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职能部门监督检查(麻醉)

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职能部门监督检查(门诊)

职能部门监督检查(门诊)

检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
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检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
检查科室：检查时间：年月曰
职能部门监督检査、反馈改进记录表。

麻醉科三甲评审标准实施细则

麻醉科三甲评审标准实施细则
3.积极开展自体输血.
4.有手术用血前评估和用血疗效评估.
5.相关人员知晓术中用血(de)制度与流程.
C—中华人民共和国卫生部令
医疗机构临床用血管理办法
C—麻醉科手术用血执行制度
C—输血治疗同意书
C—临床用血申请单
C—麻醉科手术用血流程
C—麻醉科手术用血指证
C—2.麻醉科手术用血与输血
科沟通流程
C—临床用血评估及用血效果评价制度
措施与持续改进记录
A符合“B”,并
麻醉效果优良率高.
A麻醉效果持续改进效果图
A—年四季度麻醉效果1级率统计分析表、柱状图
A—三年麻醉效果统计表、柱状图
A—3.三年各类麻醉效果统计表、柱状图
A—4.2013年四季度各类麻醉台次统计表、柱状图
有麻醉复苏室,以保证病人安全.全身麻醉后(de)复苏管理措施到位,实施规范(de)全程监测,记录麻醉后患者(de)恢复状态,防范并发症(de)措施到位.
2.患者在复苏室内(de)监护结果和处理均有记录.
3.转出(de)患者有评价标准(全身麻醉患者Steward评分),评价结果记录在病历中.
4.有患者转入、转出麻醉复苏室交接流程与内容规定.
5.准确记录患者进、出麻醉术后复苏室(de)时间.
C—全身麻醉病人监护、处理记录单（麻醉记录单）
C—病人出室情况记录（麻醉术后访视记录）
C—术前讨论制度
C—新技术、新项目准入制度
C—麻醉前疑难病例讨论记录
B符合“C”,并
职能部门履行监管职责,有监管检查、反馈、改进措施.
A符合“B”,并
评估与讨论(de)病历记录完整性100%.
由具有资质和授权(de)麻醉医师进行麻醉风险评估,制定

国家药监系统各机构的职能

国家药监系统各机构的职能

国家药品监督管理机构设置1、机构概览：我国负责药品监督管理工作的是县级以上卫生行政部门的药品监督管理机构及其技术监督的各级药检机构，分为四级，即卫生部SFDA，省、自治区、直辖市卫生厅（局）的食品药品监督管理局，地、市卫生局的食品药品监督管理局和县（市）卫生局的食品药品监督管理局。

卫生部国家药品监督管理部门主管全国药品监督管理工作；省、自治区、直辖市药品监督管理部门是省卫生厅（局）的工作部门，履行辖区内法定的药品监督管理职能；地、市药品监督管理机构为当地人民政府或其卫生局的工作部门，履行辖区内的法定的药品监督管理职能；县（市）药品监督管理机构根据工作需要设置药品监督管理分局，并加挂药品检验机构牌子，为上一级药品监督管理机构的派出机构2、行政机构职能1）卫生部的职能卫生部与药事管理直接相关的职能主要有：起草卫生、食品安全、药品、医疗器械相关法律法规草案，制定卫生、食品安全、药品、医疗器械规章，依法制定有关标准和技术规范。

负责建立国家基本药物制度并组织实施，组织制定药品法典和国家基本药物目录。

组织制定国家药物政策。

拟订国家基本药物采购、配送、使用的政策措施，会同有关部门提出国家基本药物目录内药品生产的鼓励扶持政策，提出国家基本药物价格政策的建议。

起草促进中医药事业发展的法律法规草案，制定有关规章和政策，指导制定中医药中长期发展规划，并纳入卫生事业发展总体规划和战略目标。

负责医疗机构（含中医院、民族医院等）医疗服务的全行业监督管理，制定医疗机构医疗服务、技术、医疗质量和采供血机构管理的政策、规范、标准，组织制定医疗卫生职业道德规范，建立医疗机构医疗服务评价和监督体系组织制定医药卫生科技发展规划，组织实施国家重点医药卫生科研攻关项目，参与制定医学教育发展规划，组织开展继续医学教育和毕业后医学教育工作。

