通风和高尿酸症
1.病因研究进展
2.发病机制研究进展痛风大多原因未明，1%已查明先天性酶缺陷。现发现先天缺陷有以下两种类型：①
多基因遗传缺陷，引起肾小管分泌尿酸功能障碍，使尿酸排泄减少，导致高尿酸血症；②酶及代谢缺陷，为X染色体显性遗传，如1-焦磷酸-5-核糖焦磷酸(PRPP)合成酶活性增强，次黄嘌呤-鸟嘌呤磷酸核糖转移酶(HGPRT)缺陷症，均可使嘌呤合成增加，导致尿酸生成增加。
(1)尿酸代谢与清除：
①尿酸代谢：人体有2个来源：A.内源性：由体内氨基酸、核苷酸及小分子化合物合成尿酸或核酸分解代
谢产生尿酸，约占体内总尿酸的80%。B.外源性：从富含嘌呤或核蛋白的食物中核苷酸分解而来，约占体内总尿酸
20%。内源性代谢紊乱较外源性因素更重要。
②尿酸的排泄与分解：正常人体内尿酸池平均为1200mg，每天产生750mg，排出500～1000mg。70%的尿酸
经肾脏排泄，30%经胆道和肠道排泄。
③尿酸清除过低：24h尿酸排泄少于600mg为尿酸排泄不良，约占原发性高尿酸血症的90%，为肾小管分泌
尿酸功能障碍，可能属多基因遗传缺陷。
④尿酸生成过多：24h尿酸排泄超过1000mg为尿酸产生过多。亦属多基因遗传缺陷，原发性高尿酸血症患
者约有10%是由于尿酸产生过多。
嘌呤合成代谢增强及(或)尿酸排泄减少，是痛风患者血清尿酸增高的原发机制。血液中尿酸的浓度取决于尿酸的生成和排泄之间的平衡。
(2)尿酸盐的损害：尿酸盐结晶沉积在皮下成为结节状硬结称为痛风石，沉积于肾脏可产生间质性肾炎，肾
内结石逐渐增大可产生肾绞痛及梗阻，严重者可致肾功能衰竭。
(3)老年人易患高尿酸血症及痛风的原因：＞60岁高尿酸血症发生率为11.25%～16.9%，而痛风患者中，＞
60岁占32.7%。高发原因可能是由于老年人易有动脉粥样硬化、肾动脉硬化、肾小管排泌功能降低，均可使血尿酸
的排泄降低；又因老年人易患多种疾病，如心、脑血管病，慢性肾病、前列腺疾病、糖尿病等；患病多，必然要使
用多种药物，如噻嗪类利尿剂、襻利尿剂、阿司匹林、烟酸、非甾体消炎止痛药等，均可使肾小管的排泌功能降低。
(4)高尿酸血症与代谢综合征的关系：高尿酸血症作为动脉粥样硬化和冠心病的独立危险因素与代谢综合征
的肥胖、高脂血症、高血压及胰岛素抵抗等密切相关，高尿酸血症可加重代谢紊乱。原发性高血压中高尿酸血症约
占30%，它被认为是高血压性肾硬化、肾小管功能受损、尿酸排出障碍所致。另据报道：高血压患者血尿酸高，则
相对危险性显著增高，并呈量效关系，血尿酸＞416μmol/L患者较尿酸＞238μmol/L缺血性心脏病死亡率增加 4.8倍。
(5)高尿酸血症与糖尿病合并存在的发生机制：Ⅱ型糖尿病患者合并高尿酸血症占25.2%。原因是：①胰岛
素抵抗产生高胰岛素血症，能刺激肾脏对尿酸重吸收，使排泄减少。②现已知在肾近曲小管，葡萄糖与尿酸竞争性
被回吸收，尿糖排泄增多将会竞争性地抑制尿酸回吸收，所以控制不良的血糖较高的患者，尿糖高时血尿酸水平会
下降；而血糖控制良好时尿糖减少、尿酸回吸收增多、血尿酸反而增高。③糖尿病常用的某些药物会影响尿酸排泄：如阿司匹林、降压药、利尿剂等。Ⅱ型糖尿病发生高尿酸血症常见于：糖尿病早期且高胰岛素血症时；血糖增高不
明显且控制较好时；糖尿病肾病肾排尿酸能力减退或严重肾功能减退时。
(6)尿酸的生理功能——人体天然水溶性抗氧化剂：近年来研究发现，尿酸具有以下功能：
①清除氧自由基和其他活性自由基，能比抗坏血酸更显著地增强红细胞膜脂质抗氧化能力，防止细胞溶解
凋亡。
②能保护肝、肺、血管内皮细胞DNA，防止细胞过氧化，延长其生存期，延缓自由基所引起的器官退行性病
变。
③延缓T、B淋巴细胞和巨噬细胞凋亡，维护机体的免疫防御能力。现在认为人和猿类缺乏尿酸酶，人类血
