【医疗知识】基本医疗保险知识问答doc-基本医疗保险知识问答

医疗保险知识问答 1、我国建立基本医疗保险制度的目标和原则是什么？ 目标：“用比较低廉的费用、优质的医疗服务，满足广大职工的基本医疗需求”，也就是“低水平，广覆盖”。 原则：保障水平与生产力发展水平相适应原则，属地参保原则，统筹原则，权利与义务对等原则，分担原则；以收定支，收支平衡、略有节余原则。 其核心内容是建立分担机制，用人单位和职工个人共同缴纳医疗保险费，医疗费用由基金和个人共同分担。 2、城镇职工基本医疗保险包括哪些形式？ 基本医疗保险包括机关、事业单位、企业参加的统账结合（统筹基金+个人账户）医疗保险，也包括困难企业职工、个体工商户、灵活就业人员等参加的单建统筹医疗保险（没有个人账户）。 参加基本医疗保险的职工必须同时参加大病医疗救助金制度。 公务员及参照公务员管理的人员还享有公务员医疗补助。 3、城镇职工基本医疗保险参保范围有哪些？ 各类企业、机关事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，都应纳入基本医疗保险范围。 4、参保单位如何办理参保手续？ 参保单位按照属地原则参加本地医保，中央、省驻毫单位、市直属单位参加市直医疗保险，县、区所属单位参加县区医疗保险。 参保提供资料：单位名称、住所、经营地点、单位类型、法定代表人或负责人、开户银行帐号、职工个人基本信息及工资花名册，用人单位财务报表或工资报表。 5、职工与用人单位终止、解除合同后如何参保？ 职工与用人单位终止、解除合同后，应及时办理保险接续手续，也可以选择按灵活就业人员政策参加单建统筹医疗保险。 如果重新就业的，由新的用人单位缴纳费用。 6、职工调动时医疗保险怎么办？ 职工在本市调入、调出时，可以凭调动证明到市医保中心直接办理变更手续。 职工调出市外的，个人帐户随同转移。程序：先在调入地办理参保手续，然后提供调入地医保经办机构基金帐号，到调出地医保经办机构办理转账手续，不能提取现金。 7、职工退休时医疗保险怎么办？ 职工退休时，凭退休证明到市医保中心办理变更手续，职工退休后，个人不再缴纳费用（退休前按照灵活就业人员参保的除外）。 8、企业合并、兼并、转让或租赁时，职工医疗保险如何解决？ 企业合并、兼并、转让或租赁后，与现单位存在劳动关系的职工，其医疗保险应由接收或继续经营者承担其医疗保险责任。 9、企业关闭、破产、改制时，其退休人员医疗保险怎么办？ （1）关闭、破产、改制前正常生产经营的企业，关闭、破产、改制时应按照上年度统筹地区退休人员平均医疗费用支出水平和平均余命（15年）确定缴费标准，医疗待遇与参加统帐结合医疗保险的职工相同； （2）关闭、破产、改制前生产经营困难的企业，关闭、破产、改制时可按照每人1.5万元的标准，由用人单位缴纳一次性医疗保险费。医疗待遇与参加单建统筹保险的职工相同。 １0、困难企业职工参保有哪些政策？ 困难企业参保可以按照单建统筹保险形式参保，缴费以上年度企业职工工资总额的５％比例缴纳，不设个人帐户。 11、大、中专院校学生是否可以参加职工基本医疗保险？ 大、中专院校学生不参加职工基本医疗保险，目前参加城镇居民医疗保险. 12、职工因工（公）负伤和女职工生育待遇如何解决？ 职工因工负伤、女职工生育不按医疗保险途径解决，参加工伤、生育保险的，由生育保险基金支付，没有参加工伤、生育保险的，医疗费用按原资金渠道解决。 13、一至六级残疾军人的医疗保障如何规定的？ 按照《民政部、财政部、劳动和社会保障部关于印发一至六级残疾军人医疗保障办法的通知》（民发〔2005〕199号）执行。 14、统账结合医疗保险缴费基数和比例是如何规定的？ 职工个人以上年度本人月平均工资为基数，按2%比例缴纳，本人月平均低于全省上年度职工月平均工资60%的，按60%计缴。高于全省上年度职工月平均工资300％的，按300％计缴。 单位以上年度全部职工工资总额为基数，按6.5%的比例缴纳。职工工资总额按照国家规定的统计口径计算。 退休人员参加基本医疗保险，个人不缴纳费用。 15、市直单位职工个人帐户如何确定？ 个人帐户由两部分组成，一是个人缴纳的2%，全部划入个人帐户；二是按上年度单位职工平均缴费工资为基数,按年龄结构划分，具体为４５岁以下（含４５岁）1.3％，45岁以上1.69％，退休人员3.9％。 16、个人帐户的使用范围有哪些？ 个人帐户资金主要用于支付小病、小额或门诊医疗费用，也可以用于支付起付标准以下的医疗费用及统筹基金中支付时个人须自付的部分。个人账户可以结转使用或继承，但不得提取现金。 个人帐户基金通过IC卡在定点医疗机构、零售药店刷卡消费。 17、统筹基金支付范围有哪些？ 统筹基金主要支付大病、大额或住院时起付标准以上个人自付部分以外的医疗费用。 18、统筹基金的起付标准(门槛费)和最高支付限额(封顶线)是多少？ 