住院病历复印申请表(新)

申请复印病历资料审核意见书
为保障患者的知情权，配合相关部门机构办案的需要，根据《医疗事故处理办法》和《医疗机构病历管理规定》，当事人有权复印规定的客观病历资料，请按照规定提出申请复印病历资料的理由和内容。

申请人姓名单位与患者关系
申请日期年月日申请人签名
申请理由
需要复印的病历资料集内容：
患者姓名科室住院号出院日期
□住院志□门诊病历□医嘱单
□体温单□护理记录□出院记录
□手术记录单□手术同意书□手术及麻醉记录单□医学影像检查结果□特殊检查治疗同意书
□化验单□病理报告
经病案室审核申请人的申请理由和法定证明材料、个人身份证、符合《医疗机构病历管理规定》，准予复印指定病历资料。

医务科
证明：本意见书伟复印病历资料凭证，并存放在出院病历后面保存期：长期。

个人病例调取申请书模板：尊敬的医疗机构：您好！我是（姓名），因（病情/体检/转院等）需要，特此向贵机构申请调取我在贵机构就诊的病例资料。

一、基本信息1. 姓名：（姓名）2. 性别：（男/女）3. 出生日期：（出生日期）4. 身份证号码：（身份证号码）5. 联系方式：（电话号码/邮箱）二、就诊信息1. 就诊时间：（就诊开始时间）至（就诊结束时间）2. 就诊科室：（科室名称）3. 就诊号：（就诊号/病案号）三、申请内容1. 门（急）诊病历2. 住院志（即入院记录）3. 体温单4. 医嘱单5. 化验单（检验报告）6. 医学影像检查资料7. 特殊检查（治理）同意书8. 手术同意书9. 手术及麻醉记录单10. 病理报告11. 护理记录12. 出院记录四、用途说明本人申请调取病例资料主要用于（填写用途，如：就医、保险理赔、体检等）。

保证所调取的病例资料仅用于上述用途，不泄露给第三方。

五、身份证明材料1. 患者本人申请：携带本人有效身份证原件及复印件，现场确认身份。

2. 代理人申请：携带患者本人有效身份证原件及复印件、患者授权委托书、代理人有效身份证原件及复印件。

六、申请流程1. 填写《个人病例调取申请书》（附件1），并根据申请内容勾选相应项目。

2. 携带身份证明材料至贵机构医务部或相关部门。

3. 提交申请书，并缴纳复印费用（如有）。

4. 等待工作人员审核，审核通过后领取病例资料。

七、其他说明1. 请贵机构在收到申请书后尽快办理，以免影响本人病情治疗或相关事宜。

2. 如贵机构有任何疑问，请随时与本人联系。

感谢贵机构对本次申请的关注和支持，期待您的回复。

此致敬礼！申请人：（签名）日期：（申请日期）附件1：个人病例调取申请书（请根据实际情况填写）【病例申请书】病例申请书精选八篇按照《医疗机构病历管理规定》的有关规定，患者（身份证号码：）或其代理人申请将患者年月日至年月日在宜宾南山医院的病案号为：的病历资料中的下列部分：（）1、门（急）诊病历；（） 7 、特殊检查（治理）同意书；（）2、住院志(即入院记录)；（）3、体温单；（）4、医嘱单；（）5、化验单（检验报告）；（）6、医学影像检查资料；（）7、特殊检查（治理）同意书；（）8、手术同意书；（）9、手术及麻醉记录单；（）10、病理报告；（）11、护理记录；（）12、出院记录。

医院病历复印申请单引言概述：医院病历复印申请单是指患者或者相关人员向医院提出的申请，要求复印患者的病历资料。

这一申请单在医院管理中起着重要的作用，既能保护患者隐私，又能提供必要的医疗信息。

本文将从五个大点来详细阐述医院病历复印申请单的内容和重要性。

正文内容：1. 病历复印申请单的目的和重要性1.1 保护患者隐私病历包含患者的个人隐私信息，如病史、诊断结果、治疗方案等。

通过病历复印申请单，医院能够确保患者的隐私信息不被泄露，惟独经过授权的人员才干获取相关病历资料。

1.2 提供医疗信息病历是医生进行诊断和治疗的重要依据，也是患者就医的证明。

通过病历复印申请单，患者或者相关人员可以获取患者的病历复印件，方便日后就医、保险理赔等需要使用病历的情况。

2. 病历复印申请单的内容和要求2.1 申请人信息病历复印申请单中需要填写申请人的基本信息，包括姓名、联系方式、身份证号等。

这些信息有助于医院核对申请人的身份和联系方式，确保病历复印件交付给正确的人员。

2.2 患者信息申请单还需要提供患者的基本信息，如姓名、性别、年龄等。

这些信息有助于医院快速找到患者的病历，并确保复印件的准确性。

2.3 复印要求申请单中需要明确复印的要求，如需要复印的病历时间范围、具体的复印件数目等。

这些要求有助于医院准确复印患者需要的病历资料，避免不必要的复印或者遗漏。

3. 病历复印申请单的流程3.1 申请单填写患者或者相关人员需填写完整的病历复印申请单，并确保所填信息准确无误。

3.2 申请单提交申请单通常需要提交到医院的相关部门，如病案室或者医务处。

申请人可以亲自前往医院提交，或者通过邮寄、电子邮件等方式递交。

3.3 审核和复印医院相关部门会对申请单进行审核，核实申请人身份和患者信息的准确性。

一旦通过审核，医院将根据申请单上的要求进行病历复印工作。

3.4 交付复印件复印件通常会在一定时间内制作完成，并交付给申请人。

医院可能会要求申请人本人亲自领取，或者通过快递等方式将复印件寄送给申请人。

XX医院病历资料复印须知为了加强病历管理，保证病历资料客观、真实、完整，维护医患双方的权益，根据《医疗机构管理条例》、《医疗事故处理条例》和《医疗机构病历管理规定》等法规，制定本规定。

一、医院应受理下列人员和机构复印病历资料的申请：1、患者本人或其代理人。

2、死者近亲属或其代理人。

3、保险机构。

4、公安、司法机关。

二、受理复印病历资料申请时，申请人填写病历复印申请单，并按如下要求提供有关证明材料：1、申请人为患者本人的，应当提供其有效身份证明；2、申请人为患者代理人的，应当提供患者及其代理人的有效身份证明，以及代理人与患者代理关系的法定证明材料和授权委托书；3、申请人为死亡患者法定继承人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料；4、申请人为死亡患者法定继承人代理人的，应当提供患者死亡证明、死亡患者法定继承人及其代理人的有效身份证明，死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料，代理人与法定继承人代理关系的法定证明材料及授权委托书。

5、申请人为保险机构的，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，患者本人或其代理人同意的法定证明材料；患者死亡，应当提供保险合同复印件，承办人员的有效身份证明，死亡患者近亲属或者其代理人同意的法定证明材料。

合同或者法律另有规定的除外。

6、公安、司法机关因办理案件，需要查阅、复印或者复制病历资料的，应当在公安、司法机关出具采集证据的法定证明及执行公务人员的有效身份证明后予以协助。

7、以上证明材料由医务科进行审核，病案室留存申请人或申请机构相关证明材料的复印件。

三、病历复印的内容：患者本人或其代理人，死亡患者近亲属或其代理人，保险机构等申请复印病历，只能复印病历的客观部分，住院病历中的住院志（即入院记录）、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理报告、护理记录、出院记录等。