2）中医药管理局职能（一）拟订中医药和民族医药事业发展的战略、规划、政策和相关标准，起草有关法律法规和部门规章草案，参与国家重大中医药项目的规划和组织实施。

麻醉科三甲评审标准实施细则

麻醉科三甲评审标准实施细则

七、麻醉管理与持续改进4.7.2实行患者麻醉前病情评估与麻醉后访视制度，制定治疗计划/方案，风险评估结果与访视情况记录在病历中。

4.7.1.4手术麻醉人 员配置合理。

【B 1符合“C ”并1. 麻醉科主任具有副高级及以 上专业技术职务任职资格。

2. 护士长应当具有中级及以上专业技术职务任职资格。

【A 1符合“ B”，并1. 麻醉医师人数与手术台比例 > 2 ： 1。

2. 手术室护士人数与手术台比 例〉2.5 ： 1。

3. 每张手术台配备一名麻醉住 院医师及一名主治及以上的麻 醉医师。

【B 】一1.麻醉科主任任职资格复印 件【B 】一2.护士长任职资格复印件4.7.2.1有患者麻醉 前病情评估 和麻醉前讨 论制度。

【C 11. 有患者麻醉前病情评估制度，内容包括： (1) 明确患者麻醉前病情评估 的重点范围。

(2) 手术风险评估。

(3) 术前麻醉准备。

(4) 对临床诊断、拟施行的手 术、麻醉方式与麻醉的风险、利 弊进行综合评估。

2. 有术前讨论制度，对高风险择 期手术、新开展手术或麻醉方 法，进行麻醉前讨论。

【B 1符合“C ”并 职能部门履行监管职责，有监管 检查、反馈、改进措施。

【C 】一1.麻醉科麻醉前病情评估制度 【C 】一1.1评估内容及流程[C ] 一 1.2手术风险评估表【C 】一1.3手术麻醉前准备程序 【C 】一 1.4术前访视记录表 【C 】一 1.5术后随访记录表【C 】一1.6麻醉计划书 【C 】一2.1术前讨论制度【C 】一2.2新技术、新项目准入制度 【C 】一2.3麻醉前疑难病例讨论记录【A 】符合“ B”，并 评估与讨论的病历记录完整性100%4.722由具有资质和授权的麻醉医师进行麻醉风险评估，制定麻醉计划。

【C】1.由具有资质和授权的麻醉医师为每一位手术患者制订麻醉计划。

2.麻醉计划记录于病历中，包括拟施行的麻醉名称、可能出现的问题与对策等。

3.根据麻醉计划进行麻醉前的各项准备。

麻醉科质量控制制度范本(四篇)

麻醉科质量控制制度范本(四篇)

麻醉科质量控制制度范本一、目的规范医疗行为、提高麻醉质量、保证病人安全，特制定本制度。

二、适用范围本制度适用于南京邦德骨科医院麻醉科全体人员。

三、定义(无)四、标准4.1坚持以病人为中心，以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、管理制度的质控制度、标准、办法和程序。

4.2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育。

4.3对新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实际工作中认真负责。

4.4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价、并通报全科。

4.5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理。

并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告，真正做到问题以调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实。

思想认识已得到提高。

4.6提高麻醉前访视和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。

4.7科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。

麻醉科质量控制制度范本（二）（____字）第一章总则第一条为了规范麻醉科的工作流程，提高麻醉科的工作质量，保障患者的安全，特制定本制度。

第二条本制度适用于麻醉科全体人员。

第三条麻醉科质量控制制度的宗旨是：优质服务、安全麻醉、合理管理，为患者提供高水平的麻醉服务。

第四条麻醉科应建立完善的质量控制体系，进行全面的质量管理。

第五条麻醉科应遵守国家相关法律法规和规章制度，加强职业道德教育，保证医务人员的职业行为合法合规。

第二章质量控制目标第六条麻醉科的质量控制目标是：1. 提供高水平的麻醉技术和医疗服务；2. 提高麻醉操作的安全性和有效性；3. 减少不良事件的发生，提高治疗效果；4. 实现患者满意度的提升；5. 提高麻醉科的科研和教学水平。