统筹基金的起付标准，原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的10%左右。最高支付限额原则上控制在统筹地区上年度职工年平均工资的4倍左右。 今年新医药卫生体制改革要求，到2011年，基本医疗保险最高支付限额提高到统筹地区上年度职工年平均工资的6倍左右。 市直单位目前年度最高支付限额为5万元，超过5万元部分进入大病医疗救助金支付。 19、市直单位医疗保险住院费起付标准是多少？ （1）第一次住院市级医院为500元；市级以下医院为300元； （2）第二次住院市级医院为200元；市级以下医院为200元； （3）第三次及多次住院的，不论定点医院级别，皆为100元； （4）年度内第一次住院，费用在3000元以内的，起付标准为300元； （5）慢性病门诊补助起付标准为300元。 20、基本医疗保险和大病救助保险报销费用封顶线是多少？ （1）基本医疗费用年度封顶线为5万元； （2）大病医疗救助费用封顶线为：参保1年的为16万元，参保2年以上的为20万元。 （3）转诊门诊每次费用封顶线为2000元，一个年度内不得超过5次。 21、本地住院医疗费用报销比例是如何规定的？ （1）在市级医院（市人民医院）住院，在职职工为80%，退休人员为85%； （2）在市级以下医院（本地其他医院）住院，在职职工为85%，退休人员为90%。 22、统筹基金支付时个人应承担哪些费用？ （１）住院起付标准以下的费用； （２）乙类药品个人先予支付的费用（10％）； （３）转诊时个人先予支付费用； （４）特殊诊疗和检查项目个人先支付部分（20%）； （５）国家规定不予支付的诊疗项目费用； （６）超过规定标准的床位费； （７）超过最高支付限额的费用。 （8）以上扣除后剩余部分个人按规定比例自付的费用。 23、职工住院床位费报销有哪些规定？ 本市二级甲等定点医院不得超过40元／日，本地其他定点医院不得超过30元/日，超过部分由个人负担，转外地住院的床位费标准参照本地医院床位费标准执行。 24、特殊检查、诊疗项目费用报销有哪些规定？ 特殊检查、诊疗项目是指一些临床诊疗必需、效果确定，但容易滥用或费用昂贵的诊疗项目，特殊检查、诊疗项目由国家统一制订公布。特殊检查、诊疗项目费用个人先自付20％后再按有关审核办法报销。 25、职工看病需转外地治疗的，个人自付比例是如何规定的？ （1）转省内、省外协作医院的，比本地市级医院增加10%； 省内协作医院： ①阜阳市第三人民医院（精神病院）②阜阳市人民医院 ③蚌医附院（蚌埠肿瘤医院）④省立医院⑤安医附院⑥安中医附院⑦105医院⑧武警总院。 省外协作医院 ①北京解放军总医院 ②北京301医院 ③北京302医院④北京阜外医院 ⑤北京安贞医院⑥南京军区总医院⑦武汉亚洲心脏病医院 ⑧复旦大学附属医院⑨上海第二医科大学附属医院。 列入各省、市医疗保险定点的省、部级三甲专科医院或研究所。 （2）转到省内或省外非协作医疗机构治疗的，个人自付的比例比本地市级医院增加40%。 26、到外地看病的门诊费用如何报销的？ 经批准转出看病门诊费用实行限额补助，一次门诊费用报销限额为2000元，报销比例为60％，超过部分由个人承担。 27、患恶性肿瘤、尿毒症、组织器官移植的门诊费用如何报销？ （1）属于基本医疗保险费用段内的费用，按照住院费用标准审核，按80%报销； （2）属于大病救助医疗费用段内的费用，按照大病救助医疗规定的审核办法和比例报销。 28、国家规定不能报销有哪些药品？ （1）《国家基本医疗保险用药目录》以外的药品； （2）单味或复方均不支付费用的中药饮片及药材。 白糖参、朝鲜红参、玳瑁、冬虫夏草、蜂蜜、蛤蚧、狗宝、海龙、海马、红参、猴枣、琥珀、灵芝、羚羊角尖粉、鹿茸、马宝、玛瑙、牛黄、珊瑚、麝香、西红花、西洋参、血竭、燕窝、野山参、移山参、珍珠（粉）、紫河车。 各种动物脏器（鸡内金除外）和胎、鞭、尾、筋、骨。 （3）单味使用不予支付费用的中药饮片及药材 阿胶、阿胶珠、八角茴香、白果、白芷、百合、鳖甲、鳖甲胶、薄荷、莱菔子、陈皮、赤小豆、川贝母、代代花、淡豆豉、淡竹叶、当归、党参、刀豆、丁香、榧子、佛手、茯苓、蝮蛇、甘草、高良姜、葛根、枸杞子、龟甲、龟甲胶、广霍香、何首乌、荷叶、黑芝麻、红花、胡椒、花椒、黄芥子、黄芪、火麻仁、核桃仁、胡桃仁、姜（生姜、干姜）、金钱白花蛇、金银花、桔红、菊花、菊苣、决明子、昆布、莲子、灵芝、芦荟、鹿角胶、绿豆、罗汉果、龙眼肉、麦芽、牡蛎、木瓜、马齿苋、南瓜子、胖大海、蒲公英、蕲蛇、芡实、青果、全蝎、肉苁蓉、肉豆蔻、肉桂、山楂、桑椹、桑叶、沙棘、砂仁、山药、生晒参、石斛、酸枣仁、天麻、甜杏仁、乌梅、乌梢蛇、鲜芦根、鲜白茅根、香薷、香橼、小茴香、韭白、饴糖、益智、薏苡仁、罂粟壳、余甘子、钱腥草、玉竹、郁李仁、枣（大枣、酸枣、黑枣）、栀子、紫苏。 29、医保基金支付部分费用项目（特殊检查、诊疗项目）