护理业务查房模板

护理业务查房制度

护理查房是护士学习知识，提高业务水平的重要途径。应在报告病例的基础上，针对病人和病例的特点，进行有针对性、有目的的分析与讨论，使参与者在业务上有所收获。

一、查房目的

（一）更新业务知识：学习医学知识；学习护理专业的概念、理论；学习医护领域的新技术、新技能、经验等。

（二）能找出护理上的难题，交流经验、教训，护理工作中的新知识、新方法。

二、查房要求

（一）护理查房要有组织、有计划、有重点、有专业性，通过护理查房对病人提出护理问题、制定护理措施并针对问题及措施进行讨论，以提高护理质量。

（二）护理查房要围绕新技术、新业务的开展，注重经验教训的总结，突出与护理密切相关的问题。通过护理查房能够促进临床护理技能及护理理论水平的提高，同时能够解决临床实际的护理问题。

（三）护理查房可采用多种形式，如个案护理、危重疑难病例的护理总结。

（四）病房每月进行护理查房一次，护理部每季度参加一次病房业务查房。

（五）查房前要进行充分的准备并提前通知参加人员护理查房的内容。

（六）护理查房主持人要选择有临床经验，具有一定的专业理论水平的护师或主管护师。护士长及病房教学老师对整个查房过程要给予质量监控，对查房中出现的问题能及时予以纠正。

三、查房程序

（一）护理查房前由护士长/或教学老师及查房主持人选择适宜的病例。

（二）根据病例学习、总结相关的知识，选择护理人员查阅有关资料，进行准备报告。

（三）提前通知参加人员护理查房内容，将有关资料发给参加者。

（四）护理查房开始由主持人先介绍查房内容，后依次为病例介绍、讲解相关疾病的治疗、护理要点、此病例的护理措施及措施依据、讨论，最后由护士长或教学老师进行总结性发言。在整个查房过程中，主持人应为参加者提供参与的机会及时间，使讨论积极热烈。查房后列出重点学习内容，以备考核。

2016/10/27修订

xxx人民医院护理业务查房记录表

科室： xx科 查房日期：xx年x月x日 15:00

参加人员:xxxxxxxxxxxx及实习同学

病人姓名：xxxx 性别：女 年龄：50岁 床号：23床

诊断：1、重症肺炎；2、心功能Ⅲ级；3、液气胸；4、糖尿病；5、乙型脑炎后遗症。

记录内容（病情摘要、护理问题、护理措施等）

责任护士:xxxx

一、病情介绍

病情摘要：患者于2014年2月7日16:48新入，入院查T：36.00C、P：120次/分、R：21次/分、BP：100/60mmHg，神志清楚，全身情况及精神差，急性喘息性病容，颜面及双眼睑浮肿，口唇重度发绀，诉：咳嗽、咳痰、胸闷、气促、尿少、不能平卧。辅助检查：胸部CT示：①肺部感染;②左肺下叶肺不张;③左侧包裹性液气胸，肺组织被压缩约10%，左侧胸膜增厚粘连。④纵隔淋巴结多发肿大。入院遵医嘱给予抗炎、吸氧、心电监测、平喘、强心利尿、对症支持治疗,按内科I级护理。于2014年2月19日13:09病情好转，遵医嘱停I级护理，给II级护理。

二、护理诊断与问题

1、气体交换受损：与气道内粘液的堆积、肺部感染等因素致呼吸面积减少，不能维持自主呼吸有关。

2、体温过高：与细菌引起肺部感染有关。

3、皮肤完整性受损的危险：与长期卧床有关。

4、焦虑：与担心疾病有关。

5、知识缺乏:缺少相关的用药和自我护理知识，病人对尿糖监测，饮食调节，皮肤的自我护理知识缺乏。与未接受系统相关知识的教育有关。

6、营养失调/低于机体需要量：与体内胰岛素不足，葡萄糖不能充分利用或控制饮食不当有关。

7、有便秘的危险：与长期卧床，活动量减少有关。

8、潜在并发症：感染性休克、糖尿病酮症酸中毒、低血糖、

心力衰竭、呼吸衰竭。

三、护理措施

1、一般护理：（1）休息与体位：抬高床头，有利于患者呼吸。病室保持安静，严格限制探视。各项护理操作集中，动作轻柔。(2)基础护理：a.口腔护理每天2次，以增进食欲，保持口腔清洁，预防口腔感染。b.尿道口护理每天2次，并保持尿管引流通畅。c.保持皮肤清洁，修剪指甲。d.保持床单元的清洁、干燥、平整，每2-3h协助患者翻身并进行拍背护理，以利于痰液的排除，遵医嘱给超声雾化吸入，每天2次。（3）饮食护理:以清淡为主，避免偏食及高糖油腻食物，多选高纤维食物，限制总能量、脂肪、胆固醇的摄入，蛋白质适量，增加膳食纤维的摄入，少量多餐，按时就餐，并且要保证进食安全。（4）保持大便通畅，为病人提供安全而隐蔽的排便环境。

