2019DN糖尿病肾病新进展.ppt

微血管病变 糖尿病视网膜病变 糖尿病性肾脏病变
加速动脉粥样硬化的进展
特异的糖尿病并发症
肾小球基底膜(GBM)
GBM 电荷屏障 孔径屏障
在GBM上的负电荷位点构成毛细血管壁的
电荷选择屏障，可有效地阻止带负电荷的 血清蛋白的漏出。
糖尿病性肾病
高血糖诱导肾小球基底膜(GBM)的改变
• GBM上带有负电荷的GAG（糖胺聚糖）丢失
GAG
GAG inhibits TGF-b formation through inactivation of PKC
Protein Kinase C (PKC)

synthesis
TGF-b
production
Matrix expansion
ALBUMINURIA
舒洛地特减少基底膜的厚度
治疗前Bm厚度
HC-II
伟素抗凝作用和前纤维蛋白溶解作用
Xa
AT III
伟素
®
IIa
AT III
HC-II
tPA
纤溶酶 FDP
-PAI
+ -
伟素治疗糖尿病肾病的原理
理论基础: Steno理论 GAG和负电荷丢失
外源性硫酸化GAG 可以补充负电 荷,维持膜的选择性通透作用
(-)TGF-ß
Clinical studies
• GAG是由各种硫酸二糖直链组成的天然多糖衍生物； • GAG与核心蛋白通过共价键连接形成复合大分子物质蛋 白聚糖； • GAG广泛分布于人体及动物体内的各器官； • GAG是血管壁的主要组成成份； • GAG在体内的作用是多方面的,对于维持血管正常的生理 功能至关重要 。
GAG
血管内皮层合成 GAG

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危害
糖尿病肾病可导致患者肾功能逐渐减退，最终发展为终末期 肾病，需要依赖透析或肾移植维持生命。此外，糖尿病肾病 还可增加患者心血管事件的风险，严重影响患者的生活质量 和预期寿命。
临床表现与分型
临床表现
糖尿病肾病早期可无明显症状，随着病情进展，患者可出现蛋白尿、高血压、 水肿、肾功能减退等表现。晚期可出现尿毒症症状，如恶心、呕吐、食欲减退 、皮肤瘙痒等。
分型
根据糖尿病肾病的病理生理特点和临床表现，可分为五期。I期：肾小球高滤过 期；II期：正常白蛋白尿期；III期：微量白蛋白尿期；IV期：临床蛋白尿期；V 期：终末期肾病。
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诊断与评估
诊断标准及流程
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糖尿病病史
患者应有明确的糖尿病病史， 通常糖尿病病程超过10年。
临床表现
早期糖尿病肾病无明显症状， 随着病情发展，可出现蛋白尿
血脂管理
积极控制血脂水平，减少 动脉粥样硬化的发生。
健康生活方式
保持适量运动、戒烟限酒 、减轻精神压力等健康生 活方式，有助于预防心血 管疾病。
感染并发症预防
增强免疫力
通过合理饮食、充足睡眠、适当锻炼 等方式增强免疫力，降低感染风险。
疫苗接种
及时接种流感、肺炎等疫苗，降低感 染相关并发症的风险。
个人卫生
肾脏替代物。
未来挑战及应对策略
个体化治疗
针对不同患者的具体病情和 遗传背景，制定个性化的治 疗方案。
多学科合作
加强内科、外科、影像科等 多学科的合作，为患者提供 全面的诊疗服务。
加强预防
积极开展糖尿病肾病的宣传 教育，提高公众对疾病的认 知度和重视程度，加强预防 措施的落实。

