机械通气课件(PPT47页)

预防口腔异味
加强口腔卫生管理，定期清洁舌苔和牙缝 等容易积聚污垢的部位，避免口腔异味的
发生。
预防压疮
对于长期卧床的患者，要定期翻身拍背， 保持床单位整洁干燥，避免发生压疮等并 发症。
心理护理与健康教育
给予患者心理支持和健康教育，帮助患者 了解口腔护理的重要性和方法，提高患者 的自我护理能力。
06
口腔护理培训与宣教
1 2
评估患者口腔卫生状况
观察口腔黏膜、牙齿、舌苔等是否干净，有无溃 疡、出血等。
评估患者口腔功能
检查患者张口、闭口、咀嚼、吞咽等功能是否正 常。
3
评估患者意识状态
判断患者是否清醒，能否配合口腔护理操作。
确定护理目标
保持口腔清洁
去除口腔内的食物残渣、细菌等 ，预防口腔感染。
维护口腔功能
保持口腔黏膜湿润，防止口腔干 燥、溃疡等。
密切观察患者呼吸频率、节律 和深度等变化，及时发现并处 理呼吸困难症状。
给予氧气吸入
对于出现呼吸困难的患者，及 时给予氧气吸入，以改善缺氧 症状。
必要时机械通气辅助
对于严重呼吸困难的患者，必 要时给予机械通气辅助呼吸治
疗。
其他并发症预防与处理
预防误吸
在进行口腔护理时，注意将患者头偏向一 侧或采取侧卧位，避免口腔分泌物或呕吐 物误入呼吸道引起误吸性肺炎等并发症。
生。
对于佩戴牙套或口腔内有固定装 置的患者，需特别注意清洁牙套 或装置与口腔黏膜接触的部位。
湿润口腔黏膜
使用生理盐水或温开水进行口 腔冲洗，保持口腔黏膜湿润。
对于口腔黏膜干燥的患者，可 使用人工唾液或润唇膏等润滑 剂进行涂抹。
在进行口腔冲洗时，需注意冲 洗液的温度和流速，避免刺激 或损伤口腔黏膜。

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同步间歇指令通气
SIMV特点 1、确保最低分钟量 2、与患者的自主呼吸相配合，减少与呼吸机的拮抗 3、减少正压通气的血流动力学负效应，并防止潜在的并发症 4、通过改变预设呼吸支持的水平，即从完全支持到部分支持，
可用于长期带机的患者的撤机 5、能应用较多的呼吸肌群，可减轻呼吸肌萎缩 6、不适当的参数设置（如低流速）增加呼吸功，导致呼吸肌过
度疲劳或过度通气导致呼吸性酸中毒
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压力支持通气
压力支持通气（Pressure Support Ventilation，PSV）
属于部分通气支持模式，是病人触发、压力目标、流量切换
的一种机械通气模式，即病人触发通气并控制呼吸频率计潮气量，
当气道压力达预设的压力支持水平时，且吸气流速降低至低于阈
机械通气 原理与通气模式
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1
呼吸机是当前医院必备的抢救设备，是延长病人生 命为进一步治疗争取宝贵时间的重要工具。它通过 机械装置根据不同的治疗目的，为呼吸功能不全的 危重病人提供呼吸支持，随着电子和机械技术水平 的提高，呼吸机的性能日趋完善，其适用范围也日 益扩大和普及。
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2
机械通气发展历程
忌症，在运用机械通气之前应充分考虑患者的基础疾 病、治疗效果、预后和撤机的可能性
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机械通气的基本模式
分类 1、根据吸气向呼气的切换方式不同可分为“定容”型通气和
“定压”型通气 定容型通气：以预设通气容量来管理通气，即呼吸机送气达预设
容量后停止送气，依靠肺、胸廓的弹性回缩力被动呼气 VCV、V-A/CV、VC-SIMV
触发敏感度压力水平通气频率吸气时间23ac为icu病人机械通气的常用模式可提供与自主呼吸基本同步的通气但当病人不能触发呼吸机时cv可确保最基本的分钟通气量以保证自主呼吸不稳定病人的通气安全24同步间歇指令通气synchronlzedintermlttentmandatoryventllationsimv是自主呼吸与控制通气相结合是呼吸模式在触发窗内患者可触发和自主呼吸同步的指令正压通气在两次指令通气周期之间永许病人自主呼吸指令呼吸可以以预设容量容量控制simv或预设压力压力控制simv的形式来进行潮气量流速吸气时间控制频率触发敏感度25simv触发窗内患者第一次触发时呼吸机将给予容量控制通气在simv通气后患者所触发的每次通气均为压力支持通气如果simv触发窗内没有任何吸气动作则在simv触发窗结束后呼吸机将给予指令容量控制通气264通过改变预设呼吸支持的水平即从完全支持到部分支持可用于长期带机的患者的撤机6不适当的参数设置如低流速增加呼吸功导致呼吸肌过度疲劳或过度通气导致呼吸性酸中毒27压力支持通气pressuresupportventilationpsv属于部分通气支持模式是病人触发压力目标流量切换的一种机械通气模式即病人触发通气并控制呼吸频率计潮气量当气道压力达预设的压力支持水平时且吸气流速降低至低于阈值水平时由吸气相切换到呼气相呼气触发灵敏度是吸气转变为呼气的时间点

慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气
2
内源性呼气末正压（PEEPi）
• 在肺的弹性回缩下导致呼气末肺泡内呈正压， 称为PEEPi。
• PEEPi的存在说明呼气末肺容积未能回到正常 FRC状态，即存在动态肺过度充气（DPH）。
慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气
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PEEPi的影响因素
◆ 呼气阻力增加 ◆ 肺顺应性增加 ◆ 通气量过大 ◆ 呼气时间不足 ◆ 呼气肌的作用
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通气效果的观察和反馈调节
➢ 体征变化 ➢ 血气监测 ➢ 通气力学 ➢ 胸片 ➢ 气体代谢分析 ➢ 肺循环血流动力学监测 ➢ 有关推算指标 监测及反馈调节目标：气管导管位置正确,通气、氧合改善,
呼吸－循环协调 上机后床边必须随时有医护人员
慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气
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呼吸机的撤离
➢ 积极创造撤机条件 ➢ 准确把握撤机时机 ➢ 实施一个平衡过渡的技术方案
• 温湿化问题
• 床边护理和监护
• 并发症的防止
• 无创通气的停用和撤离
慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气
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推荐阅读文献
• 王辰、商鸣宇等. 有创与无创序贯性机械通气治疗慢性阻塞性肺疾病所致 严重呼吸衰竭的研究. 中华结核和呼吸杂志 2000,23（4）:212
• 王辰、张洪玉. 改进慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭的机械通气策略 . 中 华内科杂志 2000, 39:369
➢ 呼吸模式和参数设置不当：调整呼吸频率，使用同步触发， 改用IMV，加用PEEP，等。
➢ 必要时可使用镇静或肌松剂。
慢性阻塞性肺疾病COPD的机械通气
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人工气道管理
➢ 吸入气体的加温加湿问题 ➢ 吸痰 ➢ 雾化吸入 ➢ 气管内滴入 ➢ 气囊充放气 ➢ 呼吸机管道管理

② 调节吸引器负压，不能超过0.02mpa，否则易造成肺泡萎陷。 ③气道内注入湿化液。
④吸痰：痰的位置较高时，从上往下吸，到气管末端时不能形成负压； 较低时从下往上吸，吸痰管插入导管末端后再形成负压，边吸边旋 转边退，禁止上上下下反复抽吸，同时配合体位引流。每次吸痰时 间不能超过15秒，危重病人和痰多的病人，不要一次吸尽，应吸 氧与吸痰交替进行，以免发生低氧血症。
.14Biblioteka 三、人工气道的护理⑴人工气道的固定：用 胶布固定好导管，并在 胶布上注明插管的深度 或外露部分，根据胶布 污染的程度，随时更换 固定的胶布。
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⑵人工气道的湿化：建立人工气道后，呼吸道加湿、 加温的功能丧失，纤毛运动功能减弱，造成分泌物排 泄不畅，因此进行呼吸道湿化非常重要。
主要措施：①充足的液体入量：机械通气时，液体入 量应保持在每日2500~3000ml 。
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3、检查参数
⑴气道压力：气道阻塞、折叠或压力报警上限太低均可 引起气道压力增高；管道衔接不紧、湿化罐盖未拧紧、 气囊漏气或充气不足，可引起气道压力降低。
⑵通气量：气囊漏气、管道衔接不紧、气源不足、人机 对抗等均可引起通气不足；而呼吸频率过快易引起通 气过度。
⑶氧浓度：要根据病人的病情和血气分析结果来调节吸 入氧浓度，防止低氧血症。
②加温湿化器：一般送入气体的温度宜控制在 25~32℃ ,不能超过40℃ ,以免造成气道烫伤。
③人工气道湿化的标准：以分泌物稀薄适中、能顺利 通过吸引管、导管内没有结痂、病人安静、呼吸道通 畅为湿化满意。
.
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： ⑶吸痰：首先选择合适的吸痰管，同时注意以下几点
①吸痰前让病人吸氧2~6分钟，将吸氧浓度提高到0.8—1.0，防止低 氧血症。