二甲医院复审麻醉科条款

二甲医院复审麻醉科条款
【C】
1.有麻醉过程记录规范。
2.按规定内容书写麻醉记录单。
3.麻醉的全过程在麻醉记录单上得到充分体现。
【查阅资料】（时限为1个年度）
1.医院制定的麻醉记录规范，明确麻醉过程中的相关记录的内容与要求，并对麻醉记录单的填写进行了统一的规定。
2.科室进行相关培训的资料。
3.职能部门的检查记录。
【B】符合“C”，并
【A】符合“B”，并
1.患者或近亲属、授权委托人对知情告知的内容充分理解。
2.知情同意书内容完整性100%。
【访谈调查】采取问卷调查的方式，调查接受手术麻醉的患者（或近亲属、授权委托人）10名，了解麻醉医师术前知情告知的内容（麻醉方式选择、注意事项、术后镇痛、麻醉风险等）与方式的满意度，满意率≥95%。
2.职能部门履行监管职责，有定期检查，对发现的问题进行分析，提出整改意见，落实改进措施。
【现场核查】
1.抽取评审前1年度的二、三、四类手术（实施全身麻醉）患者病历（20份），核查《手术患者麻醉计划单》、麻醉风险评估记录等资料，抽取其中有变更麻醉方式的病例，评价是否有明确变更的指征，是否按相关审批程序进行审批，有无患者家属（或授权委托人）签署的知情同意书。
【现场核查】核查医院公示麻醉医师技术能力与工作质量评价结果的资料，核实医院每2年组织对麻醉医师技术能力与工作质量的评价，并根据评价结果，对麻醉医师授权不同级别的麻醉技术项目操作权限，符合有关规定，符合率100%。
4.7.1.3
麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续医学教育
【C】
1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。
1.科室有专门质控人员负责定期检查、反馈。
2.主管部门有检查、反馈、总结，有改进措施。

术前准备督导检查记录

术前准备督导检查记录
2.对患者使用通俗易懂的语言进行沟通交流，并且要求患者复述，对患者家属进行术前注意事项宣教，要求患者及家属仔细阅读入院手则。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
3.科主任带领科室医疗质量管理领导小组定期检查病历，及时发现存在的问题并整改。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价
追踪日期： 年 月 日 追踪人：
科室签收：
年 月 日
医务科：
年 月 日
本表一式二份，一联职能部门存档，一联反馈科室存档
职能部门监管及持续改进记录表
职能部门：
督导科室：
督查内容
2、鼓励年轻医师积极参与讨论并发言，加强对年轻医师的业务理论培训学习，同时结合病例查阅相关文献，提高理论水平。
3、积极联系护理人员参加讨论。
4、加强信息系统的建设，希望通过电子病历进行实时监控。
督查人员签字： 科室负责人签字：
督查时间： 年 月 日
科室整改措施：
科主任签名： 整改日期： 年 月 日
整改落实及追踪效果评价

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每月至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及医务科报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7. 按时参加医院组织的各类质控会议，反映问题、提出整改措施。

二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。

三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

我国药品监督管理机构及职能

我国药品监督管理机构及职能

我国药品监督管理机构及职能对于药品这种特殊商品，我国一直采取以国务院药品监督管理部门为主体、其他有关职能部门配合监管的方式.一、药品监督主管部门从1949年12月至1998年4月，县以上卫生行政部门是我国药品监督主管部门.1998年国务院机构改革后,将卫生部药政、药检职能,原国家医药局药品生产、流通监管职能，国家中医药管理局中药生产、流通监管职能及原分散在其它部门的药品监管职能，都统一划归给新组建的国务院直属局——国家药品监督管理局（StateDrugAdministration，SDA)，责令其主管全国药品监督管理工作,对药品研制、生产、流通、使用等环节进行行政监督和技术监督，2000年6月国务院批准了国家药品监督管理局《药品监督管理体制改革方案》,实行省以下药品监督管理体系垂直管理，以消除地方保护，加大药品监管力度。

到目前为止，全国省级药品监督管理机构都已组建完毕,省级以下药品监督管理机构的组建工作正在启动.从机构性质上说，药品监督主管部门分为行政监督部门和技术监督部门。

1药品行政监督管理部门及其职责行政监督部门分为国家级、省级、地（市）级和县级四级,各自负责辖区内的药品监督管理工作。

企业和药品的申报、申请、注册、认证等工作基本上由省级及国家级药品监督管理部门负责审批。

省级以下更多的是负责日常监管和少量的审批权。

1.1国家药品监督管理部门及职责现行的国家药品监督管理部门是国家药品监督管理局,下设7个职能司（室)。

国家药品监督管理局的具体职责如下：⑴审批新药临床研究、生产上市、技术转让、生产批准文号和补充申请⑵审批新生物制品临床研究、生产上市、技术转让和生产批准文号⑶审批戒毒药品的研制立项⑷审批进口药品并颁发《进口药品注册证》⑸审批仿制药品的生产并颁发生产批准文号⑹审批中药保护品种并颁发《中药保护品种证书》⑺审批行政保护品种并颁发《药品行政保护品种证书》⑻审批药品包装、标签和说明书⑼审批药品标准（新药试行标准和转正标准、国家药品标准）⑽审批新开办的药品生产企业的开办资格⑾审批基因工程产品、菌疫苗产品、体外免疫诊断用品的新建、扩建、改建车间的立项申请⑿负责全国GMP认证工作，对认证合格的企业颁发《药品GMP证书》⒀审批在重点媒体发布的药品广告⒁负责进口药品国内销售代理商备案管理1。

