JIN SHENG”轮与“GOLDEN ROSE”轮碰撞事故调查报告2007年5月12日0308时左右，从烟台开往大连的圣文森特籍集装箱船“JIN SHENG”轮和从营口开往韩国DANGZIN港的韩国籍杂货船“GOLDEN ROSE”轮在38°14′.41N,121°42′.17E处发生碰撞，事故造成“GOLDEN ROSE”轮沉没，船上16名船员6人死亡、10人失踪。
一、船舶及船员概况（一）“JIN SHENG”轮。
1．船舶概况。
船名： JIN SHENG国籍：圣文森特船籍港：金斯顿船舶呼号：J8QP8船长：113.0米型宽：19米型深: 8.5米总吨：4822净吨：2476载重吨：6700吨船舶种类：集装箱船建造年月：1996年3月造船地：韩国船舶所有人：JIN SHENG SHIPPING LIMITED,注册地： KINGSTOWN, SAINT VINCENT船舶管理人：鲁丰航运有限公司该轮持有的法定证书齐备有效。
2．船员情况。
该轮本航次配备19名船员（中国籍），均持有有效船员适任证书，符合船舶最低安全配员的要求。
该轮处于适航状态。
（二）“GOLDEN ROSE”轮。
1．船舶概况。
船名：GOLDEN ROSE国籍：韩国船籍港：JEJU船舶呼号：DSNA2船长：105.6米型宽：16.31米型深：8.4米总吨：3849净吨：2994载重吨： 6452吨船舶种类：杂货船建造日期： 1982年1月1日造船地点：日本船舶所有人：YUN SUNG MARINE KOREA船舶经营人：BOO KWING SHIPPING CO.LTD除国际防止大气污染证书（IAPP）过期外，该轮持有的其他法定船舶证书有效。
2．船员情况。
该轮本航次配备16名船员（7名韩国籍、8名缅甸籍、1名印尼籍），均持有有效船员证书，符合船舶最低安全配员的要求。
二、事故发生时天气、海况据“JIN SHENG”轮二副陈述，当时天气、海况：微风，轻浪，浓雾，能见距离约为50-60米。
大连所属企业“7·16”输油管道爆炸火灾4起事故调查处理结果的通报安委办〔2011〕44号各省、自治区、直辖市及新疆生产建设兵团安全生产委员会，国务院安委会各成员单位，有关中央企业：2010年7月16日，位于辽宁省大连市保税区的大连中石油国际储运有限公司原油库输油管道发生爆炸，引发大火并造成大量原油泄漏，导致部分原油、管道和设备烧损，另有部分泄漏原油流入附近海域造成污染。
事故造成1名作业人员轻伤、1名失踪；在灭火过程中，1名消防战士牺牲、1名受重伤。
事故造成的直接财产损失为22330.19万元。
其后，中国石油天然气集团公司在大连地区的企业又相继发生了3起火灾事故，即2010年发生的大连中石油国际储运有限公司“10·24”火灾事故、2011年发生的中石油大连石化分公司“7·16”火灾事故和“8·29”爆炸火灾事故。
近日,国务院批复同意国务院事故调查组提出的对该4起事故的调查处理意见，认定这4起事故均为责任事故。
其中，大连中石油国际储运有限公司“7·16”输油管道爆炸火灾事故（以下简称“7·16”事故）是一起特别重大责任事故。
根据《国务院关于进一步加强企业安全生产工作的通知》（国发〔2010〕23号，以下简称《国务院通知》）关于“事故查处结案后，要及时予以公告，接受社会监督”的要求，现将事故调查处理结果通报如下：一、“7·16”事故简要情况大连中石油国际储运有限公司在大连保税区的原油库建有20个原油储罐，总库容185万立方米。
2010年5月26日，中油燃料油股份有限公司与中国联合石油有限责任公司（与中石油国际事业有限公司合署办公）签订了事故涉及原油的代理采购确认单。
