护理查房1

姓名：李书兵性别：男年龄：37岁婚姻状况：已婚节气：白露民族：汉族住院号：413330 职业：职员文化程度：大专入院日期：2011年12月17日18：34主诉：骑跨伤后血尿，排尿困难10小时现病史：入院前10小时，患者因高处堕落，骑跨伤，当即有尿道出血，出现排尿困难。

无昏迷，无恶心、呕吐。

能行走。

立即送浦江县中医院就诊，急诊留置保留尿管失败，仅引流出鲜红血液，无尿液流出；行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，因为病情严重转入我院急诊。

我院骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。

为求进一步治疗，收入我科。

患病后病员精神饮食差，大便正常。

既往史：否认高血压、糖尿病、心脏病等病史。

否认肝炎、结核或其他传染病史个人史：无特殊婚姻史：已婚，配偶情况：体健子女身体健康，否认先天性疾病家族史：父母健在兄弟姐妹及子女：体健，否认家族中存在遗传性疾病及传染性疾病专科情况：下腹膨隆，压痛明显，局部肌紧张及反跳痛，腹部移动性浊音（-）保留尿管失败，无明显尿液流出，急诊保留尿管失败，仅引流出鲜红色血液，无尿液流出，行膀胱穿刺，抽出尿液800ml左右，膀胱区明显充盈，叩击呈浊音。

尿道外口由大量血性分泌物，会阴部青紫淤血，肿胀。

辅助检查：骨盆CT检查发现：骨盆无骨折，提示尿潴留。

诊断：中医诊断：癃闭，湿热下注型西医诊断：尿道球部断裂治疗：一级护理，禁食禁饮，心电监护及抗炎止血补液等对症治疗。

护理查体：T36.5 C P96次/分R18次/分BP130/80mmhg中年男性，神情合作，急性痛苦面容，平车推入，全身巩膜无黄染及、血点及疱疹。

表浅淋巴结无肿大。

护理：P1 疼痛：与骑跨伤及会阴部淤血青紫肿胀有关。

I1 1、认真倾听病人主诉。

2、疼痛时予以病员心理疏导，必要时遵医嘱予以止痛药对症。

3、疼痛持续时间长的时候，遵医嘱予以病员静脉输液。

4、嘱咐病员绝对卧床休息，避免活动。

O1 1、疼痛减轻2、使用止疼要有效P2有尿路感染的危险I2 1、观察尿液颜色、量、质、状的变化。

个案护理查房日期：2012-07-26地点：九病区办公室主持人：李迎九参加人员：王宁耿二花刘国于田田薛一严妍陈鲜桃及实习护士等【病史资料】17床，周英，女性，47岁，已婚，淮安人，因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊入院。

患者12天前因“盆腔包块”在当地医院行“盆腔包块切除术”（具体情况及病理不详），患者术后1周无明显诱因下出现腹胀腹痛，为持续性隐痛，并于腹腔引流管引出胆汁样液体，日约800ml左右，予以对症处理后，效果不佳，引流量未减少，并下腹部切口同时有草绿色液体流出，拟行进一步诊疗，于2012-07-23 10:10因“盆腔包块术后12天，腹腔引流出胆汁样液体5天”急诊平车推入病房入院。

入院后积极完善相关检查，给予禁食、胃肠减压、抗炎补液、抑制消化道分泌及对症支持治疗，密切观察患者生命体征、腹部情况及腹部引流情况。

入院时神志清，精神差，测T：36.5℃，P：78次/分，R：18次/分，BP：105/60mmHg。

【查体】神志清，查体合作。

巩膜无黄染，颈软，心律齐，各瓣膜区听诊未闻及明显杂音，双下肺呼吸音稍粗，腹部平坦，未见腹壁静脉曲张，未见肠型及蠕动波，下腹部可见约12.0cm长手术切口疤痕，切口左侧约1/3区域部分裂开,有脓性分泌物，左下腹部引流管在位，引流管周围约6.0×6.0cm范围红肿，局部皮温高，有触痛，局部按压引流管周围有脓性及草绿色液体渗出，腹肌软，无肌卫，墨菲氏症（-），肝脾肋下未及、未及包块，肝区无叩痛，双肾区无叩击痛，左下腹部局部有压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音约3次/分，未闻及明显血管杂音及气过水音，直肠指检未及明显异常。