糖尿病
1型糖尿 病
2型糖尿 病
特殊类型 糖尿病
妊娠糖尿 病
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糖尿病诊断标准
诊断标准
静脉血浆葡萄糖水平（mmol/L）
(1)糖尿病症状+随机血糖或
≧11.1
(2)空腹血糖(FPG)或
≧7.0
(3)葡萄糖负荷后两个小时血糖 (2hPG)
≧11.1
无糖尿病症状者，需改日重复检查，但不做第三次OGTT
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病因及发病机制
概述：
糖尿病肾病
糖尿病肾病是糖尿病常见的并发症，是糖尿病全身性微血管病 变表现之一，临床特征为蛋白尿，高血压，水肿，渐进性肾功能 损害，晚期出现严重肾功能衰竭，是糖尿病患者的主要死亡原因 之一
Ⅰ型(IDDM)糖尿病发生糖尿病肾病比例较高，约为35%-50%，Ⅱ 型(NIDDM)发生率约20%左右。但由于糖尿病患者中，Ⅱ型病人发 病率远超过Ⅰ型，故在糖尿病肾衰透析患者中Ⅱ型病人占70%-80% 。
5）肾功能异常：从蛋白尿的出现到肾功能异常，间隔时间 变化很大，若糖尿病得到很好控制，可多年蛋白尿而不出现肾 功能异常。若控制不好，肾功能不全就会逐渐加重。
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糖尿病肾病的临床分期
分期
肾小球滤过率 病理变化
肾小球高滤 过期
增高
肾小球肥大
微量白蛋白 尿
正常
无临床表现 的 肾损害期
较高或正常
早期糖尿病 肾 病期
2）水肿：糖尿病性肾病患者早期一般没有水肿，少数病人 在血浆蛋白降低后，可出现轻度水肿。当24小时尿蛋白超过3 克时，水肿就会出现。明显的水肿仅见于糖尿病性肾病迅速恶 化者。
3）高血压：高血压见于长期蛋白尿的糖尿病病人中，但并 不是很严重。高血压可加重肾病。

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药物疗法
降糖治疗：从患糖尿病起就应积极控制高血糖，口服降糖药，对于单纯饮食 和口服降糖药不好并有肾功能不全的病人应尽早的使用胰岛素。达标值：空腹 血糖<6.1mmol/L，餐后血糖<8.0mmol/L，糖化血红蛋白<6.5%
降压治疗：高血压可加快糖尿病肾病的进展和恶化。已有血压高者要在医生 指导下坚持服用降压药。达标值：无肾损害及尿蛋白<1.0g/d，血压控制在 <;130/80mmHg;尿蛋白>1.0g/d，血压控制在<125/75mmHg。降压药多主张首 选血管紧张素转换酶抑制剂，常与钙离子拮抗剂和合用。根据病情可适当加用 利尿剂。
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健康宣教
宣教病人及家属应熟悉糖尿病常见的急性并发症如低 血糖、酮症酸中毒等的临床表现观察方法及处理方式
指导病人掌握糖尿病足的预防及护理知识 强调饮食与运动治疗的重要性，生活规律戒烟酒，注 意个人卫生 宣教胰岛素泵，降压药的作用，及使用方法 指导病人定期复诊，监测体重，如有不是，及时入院 治疗
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病因及发病机制
3：高血压的影响：糖尿病病人由于脂质代谢紊乱、动脉粥样硬化等诸多原因 ，合并高血压
4：高血糖：长期与过度的血糖增高，可致毛细血管通透性增加，血浆蛋白外 渗，:引起毛细血管基底膜损害，肾小球硬化和肾组织萎缩。遗传：ACE基因遗 传多态、红细胞膜Na+/Li+逆转运(SLC)活性、N-乙酰转移酶(NAT2)基因、醛糖 还原酶基因
嘱病人适当参加体育锻炼以增强体质，提供一个安静没有感染的休养 环境，预防感染。监测体重，记录24小时出入量，限制水的摄入，水的 摄入量应控制在前一日的尿量加500ml为宜。
观察尿量、颜色、性状变化：有明显异常及时报告医师，每周至少化 验尿常规和尿比重1次

五、控制高血脂




1、高血脂可促发动脉粥样硬化外，还可损伤 肾脏，应积极治疗，尤其是降低总胆固醇及低 密度脂蛋白—胆固醇。 2、目标值： 总胆固醇<4.5mmol/L 低密度脂蛋白—胆固醇<2.5mmol/L 高密度脂蛋白—胆固醇<1.1mmol/L 甘油三脂<1.5mmol/L
六、限制蛋白质入量