在原油运抵大连港一周前，中油燃料油股份有限公司得知此批原油硫化氢含量高，需要进行脱硫化氢处理，于7月8日与天津辉盛达石化技术有限公司（以下简称天津辉盛达公司）签订协议，约定由天津辉盛达公司提供“脱硫化氢剂”，由上海祥诚商品检验技术服务有限公司（以下简称上海祥诚公司）负责加注作业。
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】大连市金州新区“11·28”重大渔船翻沉事故调查报告2012年11月28日2时10分许，大连市金州新区杏树街道猴儿石村村民战作敏驾驶“辽大金渔养81388号”养殖渔船从猴儿石村自然港湾出发，在距岸约2公里处的捕捞渔船坛网作业锚泊点处翻沉，船上17人全部落水，造成15人死亡，1人失踪，1人获救,直接经济损失442.29万元。
事故发生后，各级领导高度重视，副省长赵化明指示要全力搜救，及时上报结果；省委常委、大连市委书记唐军，市长李万才明确要求各有关单位和部门争分夺秒、通力配合、全力以赴组织开展搜救和善后工作；省安全生产监管局、省海洋与渔业厅、大连市政府、大连市金州新区等省市区相关部门领导先后赶赴现场，指导事故处置工作。
根据《生产安全事故报告和调查处理条例》（国务院令第493号）的规定和省委、省政府领导同志的指示，省政府组成了由省安全生产监管局局长梁彦任组长，省安全生产监管局、省公安厅、省监察厅、省海洋与渔业厅、省总工会和大连市政府及有关部门负责人和相关人员参加的大连市金州新区“11·28”重大渔船翻沉事故查组（以下简称事故调查组），对该起事故进行调查处理。
事故调查组邀请省人民检察院、大连市人民检察院派员参加。
事故调查组经过现场勘察、调查取证和技术鉴定分析，查明了事故发生的经过、原因、人员伤亡和直接经济损失情况，认定了事故性质和【本文为word版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。
】责任，提出了对有关责任人员的处理建议和事故防范措施。
现将有关情况报告如下：一、基本情况（一）事发海域和渔港情况事发海域位于金州新区杏树屯街道的黑岛和猴儿石之间的海面上，渔船翻沉处距离岸边约2公里。
渔船出发的港湾为猴儿石港，属于自然港湾。
自然港湾是指具有天然掩护，可供船只停泊或临时避风的地方。
根据中华人民共和国渔业法等相关法律法规要求，自然港湾纳入监管范围，但没有明确要求自然港湾设专人监管。
（二）、渔船及遇险渔民持证情况1、渔船检验、登记情况翻沉渔船为辽大金渔养81388号，船籍港为大连，船舶类型是养殖船，木质，船长7.5米，船宽2.7米，船深0.5米，最大吃水：0.41米，2002年5月5日建造，主机功率7千瓦，所有人为战作敏。
为养殖船，抗风等级为6级。
2003年7月10日，“辽大金渔养81388”船通过了渔业船舶检验部门检验, 之后每年进行年度检验。
2012年8月30日，大连金州新区渔港与渔船管理站对当事船进行了最近一次的年度检验，并签发了《小型渔业船舶营运检验报告》，证书编号2102130123827。
报告结论为：该船经检验合格。
准许航行于本养殖区从事养殖生产。
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】2004年3月11日，战作敏向金州区渔港监督机构申请办理了登记证书，当时船名号“辽金养2748”，船舶所有人为战作敏。
该船于2009年更换为现在的船名号“辽大金渔养81388”，船舶所有人仍为战作敏。
2011年，农业部公告1562号《关于做好新版海洋渔业船舶登记证书证件换发有关工作通知》（农办渔【2011】53号）文件要求，该渔船正在申请换发新版登记证书，属合法渔船。
2、船员持证、培训情况。