外生殖器未见明显异常，保留导尿在位通畅。

脊柱四肢活动好，病理症（-）。

【辅助检查】腹部B超（张集医院06-29）示：胆囊大小7.5×3.5cm，胆囊内探及众多细小点状强回声光团沉积于后壁，范围3.4×1.6cm，可随体位移动而改变，考虑胆囊结石。

护理查房内容包括几项护理查房是指护士长或主管护士带领护理人员对病房内患者进行定期的查房工作，以了解患者的病情变化和护理需求，保证患者得到全面、科学、规范的护理。

护理查房内容包括以下几项：1.观察患者一般情况。

护理查房时，首先要观察患者的一般情况，包括患者的面色、精神状态、饮食情况、排尿排便情况等。

通过观察患者的一般情况，可以及时发现患者的异常情况，为后续护理工作提供依据。

2.观察患者生命体征。

护理查房还需要观察患者的生命体征，包括体温、脉搏、呼吸、血压等指标。

通过观察生命体征的变化，可以及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施，保证患者的生命安全。

3.检查患者病情变化。

在护理查房过程中，护士需要对患者的病情变化进行检查，包括病情的进展或好转、病情的稳定或恶化等情况。

通过对患者病情变化的检查，可以及时调整护理计划，提供个性化的护理服务。

4.评估患者护理需求。

护理查房还需要对患者的护理需求进行评估，包括患者的饮食、排泄、睡眠、心理需求等方面。

通过评估患者的护理需求，可以制定个性化的护理计划，提供更加贴心的护理服务。

5.与患者沟通交流。

在护理查房过程中，护士需要与患者进行沟通交流，了解患者的病情变化和护理需求，同时也可以向患者传达相关的护理知识，提高患者的护理意识，增强患者的合作性。

6.与医生协同工作。

护理查房还需要与医生进行协同工作，及时向医生汇报患者的病情变化和护理需求，以便医生能够及时调整治疗方案，确保患者得到及时有效的治疗和护理。

总结。

护理查房是护理工作中非常重要的一环，通过对患者的全面观察和评估，可以及时发现患者的异常情况，及时采取相应的护理措施，保证患者得到全面、科学、规范的护理。

护理查房内容包括观察患者一般情况、观察患者生命体征、检查患者病情变化、评估患者护理需求、与患者沟通交流和与医生协同工作等几个方面，每一项都至关重要，都需要护士们认真对待和执行。

腹腔镜全子宫切除术后护理一.病情介绍患者杨会霞，女，50岁，于2019年6月19日以“不规则阴道流血1月”收住入院。

查体：T36.8℃，P85次/分,R17次/分，BP125/85mmhg，神志清，精神差，心肺无异常，无乏力、头晕，大小便正常，入院后完善相关化验检查，检查结果均在正常范围之内。

妇科检查:宫颈中度肥大，二度糜烂，宫颈后唇可见数个大小不等的那氏囊肿。

彩超提示1、宫颈那氏囊肿；2、右侧附件区囊性占位。

于2019年6月19日行“宫腔镜检查术”，子宫内膜送病检，病检提示：子宫内膜复杂性增生。

诊断：子宫内膜复杂性增生，建议手术治疗。

现积极给予止血、抗炎等对症治疗后，于6月24日好转出院。

于2019年7月1日二次入院，积极完善术前准备，于7月2日8:50入手术室在全麻下行“腹腔镜全子宫切除术+双侧输卵管切除术”。

二.病因1.雌激素分泌过多；2.孕激素缺乏；3.外在环境的有害因素。

三.适应症1.子宫肌瘤，子宫小于孕四个月；2.子宫肌腺瘤、肌腺症；3.子宫内膜增生过长；4.子宫脱垂。

四.禁忌症1.严重的心血管疾病，肺功能不全；2.弥漫性腹膜炎；3.脐疝、膈疝、腹壁疝、腹股沟疝或股疝；4.凝血功能异常；5.曾有手术史、腹壁广泛瘢痕或腹腔内广泛的粘连。

五.治疗1.生理盐水100ml+头孢哌酮钠舒巴坦钠3g 静脉点滴每日一次2.生理盐水100ml+奥美拉唑40mg 静脉点滴每日一次3.林格氏液500ml+维生素C 3g 静脉点滴每日一次4.甲硝唑注射液100ml 静脉点滴每日一次5.5%葡萄糖250ml+氨甲环酸1g 静脉点滴每日一次6.钠钾镁钙注射液500ml 静脉点滴每日一次7.羟乙基淀粉注射液500ml 静脉点滴每日一次8.低分子肝素钙5000IU 皮下注射每日一次六.护理目标患者能了解疾病及手术的相关知识，减轻心理压力，能主动配合治疗及护理，术后无呼吸道阻塞、感染、压疮等并发症的发生。