十月份护理查房

一 一般资料

姓名：××× 性别：女 年龄：55岁 床号：6 病案号： ××××××××

民族：汉族 籍贯：北京市

入院诊断：慢性胆囊炎急性发作，胆囊结石，弥漫性腹膜炎

病史陈述者：患者 主管医生：××× 主管护士：×××

手术日期：2009年10月17日

麻醉方式：全麻 手术名称：腹腔镜下胆囊切除术

二 病史简介

1、现病史：患者于13小时前无明显诱因感右上腹区域疼痛，呈阵发性绞痛，不能耐受，无发热、恶心、呕吐、返酸等不适症状，于我院急诊就诊，行超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽；血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；考虑腹痛待查、胆囊炎、胆囊结石；建议其住院治疗，患者为求进一步治疗，予以收入我科。

2、既往史：否认高血压、糖尿病、冠心病等病史；否认肝炎、结核病史；否认重大手术及外伤史；否认输血史；否认药物过敏史。

3、个人史：出生于原籍，否认长期疫区居住史，否认吸烟及酗酒史。

4、婚姻史：适龄结婚，夫妻关系和睦。

5、月经史：已绝经。

6、家族史：否认父母、兄弟姐妹有家族性遗传性疾病及恶性病史。

三 辅助检查

超声：脂肪肝，肝内异常回声，胆囊结石，肝外胆管增宽（餐后胆囊轮廓约62×33mm，腔内透声区减少，充满强回声，伴宽声影，胆囊底部肝区可及片状低回声，范围约35×16mm，边界不清，肝外胆管8mm，可及长度25mm，门脉10mm）；

血常规：WBC：7.7×109/L、GRA：61.9％、HGB：146g/L、HCT：0.447、PLT：258×109/L；

四 诊疗计划

1、 完善各项化验检查。如甲乙丙肝，HIV，凝血，梅毒抗体等；

2、 行腹腔镜胆囊切除术，积极术前准备；

3、 输液抗炎、止痛、对症治疗；

4、请示上级医师指导治疗，向患者家属交待病情。

护理业务查房流程

目的：1.了解病人病情、主要治疗、护理措施、护理效果，改进不恰当或效果不明显的护理措施；2.对存在的疑难护理问题提出解决方法；3.有潜在安全意外事件的高危病人的安全防范措施的实施情况；4.对疑难护理病例提出会诊或组织讨论。

查房前准备 1． 由查房者与责任护士一起选择病例，拟定主题，查看患者，复习有关基础知识及专科理论

2． 通知全科护士预习病史及相关资料，并查阅本疾病的国内外先进护理经验，找出护理薄弱环节及难点

查房记录本、查房车、病历、血压计、听诊器、手电筒、皮尺、压舌板、手套、洗手液，专科检查物品等。 物品准备

查房开始—列队到患者床边 1． 查房站立，查房者位于病人右侧，便于体检，责任护士站位病人左侧，配合体检，其余查房人员位于病人左侧，按职称高低排列。

2． 查房车放置在床尾，记录人准确记录查房的要点

责任护士汇报病情

2.主持人：应对分管护士所实施的护理做出概括性总结，肯定护理效果，提出需注意和纠正的问题，并预见性的下达指令性的护理意见 查房者护理体检 责任护士重点说明患者现存护理诊断/问题、护理计划、采取的措施，达到的护理效果及尚需解决的护理诊断/问题。

运用视、触、叩、嗅等方法来了解患者的生命体征、意识状态、瞳孔、角膜反射、口腔、皮肤、粘膜、心、肺、腹等情况。通过与患者的交谈、观察，再次收集患者资料、信息

讨论、评价与指导 1. 紧密围绕病人护理问题、护理措施、对患者目前尚未解决的护理问题组织讨论

2. 并根据疾病或并发症，做好健康教育工作，针对该疾病介绍国内外护理新进展。

总结 1． 查房者：对获取的综合信息进行系统准确的分析，将查房中出现的典型护理问题与护理前沿新知识相结合，深入浅出进行讲解，以启发下级人员的思维，拓宽知识面。