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉科医疗质量与安全管理制度、工作职责、评价标准

麻醉质量与安全管理工作职责一、科室质量控制小组管理职能1. 在医院医疗质量管理委员会的领导下、院质量控制办公室指导下，对本科室医疗质量进行常规检查、分析、汇总、整改。

2. 科主任及质控小组成员负责结合本专业特点及发展趋势，制定及修订本科室质量管理目标、疾病诊疗常规、药物使用规范等并组织实施。

3. 检查本科室质量管理中的薄弱环节、不安全因素，包括科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、核心制度落实情况、病案质量管理、各级人员岗位职责的落实情况等，责任落实到人。

4. 依据检查情况提出缺陷改进措施，并监督整改措施的落实，将质量目标管理、考评结果作为年终评比的依据。

5. 收集与本科室有关的医疗质量问题，每季度至少召开一次科室质控小组会议，讨论内容写入科室质控小组活动记录本，内容包括分析、探讨科内医疗质量状况、存在的问题及改进措施。

6.定期向医院医疗质量管理委员会及院质量控制办公室报告本科室医疗质量管理工作情况，以及对加强质量管理工作控制的意见和建议。

7. 按时参加医院医疗质量控制办公室组织的会议，反映问题、提出整改措施。

二、诊疗小组质量管理职能1.在科室医疗质量控制小组的领导下，负责对本诊疗小组医疗质量进行常规检查和落实具体改进措施。

2.对本诊疗小组诊疗质量上的薄弱环节、不安全因素开展监督检查，负责对各项诊疗、操作常规、病案质量、医疗核心制度、医院规章制度等的落实进行检查，并监督具体整改措施的落实。

3.定期召开诊疗小组质量控制会议，讨论本组存在的问题、落实科室质量控制小组提出的各项改进措施，并根据实际情况及时向科室质控小组提出加强质量管理工作控制工作的意见和合理建议。

三、每位医务人员的质量管理职能各级医师严格按照相关岗位职责要求、遵循各项医疗核心制度，落实各项法律法规和规章制度，确保医疗质量控制制度及措施的正确实施。

麻醉质量与安全管理制度医院麻醉科医疗质量控制实施方案为全面提高我院医务人员的医疗技术水平及服务水平，进一步提高医疗质量、保证医疗安全和患者安全，减少医疗纠纷，杜绝医疗事故，按照我院医疗质量管理的相关文件精神，结合我科实际情况，制定科室质量与安全管理制度及工作职责。

麻醉评审标准

麻醉评审标准

评审标准评价要点自评结果支撑材料情况说明及工作计划4.7.1 实行麻醉医师资格分级授权管理制度与规范，有定期能力评价与再授权的机制。

4.7.1.1实行麻醉医师资格分级授权管理，并有明确的制度。

【C】1.有麻醉医师资格分级授权管理相关制度与程序。

2.麻醉分级授权管理落实到每一位麻醉医师，权限设置与其资格、能力相符。

3.独立实施麻醉的医师须具备中级以上专业技术职务任职资格。

4.麻醉医师知晓率100%。

达到C 1麻醉科医师资格分级授权管理制度与程序。

【B】符合“C”，并1.独立实施全身麻醉的医师须具备高级专业技术职务任职（或中级四年以上）资格。

2.职能部门对授权情况实施动态管理。

有监督检查、反馈、处理。

达到B 1科室落实。

2医务科有监管资料【A】符合“B”，并麻醉医师资格分级授权管理执行良好，无超权限操作情况。

达到A 科室麻醉医师按权限执行分级管理，有自查登记记录。

4.7.1.2对麻醉医师有定期执业能力评价和再授权制度。

【C】1.有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度，并落实。

2.麻醉医师均能知晓。

达到C 1医院有定期对麻醉医师执业能力评价与再授权的制度。

科室有对麻醉医师执业能力评价的资料。

2科室有培训记录【B】符合“C”，并有麻醉医师定期执业能力评价与再授权的档案资料。

达到B 技术档案资料【A】符合“B”，并1.每二年一次的能力与质量安全再评价、再授权的工作制度与程序。

2.公开麻醉医师权限，及时更新相关信息。

达到A 医院有相关制度与程序4.7.1.3麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，完成继续教育。

