建设项目选址意见书申请表
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建设项目选址意见书申请表
（适用于建筑工程）
名称
地址
电话 邮政编码
组织机构代码或自然人身份证号码
委托代理人
联系
电话 办公： 手机：
申
请
人
建设项目名称
建设项目地址
用地面积
以下材料视情况定 文件类型 份数
□建设项目选址书面申请文件 原 件 1
□企业需附营业执照（事业单位需附机构代码证），个人应附身 份证明 复印件（提供原件核对）
□委托办理须提供委托书 原 件 1
□关于建设项目情况介绍和选址要求的说明 原 件 1
□有关部门对项目建议书批准文件（属政府投资项目） 原 件 1
□ 拟选地址地形图件（1： 500或1： 1000） 原 件 2
□由具有相应设计资质单位设计的初步总平面规划 原 件 1
□大型建设项目、对城市布局有重大影响建设项目、对周围环 境有特殊要求的建设项目须附相应资质规划设计单位选址论证 报告 原 件 1
□可能造成对周围地区环境、公共女全、公共权益有一疋影响 的建设项目，须提供相关部门意见 原 件 1
□其它资料
1. 根据有关法律规定，申请人应如实提交 有关材料和反映真实情况，并对申请材料实 质内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假 等不正当手段取得行政许可的，将依法予以 撤销。
2. 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可 以在我局作出行政许可决疋之前向我局提交 书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明，并承诺对申报资料的 真实性及数据的准确性（含电子文件与图纸的一致 性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手 段而产生的一切法律责任。
单位法定代表人（签字）：
（申请单位盖章）
年 月 日 勺
1
规
划
许
申
请
相
关
资
料
备
注 可 综合处 经办： 分
领 管
导
意见 审核：
局 长 建设项目选址意见书申请表
（适用于道路、管线等线性市政工程）
中请人 名称
地址
电话 邮政编码
组织机构代码或自然人身份证号码
受委托人 联系电话 办公：手机：
建设项目名称
建设项目地址
建设规模 用地面积
道路（公路）工程 管线工程
长度（米） 宽度（米） 断面布置（米） 长度（米） 规格 敷设方式
规 划
许 可
申 请
相 关
资 料 以下材料视 情况定 文件类型 份数
□建设项目选址书面申请文件 原 件 1
□企业需附营业执照（事业单位需附机构代码证），个人应附身份证
明 复印件（提供原件
核对） 1
□委托办理须提供委托书 原 件 1
□关于建设项目情况介绍和选址要求的说明 原件 1
□有关部门对项目建议书批准文件（属政府投资项目） 原 件 1
□拟选地址地形图件（1： 500或1 : 1000） 原 件 2
□由具有相应设计资质单位设计初步总平面规划 原 件 1
□ 大型建设项目、对城市布局有重大影响建设项目、对周围环境 有特殊要求的建设项目须附相应资质规划设计单位选址论证报告 原 件 1
□其它资料
备
注 1. 根据有关法律规定，申请人应如实提交 有关材料和反映真实情况，并对申请材料实质 内容的真实性负责。以虚报、瞒报、造假等不 正当手段取得行政许可的，将依法予以撤销。
2. 申请人有权进行陈述和申辩。申请人可 以在我局作出行政许可决疋之前向我局提交 书面陈述申辩意见。 我单位已阅知有关备注说明， 并承诺对申报资料的 真实性及数据的准确性 （含电子文件与图纸的一致 性）负责，自愿承担虚报、瞒报、造假等不正当手 段而产生的一切法律责任。
单位法定代表人（签字）：
（申请单位盖章）
年 月 日
综
合
处
意
见 经办：
审核： 分管局长
意见
局长审批
意见 签发：
