上海卫生系统先进适宜技术推广项目申报书-上海卫生和计划

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上海卫生系统

先进适宜技术推广项目

申报书

推广项目名称 ____________________________________

项目推广单位 ____________________________________

项目负责人 ______________________________________

联系电话 _______________________________________

电子邮箱 _______________________________________ 上海市卫生计生委

二0—三年填写说明

1、凡申请 “上海卫生系统适宜技术推广计划” 的项目,均应填写本申报 书。

2、项目推广单位:为项目技术依托和具体组织实施推广工作的单位。

3、推广技术内容:所推广项目的技术要点及指标,安全性、有效性分析, 国内外本领域技术水平分析,推广技术难度、经济性证据及存在的问题等。

4、推广应用范围: 本推广项目的接受单位及人员的专业技术条件和层次等。

5 、推广单位可提供的条件及接受单位应具备的条件: 推广项目所需的人员、 物质及设备等条件。

6、预期目标及社会、经济效益分析:综合评价项目推广后所要达到的目 的,包括人员培训、推广面、在防病治病中解决的主要技术问题,配套产品的 经营等,取得的社会、经济效益情况。

7、专家推荐意见: 由两位具有高级技术职称的同行专家填写书面推荐意见。 对项目的科学性、先进性、安全性、有效性、成熟程度、推广的可行性及应注意 的问题进行评价并提出意见。

8、本申请书一式五份,用 A4 纸复印,并提供电子版本。

9、与本申请书同时应申报如下资料: 推广项目的主要技术资料、 鉴定证书、 获奖证书、专利证书、有关法律法规要求该项目及配套产品的市场准入文件、 已推广应用情况的总结报告等。以上资料用 A4 纸复印,装订成册,一式一份。 、项目基本情况

项目名称

学科分类

项目

推广

单位 名 称

联系人

联系电话

通讯地址

银行账户

信息

项目负责

人情况 姓名

性别

出生年月

职称

职务

手机

所属部门

项目

参与

单位 名 称

联系人

联系电话

通讯地址

项目

获奖

情况 何年何月 奖励名称 奖励等级 授奖部门

专利

情况

配套产品报批情况

、项目概述简要说明项目的主要方法和用途,是否涉及新技术或新诊疗方案,目前临床应 用情况和开展效果,以及推广的理由。

(纸面不敷可加页)

、项目技术内容 所推广项目的技术要点及指标,安全性、有效性分析, 问题等。

「技术难度及存在的

(纸面不敷可加页) 项目创新点、国内外有无同类项目、国内外本领域技术水平分析,比较的传统 方案或对照方案说明以及国内外密切相关文献。

项目成本投入、比较成本、成本-效果、成本-效益、成本-效用分析等。

六、推广应用基础 推广应用范围、推广单位可提供的条件和接受单位应具备的条件、推广应用方 式、既往已推广的情况。

七、预期目标及社会、经济效益

项目开展预计需投入成本、预计的收益和产出 八、项目组人员

填表说明:1.固定研究人员需填写此表。

2.职称分类:A.正高级B.副高级C.中级D.初级E.其他;

3. 是否有工资性收入:Y.是 N.否

4. 人员分类代码:A.项目(课题)负责人 B.项目(课题)骨干 C.其他研究人员

姓名 身份证号码 工作单位 技术

职称 投入的全 时工作时 间(人月) 是否有 工资性 收入 人员分类

(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7)

固定研究人员合计

/ /

流动人员或临时聘用人员合计

/ /

总计

/ / 九、项目经费预算

上海市卫生计生 委资助 单位自 筹资金 其他 合计

总 计

1•设备费

(1)设备购置费

(2)试制改造费

(3)租赁使用费

2•材料费

3•测试化验加工费

4•燃料动力费

5•差旅费

6•会议费

7•国际合作与交流费

8.出版/文献/信息传播/知识 产权事务费

9•劳务费

10.专家咨询费

11・其他费用

项目(课题)预算说明

对各支出项目主要用途、与项目(课题)的相关性及测算方法、测算依据进 行详细分析说明。

(1) 设备费

(2) 材料费

(3 )测试化验加工费

(4) 燃料动力费

(5) 差旅费

(6) 会议费

(7) 国际合作与交流费

(8) 出版/文献/信息传播/知识产权事务费

(9) 劳务费

(10) 专家咨询费

(11) 其他费用

十、专家推荐意见

(纸面不敷可加页)

1^一、专家推荐意见

(纸面不敷可加页)

十二、推广项目所在单位意见

负责人:

公章

年 月 日