【C】1.麻醉医师经过严格的专业理论和技能培训，考核合格。

2.每一位麻醉医师均经心肺复苏高级教程培训，能熟练掌握。

跟踪最新指南，及时更新心肺复苏流程。

达到C 科室有麻醉医师专业培训、心肺复苏培训资料。

【B】符合“C”，并麻醉医师定期（至少每年）接受继续教育知识更新。

达到B 科室有医师接受继续教育资料。

二级医院评审职能部门检查项目及内容

二级医院评审职能部门检查项目及内容

2-4-1-1 1、有基本医疗保障管理制度和相应措施。
基本医疗 保障管理
2、有专门部门负责基本医疗保障管理工作。
制度和保
2-4-1 有 各类基本 医疗保障 管理制度 和相应保 障措施， 严格服务 收费管理
。各类 参加基本 医疗保障 人员的权 益，公开 医疗价格 收费标准
。 程。
1、有门诊各类相关突发事件处置应急预案， 包括建立组织、设备配置、人员技术培训、 通讯保障、后勤保障等。 2、有确保应急预案及时启动、快速实施的程 序与措施。 3、抢救设施设备、物（药）品处于备用状态 。 4、工作人员能够熟练掌握各种突发事件报告 和处理流程。 5、科室对抢救设施设备、物（药）品备用状 态有自查、记录。 1、职能部门对多学科诊疗门诊工作有检查与 监管。 2、常规开展2种以上多学科联合诊疗项目门 诊。 1、有医院间检验检查结果互认制度。
2、就诊工作区满足患者就诊需要，有配备适 宜座椅的等候休息区，有候诊排队提示系统 。 3、住院病房整洁、安静，床单元面积符合相 关标准要求。
4、有卫生洗浴设施，有防止跌倒的安全设 施，如走廊扶手、卫生间及地面防滑，并配 备应急呼叫及防滑扶手装置。
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
第 4 页，共 5 页
2-3-2为急 诊患者制 定合理、 便捷的入 院相关制 度与流程
2患-3者-2-1为 急危重症 患者提供 办理入院 手续的个 性化服务 和帮助
5、能分时段或床边办理出（转）院。 1、有急、危重症患者优先及时办理入院的制 度与程序。
第 1 页，共 5 页
是否达标
□是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否 □是 □否
□是 □否 □是 □否

职能部门监管记录表 (急救类、生命类医学设备)

职能部门监管记录表 (急救类、生命类医学设备)

、1 月 9 日，麻醉科心电监护仪浮现故障，血氧饱和度无波形显示，经查血氧探头损坏，由于有备用探头，当场修复。

2、3 月 3 日，麻醉科心电监护仪浮现故障，无法进行血压测试，经查血压袖带老化漏气，由于有备用袖带，当场修复。

、血氧探头损坏为操作失误跌落造成，其原因一是国产血氧探头设计上并没有防跌落、缓冲保护的设计，二是科室使用人员对设备的保护观念还不够。

2、血压袖带漏气为附件老化损坏造成，使用超过两年，没有先行更换。

、医院应综合考虑是否购买防跌落设计的血氧探头，各科室应加强使用人员对设备保护的教育。

2、设备科应采集相关的附件寿命数据，做好预见性维护。

使用科室日常检查设备时发现有老化故障迹象应及时上报设备科。

1.急诊科急救设备日检记录无，无使用记录本，部份监护仪蓄电池无电，缺失配件。

2. 门诊妇产部份血压表计量过期3.心电图室无日检记录，无使用记录本4. ICU 部份监护仪蓄电池无电5.外科急救设备日检记录无，一个吸氧器计量过期6.手术室急救设备日检记录无，部份监护仪蓄电池无电7.心血管科个别监护仪日常保养不到位，部份监护仪蓄电池无电 8.神经内科吸引器日常保养不到位，部份吸氧器计量过期，部份监护仪蓄电池无电9.计量设备未检和标签过期10.少数科室设备日常保养不到位临床科室1 未落实设备三级管理中一级管理要求：进一步明确医院设备三级管理制度，并对科室进行培训，明确科室设备管理职责，使用科室负责人为第一责任人。