七.护理诊断护理问题一低效性呼吸形态：于麻醉药品抑制中枢神经有关。

ULJLVO汇报病例1床XXX ,—性, _______ 岁z主因__________ 以____ 收入院于—月—日门/急诊收住院。

既往史______ 过敏史 _______ 家族史________ 入院时患者神志处于_______ 状态,于_月_日行全脑汇报病例血管造影术,造影提示 ___________________ 于_月_日行XXX术,现为术后 ________ 天,于_月_日行脑室穿刺引流术/腰大池引流术/血肿腔引流术，引流管于—月_日拔除/今为引流术后—天,于_月_日行气管切开术。

目前患者主要的治疗有补液/扩容/抗炎/抗血管痉挛/营养神经/亚低温/降颅压等。

2床患者外伤入院，伤后意识不清,无语言应答,胸腹部具体受伤情况不详,头皮及左侧小腿伤口出血，呕吐数次,无四肢抽搐,无呼吸困难,院外未治疗。

急诊呼"120"以〃脑外伤〃收入科，伤后未进食,大便未解小便失禁。

汇报病例T:36°C,P:80次/分R19次/分,BP:195/84/mmhg。

神志昏迷,GCS8分（E2V2M4 ）,平车推入病房，查体不合作,皮肤粘膜无黄染,头颅无畸形,双瞳孔等大等圆,对光反射迟钝,头枕部头皮肿胀有约4cm长挫裂伤。

3床患者2月5号因突发神志不清入院,诊断为左侧基底节区脑出血,急诊在全麻下行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，术后行气管切开,加强抗炎,痰液减少,予封闭气管导管后行康复锻炼。

3月18号转康复科康复治疗。

患者数天前切口出现脑脊液漏，两天前开始出现发热，最高体温39度,当地医院予对症治疗,效果不明显，遂转院。

急诊拟"脑出血术后感染〃收住科。

汇报病例—个月前在院行〃颅内血肿清除+去骨瓣减压术〃，否认肝炎、结核等传染病史,既往有高血压史、糖尿病史,—直不规律使用氨氯地平等药物治疗,血压控制不稳走。

评估病人评估病人【1床】(1)生命体征的观察:目前患者生命体征平稳/血压波动在—〜_____________ m mHg之间,现在给予—控制血压;心率_次/分,给予—降心率/升心率，现在心率为_________ 次/分;呼吸由呼吸机辅助/控制, 体温波动在—〜 ______ °C,最高体温 ______ °C ,给予—降温,现患者体温________ °C O(2 )意识状态、瞳孔、肌力的观察:目前患者神志处于__________ 状态,GCS评分为—分,瞳孔为_：_，四肢肌力为—级,因为患者正处于出血高峰期/水肿高峰期/脑血管痉挛期/ __________ 检查提示 ______ 由于行_______ 手术,有可能出现高灌注/低灌注等并发症。

护理查房一口清内容
护理查房一口清是指护士对病患在24小时内的病情进行的全面、系统、科学的观察、记录和评价,内容包括以下几个方面：
1. 患者生命体征：体温、脉搏、呼吸、血压、心率等。

2. 患者意识状态：神志清楚、嗜睡、昏迷等。

3. 患者皮肤和黏膜：皮肤颜色、湿度、有无破损、有无水肿等。

4. 患者呼吸系统：有无咳嗽、呕吐、呼吸困难等。

5. 患者循环系统：有无心悸、胸闷、气促、心律不齐等。

6. 患者消化系统:有无恶心、呕吐、腹胀、腹泻等。

7. 患者泌尿系统：有无尿频、尿急、尿痛、尿失禁等。

8. 病情变化：如何处置以及需要及时告知主管医生。

9. 患者心理状况：有无不安、恐惧、拒绝治疗等。

10. 护理措施：如何配合医生治疗、给药、饮食以及是否遵守预防措施等。

通过护理查房一口清,可以及时发现并处理患者病情变化和护理问题,减轻和避免病情的加重,提高治疗效果和患者安全的保障。