遇险的17人中，战作敏、王功成、单世强3人是船主，分别有自己的渔船，其余14人是船员，其中张树田（获救）、勇吉斌、纪谭峰、杨成（以上3人均死亡）受雇于战作敏，另10人受雇于其他船主。
翻沉渔船所有人战作敏，持有五等轮机长证书，证书编号：L10B-00023,证书起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。
王功成持有五等船长证书，证书编号：C10B-00146，证书起止日期：2010年8月10日至2013年8月10日。
于永刚持有五等船长证书，证书编号：C11B-00446，证书证书起止日期：2011年7月11日至2014年7月11日。
其他船员未持有相关证书。
17人均经大连市渔港监督局培训合格，取得普通船员证书。
（三）事故水域天气海况及风情警报1、事故水域天气海况据大连市气象台预报：11月27日白天至夜间，黄海北部西南风6到7级、阵风8级，半夜转西北风7到8级、阵风9级。
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】金州新区气象台11月27日16：00时发布大风黄色预警信号：27日夜间到28日白天，各海区西南风6到7级，阵风8级，夜间转西北风7到8级，阵风9级，28日下午减弱到6到7级。
另据大连市海洋预报台出具的《11月28日杏树屯事故海洋实况资料分析》初步判断“28日是农历十五，为大潮期，水位变化及潮流流速均较大。
事故发生时事故海域为中到大浪，波型为涌浪占优。
事故发生时为大潮期，28日凌晨为落潮时段，水位变化较大，潮流流速较大。
”。
根据获救船员描述并结合气象预报，28日2时10分，事故海域为西北风3到4级；涌浪从西南到东北方向，浪高1至2米：东南向落潮流，流速3节左右，水深约2米。
2、风情警报传递情况11月27日，大连市、金州新区海洋与渔业局先后发布了气象预警信息，禁止渔船出海作业，要求通过传真、手机短信、村委会大喇叭广播等多渠道将气象预警信息传递至各沿海街道、村屯。
11月27日16时许，猴儿石村村委会利用村广播、电话等形式，在全村发布了大风预警，向船主传达了风情信息，要求做好防范工作，警示渔民不得出海。
村委会主任战伟还亲自打电话通知了战作敏不能出海。
17时左右，金州新区渔港与渔船管理站副站长王永先和驻港工作人员丛长民到猴儿石自然港湾进行了安全巡查，海边和渔船未发现渔民，也未发现异常情况。
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】二、事故发生经过11月28日1时左右，正是西南风转向西北风时期，风力较小，渔民感觉可以下海作业，就自发地陆续来到猴儿石自然港湾岸边，准备出海捕捞作业。
由于28日为农历十五，大潮期，再加上受27日西南风的影响，低潮时潮水并未全部退去，出现了增水现象。
渔民们无法象往常一样涉水到达距离岸边约2公里远的捕捞船上，于是就欲搭乘岸边的渔船前往捕捞船上进行坛网作业。
1时30分许，海滩聚集了大约20多人，其中包括战作敏、张树田、王功成等人。
由于战作敏所属渔船“辽大金渔养81388”位置距水边最近，搭乘较方便，经战作敏同意，渔民将该船推向深水，并有17人登船驶向捕捞船，其他人看到搭乘人员过多放弃登船。
船主战作敏没收费。
战作敏在船尾操纵机器，驾驶船舶，航向130度左右。
船上人员均站立在渔船前部，所有人员均未穿救生衣。
船上装有几个空的泡沫保温箱和一些浮子。
2时05分许，渔船距离单世君的捕捞船“辽大金渔81095”大约还有20多米左右，风力突然加大、水深增加，海面涌浪随之突然加大，战作敏未充分判断涌浪遭遇周期对本船安全的影响，盲目向右转向，想从捕捞船右后方靠泊登船。
渔船右转后，左舷迎浪。