2 对设备管理不重视：加强宣传，明确责任，落实检查问题的反馈与考核，不断强化科室设备管理意识。

3 不了解急救设备管理要求：在全院培训、护士长例会上进行急救设备的一级保养内容、保障方案的执行，各种检查本、记录本的填写要求等培训，让科室明确自已应该做哪些工作去保障急救设备的完好率4 报修不及时：加强科室培训，树立临床医务人员对急救类、生命支持医疗设备的日检、设备科加强巡检。

遇故障及时报修，包括及时配齐附件或者更换电池等。

药品管理麻醉管理制度

药品管理麻醉管理制度

药品管理麻醉管理制度一、药品管理（一）药品管理的基本原则1. 严格执行“谁执法，谁负责”的原则，确保药品管理的责任制度清晰，并明确各个职能部门的职责和权限；2. 严格遵守国家药品管理法规，加强对药品的采购、储存、配送、使用等环节的管理，确保药品的安全性和有效性；3. 加强对医疗机构药品管理人员的培训和考核，不断提高其药品管理水平和素质；4. 加强对医疗机构药品管理的督导和检查，发现问题及时整改，并追究相关责任人的责任；5. 加强对医疗机构药品供应商的监督管理，确保药品供应商合法合规经营，不得违法违规行为；6. 加强对医疗机构药品库存的监测和管理，确保库存药品的有效期和质量安全；7. 加强对医疗机构药品使用的监督和管理，确保严格按照医疗机构的规章制度和操作规程使用药品。

（二）药品管理的基本要求1. 药品采购管理医疗机构应制定药品采购管理制度，明确采购程序和责任人，严格按照《药品采购管理规定》的要求进行采购，严禁非法采购药品。

2. 药品储存管理医疗机构应设立专门的药品库房，对不同类别的药品进行分类存放，保持库房的清洁、干燥、通风和通风，定期检查药品的质量和有效期，保证储存条件符合药品质量标准。

3. 药品配送管理医疗机构应建立完善的药品配送管理制度，明确配送程序和责任人，确保药品按时、按量、按质配送到各个临床科室，避免药品配送不足或过多的情况。

4. 药品使用管理医疗机构应确保临床科室和医务人员严格按照医嘱使用药品，避免药品滥用、重复使用、误用等情况，并建立药品使用追溯制度，确保患者用药安全可靠。

5. 药品监管管理医疗机构应加强对药品库存和使用情况的监督和检查，定期对药品进行盘点和清点，及时发现问题并整改。

二、麻醉管理（一）麻醉管理的基本原则1. 严格执行“精细管理，精心操作”的原则，确保麻醉管理的质量和安全；2. 加强对麻醉医师和护士的培训和考核，提高其麻醉操作水平和素质；3. 遵守国家麻醉管理法规，加强对麻醉药品的管理和使用，确保患者的安全和舒适；4. 加强对麻醉设备和器材的检修和维护，确保麻醉设备的正常运转和安全可靠；5. 加强对麻醉操作的监督和检查，发现问题及时整改，并追究相关责任人的责任；6. 加强对麻醉效果的评估和记录，确保麻醉效果符合手术要求。

麻醉效果评定的规范与流程考核试题

麻醉效果评定的规范与流程考核试题

麻醉效果评定的规范与流程一.选择题1关于麻醉中出现血压下降、脉搏增快时应首先考虑（）［单选题］*A.二氧化碳蓄积B.严重缺氧C.血容量不足√D.麻醉过浅E.神经反射2、全脊椎麻醉首先出现症状是（）［单选题］*A.神志消失B.瞳孔散大C.对光反射消失D.脉搏微弱和面色苍白E.血压下降和呼吸停止√3、麻醉效果评定工作需多久进行一次（）［单选题］*A每月1次√B.15天1次C.7天1次D.10天1次4、对麻醉效果评定工作进行督导检查的职能部门是（）［单选题］*A.医务股B.质控办C.以上都是√5、神经阻滞效果评级标准的IV级是指()［单选题］*A.麻醉失败，改用其他麻醉方法，方能完成手术VB.手术患者疼痛明显，肌松效果较差C.肌松效果欠满意，患者有痛苦表情D.手术患者无痛感，安静6、椎管内麻醉效果评级标准，二级是指()［单选题］*A.手术患者无痛感，心肺功能和血流动力学保持相对稳定。