尿酸水平远远高于其他携带尿酸酶的物种；这是一种进化的飞跃，尿酸是人体内特有的天然水溶性抗氧化剂，可能
是人类较牲畜长寿，以及罹患与增龄相关肿瘤较少的原因。
而低尿酸血症，是一种常染色体隐性遗传性疾病，伴有眼畸形和肌痉挛；获得性低尿酸血症者，短期无症
状，长期可能出现免疫功能低下。
诊断研究进展
1.辅助诊断检查进展
(1)实验室检查进展：
①血清尿酸测定：血清酶法，男性210～416μmol/L(3.5～7.0mg/dl)，女性150～357μmol/L(2.5～6.0mg/dl)，绝经后接近男性。血中98%的尿酸以钠盐形式存在，在37℃，pH7.4时尿酸盐溶解度约为 6.4mg/dl，加之尿酸盐与血浆蛋白结合约为0.4mg/dl，尿酸盐饱和度约为7.0mg/dl；血尿酸＞416μmol/L(7.0mg/dl)为高尿酸血症。受多种
因素影响，应反复测定。
②尿尿酸测定：尿酸酶法，正常人24h尿尿酸排出量1200～2400μmol/d(200～400mg/d)。在限制嘌呤饮食
5d后，尿尿酸仍超过3570μmol/d(600mg/d)，提示尿酸生成增多，此型占少数。尿尿酸＜3570μmol/d，为排泄减少型。不少患者同时存在生成增多和排泄减少的缺陷。
③尿酸清除率：肾尿酸清除率＝尿尿酸/血尿酸尿肌酐/血肌酐×100%正常人肾尿酸清除率为 4.6%～16.0%，如＜4.6%提示肾尿酸排泄减少。
(2)特殊检查进展：
2.临床诊断进展参照美国风湿病协会制定的标准，行以下检查可确定诊断：
(1)急性痛风性关节炎时从关节滑液或痛风石中所发现白细胞内有双折光现象的针形尿酸盐结晶，是确诊的
金标准。
(2)痛风石活检或穿刺取内容物检查，证实为尿酸盐结晶。
(3)受累关节X线检查显示骨和软骨有尿酸盐侵蚀所致穿凿样囊状缺损，为典型的痛风的X线特征。
当难以明确诊断时，可用秋水仙碱做试验诊断性治疗，服药后症状迅速缓解，具有特征性诊断意义。
治疗和预防
目前公认的治疗原则是：①迅速控制痛风性关节炎急性发作；②预防急性关节炎复发；③纠正高尿酸血症
以预防尿酸盐沉积造成的关节破坏及肾脏损害；④积极防治伴发疾病。
1.一般处理控制饮食保持正常体重，进食含嘌呤较少的食物；提倡“三低”：低嘌呤、低脂肪、低盐(钠盐促尿酸沉淀)。“三忌”：忌乙醇、啤酒；忌服用降低尿酸排泄药；忌肥胖。“三多”：多喝水(保持每天尿量＞2000ml)；多食新鲜蔬菜、水果等碱化尿；多活动。
2.开始药物治疗的指针当存在下列情况时，考虑降尿酸药物治疗：①确诊有痛风。②有痛风、尿路结石
家族史。③对于无症状的高尿酸血症患者：24h尿中尿酸排泄量＞ 5.9mmol/L者(合并肾尿酸结石的概率增加)；经饮食控制或停用影响尿酸代谢药物，血尿酸仍持续6个月＞535.5μｍol/L者。④合并代谢综合征、肾功能不全等。
3.急性关节炎期的处理除了上述一般处理外，应卧床休息、抬高患肢、防寒保暖，关节疼痛缓解后方可
活动。降尿酸药物急性期不宜使用。当痛风急性发作时，常使用非甾体抗炎药、秋水仙碱、糖皮质激素类。糖皮质
激素治疗有较好疗效，口服泼尼松20mg，4～10d，逐渐减量至停用；关节腔内注射甲泼尼松龙效果显著，每关节腔
内5～25mg或曲安奈德5mg，4d。促肾上腺皮质激素40～80u，每天1次静滴。用药时间较短，不良反应少见。
4.间歇期和慢性关节炎期处理，可选用下列药物：
(1)抑制尿酸合成药物——别嘌呤醇，常用剂量为50～100mg，3次/d；可增至200mg，3次/d。当血尿酸降至360μmol/L时，逐渐减量。别嘌呤醇与促进尿酸排泄药物合用可加强疗效，促进痛风石溶解。约有2%患者可发生皮疹，0.4%患者可发生严重的特异性反应——别嘌呤醇超敏综合征，可致肝衰竭、肝性脑病而死亡。