突然一个大的涌浪涌向左舷，船舱进水，大约有30厘米深；此时有人建议赶紧回去，但只间隔几秒时间，第二个涌浪又从左舷袭来，船体进水更加严重，并向右倾斜；在紧接的第三个涌浪作用下，“辽大金渔养81388”向右翻沉，所有人员落水。
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】三、事故应急处置情况2012年11月28日2时40分，落水渔民王功成用GPS卫星定位电话向家人求救，家人立即通知村委会。
2时57分，王功成向桃园边防派出所报警，值班民警接警后，立即赶赴现场核查，核查属实后，向海上搜救中心请求救援。
3时17分，大连市渔安委办接到大连市海上搜救中心通报，有一艘渔船翻扣，船上3人，立即报告市海洋与渔业局，并通报金州应急办。
金州应急办立即启动应急预案。
3时50分，金州新区开始组织渔船搜救，并指挥渔政船备航救援。
4时20分，村民丛长好驾驶渔船与黑岛交通船赶到事发海域，5时左右，将系在锚泊区紫菜养殖筏上的落水渔民张树田救起，并送至街道医院救治。
4时34分，大连市渔安委办接到海上搜救中心报告，事故船上有16人。
大连市渔安委办立即报告市海洋与渔业局。
市海洋与渔业局立即组成抢险指挥部，启动应急救援预案，2艘渔政船立即前往搜救，同时协调交通运输部北海救助第一飞行队进行搜救。
6时40分，第一飞行队实施空中搜救。
当地民兵及渔民群众50余人、30余艘渔船在事发中心海域以5公里半径持续展开搜救。
10时，大连市政府副市长孙广田赴猴儿石村组织救援并召开紧急工作会议，组建事故处置工作领导小组，并成立搜救救援、事故调查、善后保障、保险理赔和医疗卫生救护等5个工作组。
金州新区抽调6台120急救车，配备30余名医护人员，10辆殡葬车，并组成了200【本文为word版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。
】余人的应急分队，利用渔船和网具在事发海域搜救。
自11月29日，市海洋与渔业局派出3艘渔政船，组织金州新区2艘渔政、海监船及4艘摩托艇、40余艘渔船及200余渔民群众、民兵进行拉网式搜救。
同时，第一飞行队继续空中搜救。
至12月4日，17名遇险渔民中，除1名渔民获救外，打捞遇难者尸体15具，1名遇险渔民下落不明；目前，获救渔民身体状况良好，善后处理工作已经完毕。
四、事故发生的原因及性质（一）直接原因“辽大金渔养81388”船违规搭载17人冒险出海，途中遭遇涌浪，由于驾驶员操纵不当致使船舶左舷横向受浪，船体进水，产生自由液面，加之搭乘人员站立使船舶重心上移，致使船舶稳定性丧失，导致船舶翻沉。
（二）间接原因1、“辽大金渔养81388”船主安全生产责任制不落实（1）擅自改变船舶使用性质严重超员根据2002年中华人民共和国渔业船舶检验局《渔业船舶法定检验规则》相关技术规范计算，“辽大金渔养81388”载员不能超过4人。
2007年9月29日，为保障渔业船舶作业和渔民生命安全，辽宁省海洋与渔业厅发布了《关于对中小型渔船作业人数实行安全定员管理规定》（辽海渔发[2007]249号）第二条做出明确规定：尾挂机小型养殖作【本文为word版，下载后可修改、打印，如对您有所帮助，请购买，谢谢。
】业渔船，每艘船作业人数不得超过3人。
“辽大金渔养81388”船主擅自改变船舶使用性质，违规搭载17人出海，严重违反了国家关于渔船的使用与定员的规定。
（2）恶劣天气海况下擅自冒险出海气象预报11月27日白天到28日白天，海面西南风6到7级，阵风8级。
长时间海面大风形成了较强涌浪，加之当天属天文大潮期，潮流较往日增强。
渔民事先已经接到海面大风的通知，但忽视相关管理规定，未听从大风警报擅自乘船出海作业。
（3）严重缺乏安全防护措施全船17人乘船出海均未穿着救生衣，船上救生器具严重不足，缺乏安全防护措施，安全意识淡薄。