√B.手术患者疼痛明显或肌松较差，有呻吟躁动，辅助用药后情况有改善。

C.麻醉失败，需改用其他麻醉方法。

7,肱骨骨折、臂丛神经阻滞麻醉，手术中患者有疼痛明显，使用丙泊酚镇静后完成手术，麻醉效果评价为()［单选题］*AJ级B.II级C∙ΠI级√DJV级8,股骨干骨折、气管插管全身麻醉复合硬膜外麻醉，手术中肌松良好、血压稳定拔管后发现牙齿损伤，麻醉效果评价为()［单选题］*AJ级B∙Π级C∙ΠI级√DW级9,急诊剖宫产、腰硬联合麻醉，产妇有妊高症，术中出现仰卧位综合征、患者呕吐一次(未消化食物)，术中无内脏牵拉、MAP波动［单选题］*A.I级√B.II级C.DI级DJV级10 ,麻醉效果评价应该在何时进行:()［单选题］*A.麻醉开始后B.手术开始后C.手术结束后D麻醉结束后√11 ,全身麻醉诱导期效果U级的判定依据：()［多选题］*A.无呛咳B.稍有呛咳√C.MAP变化幅度21%√DMAP变化幅度√12,全身麻醉维持期III级的判定依据:()［多选题］*A.应激反应强烈√B.呼吸和循环的抑制不平稳√C.肌松不良√D配合手术勉强√13,全身麻醉效果评价包括几方面?（）［多选题］*A.麻醉诱导期√B.麻醉维持期√C.麻醉结束√D并发症√14 ,全身麻醉并发症∏级的判定依据:（）［多选题］*A.气管插管损伤牙齿、鼻腔√B.术中出现新发心律失常√C.呕吐、误吸√D术中知晓√15 ,全身麻醉复合椎管内麻醉、神经阻滞麻醉如何进行麻醉效果评价（）［多选题］*A.按先进行的麻醉操作评价16 按主要麻醉评价（答案）√C.按全麻评价（答案）√D.按椎管内或神经阻滞麻醉评价。

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职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1. 麻醉人员资质权限。 2. 麻醉计划书指定人员资质合格。 3. 麻醉科术前访视制度执行情况。 4. 麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5. 变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6. 变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题 1. 麻醉文书书写字迹潦草。 2. 术前访视未引起重视，流于形式，是的术前访视单不详细，有时与病历不相符。 3麻醉同意书的签订不严谨，有漏填的现象，签字人不是委托人，特殊病例未反应出来。 4.安全核查表手术医师漏填，三方核查不到位 5.麻醉记录单填写不规范，术中用药不详细，术中记录和病历、护理记录不相符 6.麻醉总结不按科室规定的去写，过于简单，不在规定的时间去术后访视。

评价处理反馈改进 1. 麻醉书写必须书写工整，不得随意涂改。 2. 麻醉访视单的填写：要填写一份完整真实的访视单必须术前一天入病房，问清病人的各种病史，生命体征的监测，以及相关的实验室检查，再一次核对大病历看是否一致，再认真填写好访视单，这样不会漏项错项，更不会和病历的记录出现矛盾现象，通过这样病人的大致情况也都清清楚楚，遇疑难问题和手术医生，上级医生一起讨论，并填写好麻醉风险表，制定麻醉风险计划书，不仅填写好完整的记录而且把风险也降到了最低。 3. 麻醉同意书的签订：签订麻醉同意书是让患者及家属接受并同意的过程，所以我们要不厌其烦，简单明了的和病人及家属做好沟通，让患者知道自己的麻醉方式，大致的麻醉过程，使之能安静的配合整个过程，让家属知道麻醉及整个手术过程的一些风险并承担这些风险，要病人或委托人签字。 4. 麻醉记录单的填写：麻醉记录单是我们整个麻醉过程的真实写照，所以要认真仔细填写每一项，术中用药详细记载，术前诊断，术后诊断，术中总液体量，尿量，出血量均应和护理记录，病历相符，真实记录各项生命体征。 5. 安全核查表：术前访视进行第一次核查，入室护士核查，入手术间三方核查，术前术中术后认真核查并填好核查表三方签字确保无误。 6. 术后访视单：术后24小时内入病房仔细询问病人，确定有无麻醉并发症，做到早发现早处理，了解术后镇痛情况并填好术后访视单

督查人员 职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题

1. 麻醉科医师对医疗技术管理制度要求的认识度低。 2. 抽查麻醉科手术记录，未存在违反授权范围的手术记录。 3.部分科室人员对科室诊疗科目不熟悉。 4.本科室未进行培训学习。 5.医务人员学习积极性不高。未查到相关业务学习笔记。

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评价处理反馈改进

1. 进行麻醉科全员医疗技术管理知识的培训及考核。 2.督促麻醉科进一步学习对麻醉医师的授权制度，禁止出现超范围医疗技术操作。 3.进行全员医疗技术管理知识的培训及考核。 4.各科室医务人员对本科室的诊疗科目进行学习并熟悉掌握。