肾衰对糖尿病治疗
（4） α-葡萄糖苷酶抑制剂(拜糖苹、倍 欣)98%经肠道排泄、肾衰时可用。 （5） 噻唑烷的酮类（罗格列酮、吡格 列酮）、轻中度肾损害可用。

DN营养治疗

一、 DN的早中期防治 1、 一级预防（早期预防）----出现临床DN的 预防措施。 2、 二级预防----临床DN阶段所采用的延缓病 程进展的措施。 3、 防治目标 （1） 控制肾小球高滤过、防止肾小球硬化 （2） 减轻或纠正微量或临床蛋白尿 （3） 保护肾功能、防止或延缓轻度肾功能 不全进一步恶化
DN高危的指标

家族中有并发肾脏病者 明显高血压 胰岛素耐受明显者 GFR明显过高或伴严重高血压
DN的诊断

24小时尿蛋白>500mg或肾病综合症 1型DM：蛋白尿＋视网膜病变 2型DM：蛋白尿不合并视网膜病变不一
定是DN
微量蛋白尿(MA)
是否代表肾损害 是否不可避免进展明显蛋白尿终而慢性肾功能 衰竭有争议。 有资料统计： 有MA者10年大约有30－45％转为蛋白尿；有 30％MA消失（在2型DN明显） 有一组报告单纯MA而无其它改变者经肾活检 证实由非DM引起占41％；另一组以肾综表现。 肾活检证实非DN占49％。 所以目前MA并不完全作为DN的指标。
三、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）， 血管紧张素II受体抵抗剂（ATIRA）

日期:contents •DN糖尿病肾病概述•DN糖尿病肾病的病理生理机制•DN糖尿病肾病的诊断与评估•DN糖尿病肾病的西医治疗•DN糖尿病肾病的中医治疗•DN糖尿病肾病的新进展目录DN糖尿病肾病概述01DN糖尿病肾病是指糖尿病导致的慢性肾脏病，是糖尿病最常见的并发症之一。

DN糖尿病肾病的主要特征是肾小球高灌注、高滤过，以及肾小球基底膜增厚和系膜基质扩张。

DN糖尿病肾病定义VSDN糖尿病肾病主要发生在长期患有糖尿病的患者中，尤其是1型糖尿病和2型糖尿病患者。

DN糖尿病肾病的发生与糖尿病的病程、血糖控制情况、高血压、高血脂等因素密切相关。

DN糖尿病肾病高发人群DN糖尿病肾病的症状随着病情的进展，DN糖尿病肾病患者可能会出现肾功能不全，需要进一步治疗。

高血压在DN糖尿病肾病患者中也比较常见，需要同时进行降压治疗。

水肿也是DN糖尿病肾病常见的症状之一，可出现在面部、下肢等部位。

DN糖尿病肾病的症状包括蛋白尿、水肿、高血压、肾功能不全等。

蛋白尿是DN糖尿病肾病最常见的症状之一，可表现为间断性或持续性蛋白尿，甚至出现大量蛋白尿。

DN糖尿病肾病的病理生理机制02发病机制代谢紊乱糖尿病状态下，体内胰岛素分泌不足或胰岛素抵抗，导致血糖、血脂、蛋白质代谢紊乱，进而引起肾脏损伤。

血管病变糖尿病微血管病变累及肾脏时，可引起肾小球高灌注、高滤过，进而导致肾小球内皮细胞损伤和系膜细胞增生。

病理改变肾小球硬化糖尿病肾病的主要病理改变，表现为肾小球基底膜增厚、系膜细胞增生和系膜基质增多。

肾小管萎缩长期糖尿病状态下，肾小管上皮细胞可发生萎缩，导致肾小管功能受损。

肾间质纤维化长期糖尿病可引起肾间质纤维化，导致肾脏结构和功能受损。

分子生物学机制糖代谢异常糖尿病状态下，糖代谢异常可引起多种细胞因子和生长因子的表达，如转化生长因子-β（TGF-β）、血管内皮生长因子（VEGF）等，进而促进肾脏细胞的增殖和凋亡。

糖尿病状态下，体内氧化应激反应增强，产生过多的活性氧和自由基，可引起肾脏细胞的损伤和凋亡。