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督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题 抽查20例手术患者，而术前访视病人19人，访视率为95%，可能对患者病情评估产生不足，造成麻醉准备不足，引起不良后果。 原因分析： 1．术前访视制度未能严格执行 2．质控管理小组监管不力 3．术前访视日麻醉医师轮休，术前访视意识不足。 4．麻醉医师对术前访视重视度不够。 5．麻醉医师与患者缺乏沟通，查看病历后，与患者无接触。 6．麻醉医师去访视时，患者请假外出。

评价处理反馈改进

1.组织科内医护人员学习术前访视制度。 2.培训科内人员与患者沟通技巧。 3.切实落实术前访视，坚持每一患者均能被访视且有相应的麻醉计划。

督查人员 职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题 病程记录中的麻醉前小结、麻醉后记录过于简略，不能全面的反映对患者的麻醉前评估和麻醉处理过程；

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1. 在全科宣讲病程记录应该全面、细致填写，麻醉前小结详细书写，麻醉后记录应详细记录对患者的醉处理过程，对输血、术后镇痛等内容均应有详细记录2.科室交接班时，汇报昨日麻醉单书写情况.科领导定期检查。 效果评价 1. 各医师能够认真填写记录单，病历质量得到新的提高； 2. 记录单上的输液名称填写规范，能以箭头方式标明输液起始时间； 3. 麻醉结束时间的记录真实合理。 4.麻醉单及相关记录真实、真确、完整、符合规范、合格率100%。

督查人员 职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题 1.少数麻醉记录单字迹不够工整； 2.输液类别与具体时间标识不清； 3.麻醉结束时间需要规范。

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1.在科室通报病历检查结果，对书写认真者予以表扬和物资奖励，提高各医师认真填写记录单的积极性； 2.明确记录单上的输液需填写规范名称，并以对齐方式标明输液起始时间； 3.明确手术结束时间为停,麻醉相关操作的时间（如气管插管）. 效果评价 1.科室病历质量提高，不规范方面得到改善； 2.科室已明确麻醉相关文书书写规范，明确主麻醉医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。医疗文书质量明显提高。

督查人员 职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题 1.麻醉记录单少数存在缺项； 2.用药、输液使用名称不规范； 3.监测数值、时间数值不够精确；

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1.科室需制定相关规范，明确医疗文书质量的责任人，制定相应奖惩措施。 2.科室宣讲病历书写规范，督促全体医师学习并执行； 3.科室按照病历书写要求，结合科室实际，制定麻醉相关文书书写规范，明确主麻医师是医疗文书质量的责任人，对书写规范者给予表扬和物资奖励，对书写不规范者进行批评教育。 效果评价 经过科室多次进行医疗文书质量检查与整改，我科医疗文书质量一定的提高

督查人员 职能部门监督检查、反馈改进记录表 检查科室： 检查时间： 年 月 日 督查部门 协查部门

督查项目 1.麻醉人员资质权限。 2.麻醉计划书指定人员资质合格。 3.麻醉科术前访视制度执行情况。 4.麻醉前各项措施落实情况（术前准备）。 5.变更麻醉方式时患者知情同意情况。 6.变更麻醉方式时上级医师指导同意情况。 7.麻醉科对变更麻醉有否定期回顾总结。 监督检查存在问题

1、红方子丢失现象。 2、处方书写不规范。 3、麻醉及精神药品摆放混乱。 4、未按药品批号顺序使用。 原因分析 1、红处方散乱放置，没有装订在一起。 2、处方没有固定放置地点，甚至随病历带回病房。 3、麻醉医生对书写红处方的严谨性和重要性认识不足，处方书写不认真，忘记签字盖章，或填写项目不清、不全。 4、麻醉及精神药品摆放在普通药盒里。 5、不重视批号随意拿取。

评价处理反馈改进 1、在每个手术间放置一本登记表，对红处方编号进行登记，每10张处方钉在一起，一旦丢失及时发现。 2、更换为隔断的药盒，并做好相应的药品标识及示意图，方便医生使用，同时有利于药品清点核对。 3、规范红处方书写，将标准红处方模板复印后黏贴到麻醉及精神药品盒上，便于医生参照。 效果评价 对麻醉及精神药品实施制度化、规范化管理以来，无一支麻醉药品及精神药品丢失，坚决杜绝了麻醉及精神药品的外流。

督查人员