V/Q恶化
肺泡压过高，肺血管受压，肺血流减少； V/Q升高。 通气差的区域血流增多，分流增加； V/Q降低。 胸内压增加心输出量降低，死腔通气增加。
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呼吸力学变化---对弥散的影响
弥散功能增强
肺水肿减轻，弥散膜变薄。 功能残气量增加使膜弥散能力增加。
弥散功能降低
胸内压过高，回心血量减少，使肺血管床面 积减少。
气道平均压（mean airway pressure, Pmean）气 道压的平均值。与影响PD的因素及吸气时间长短有关。 Pmean的大小直接与对心血管系统的影响有关。
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机械通气压力波形
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呼吸力学变化---阻力指标
气道阻力（resistance, R）
人工气道使气道阻力增加，与人工气道的管 径及长度有关。正压通气对气道的机械性扩 张作用使气道阻力降低。
驱动压计算公式：P=VT/C＋F×R。 其中P为压力，VT为潮气量，C为顺
应性，R为阻力，F为流速。
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呼吸力学变化---压力指标
吸气峰压（peak dynamic pressure PD）机械通气 时所能达到的最高压力。与吸气流速、潮气量、气道 阻力、胸肺顺应性和呼气末正压（PEEP）有关。
依吸-呼切换方式不同
定压（压力切换）、定容（容量切换）、 定时（时间切换）。
依调控方式不同
简单、微电脑控制。
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正压通气的生理学效应
对呼吸肌的影响
全部或部分替代呼吸肌做功，呼吸肌放松、休息； 通过纠正低氧和 CO2 潴留，使呼吸肌做功环境得以改善； 呼吸肌废用性萎缩，功能降低。

4、气管导管脱出的处理
• 气管插管
脱出10cm以内时，吸净患者口鼻和气囊 上的滞留物后，放出气囊内气体，插回原深 度。 脱出超出10cm时，放开气囊，拔出气管 插管，给予鼻导管或面罩吸氧，密切观察 SpO2及氧分压变化，必要时重新插管，约50 ％需重新插管。
• 气管切开管：伤口未形成窦道前即术后 48小时内，套管脱出不可擅自插回， 请医生处理。窦道形成后，吸痰后，放 气囊，插回套管，重新固定。
治疗室
•
•
库房
•
库房
•
护 理 站
请各位老师批评指正！
3、气管插管的固定
• 胶布固定法 • 绳带固定法
（除妥善固定外，观察患者的神志变化， 对神志清楚者讲明插管的意义 及需要患者注意的事项，防止自行 拔管。）
• 导管向上移位易导致声带损伤、意外脱管、 通气障碍。 • 导管向下移位易导致单肺通气。 • 对神志清楚的患者讲明气管插管的意义及需 患者注意的事项，防止患者自行拔管。 • 对神志不清、躁动者给予适当肢体约束或应 用镇静剂，防止套管脱出。。 • 给患者变换体位时注意调节呼吸机管路。
吸痰是一项重要的护理操作，对保持呼
吸道通畅，改善通气都是极为重要的。
吸痰时机：吸痰是一种具有潜在损害的
操作，应掌握吸痰的时机，而不应该把吸
引作为一个常规，同时尽量鼓励患者自己
把分泌物咳出。临床常规每1—2小时吸痰
一次，经验证明更易误伤气管。现在认为 只有在病人有吸痰的必要时再操作。
吸痰的指征：呼吸机显示气道压升高。
5、气囊的管理
• 1）气囊的作用:造成导管外气管封闭 状态，固定在相应部位，避免机械通 气时出现漏气，同时防止呕吐物、血 液或分泌物流入肺内，是实施机械通 气的必要条件。

3
通气参数需精确调整
通气参数的设置需要精确调整，包括潮气量、呼 吸频率、吸呼比等，以确保患者获得最佳的通气 效果。
并发症风险高
呼吸机相关性肺炎
机械通气患者容易发生呼吸机 相关性肺炎，需要加强呼吸道
管理和抗感染治疗。
气压伤
过高的气道压力可能导致气压 伤，如气胸、纵隔气肿等，需 要医护人员密切监测气道压力 并及时调整。
定义
目的
俯卧位护理的主要目的是通过改变患者体位，使塌陷的肺泡复张、肺内的分泌物引流，从而改善肺 通气/血流比例，提高氧合指数，减少呼吸机相关性肺损伤等并发症的发生。
适应症与禁忌症
适应症
俯卧位护理适用于氧合障碍、机械通气治疗效果不佳 的患者，如急性呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺 炎、肺不张等。
禁忌症
医护人员接触患者前后 要洗手或手消毒，减少
交叉感染的风险。
加强口腔护理
定期为患者进行口腔清 洁，减少口腔细菌定植 ，降低肺部感染风险。
合理使用抗生素
根据患者病情和病原学 检查结果，合理使用抗 生素，避免滥用导致菌
群失调。
心血管系统并发症预防
密切监测生命体征
定期观察患者的心率、血压、体温等生命体 征，及时发现异常情况。
循环系统并发症
机械通气可能对患者的循环系 统产生影响，如低血压、心律 失常等，需要医护人员及时处 理。
其他并发症
机械通气患者还可能出现其他 并发症，如消化道出血、深静 脉血栓形成等，需要加强预防
和监测。
03
俯卧位护理操作规范
操作前准备
评估患者
评估患者的病情、意识、合作 程度以及皮肤状况，确定是否
俯卧位时，头部应偏 向一侧，以利于口腔 分泌物排出，防止误 吸。

（2）气囊软硬度适宜，气囊 压力保持在15-25cmH2O，可 用气囊测压表测量，或以鼻 尖软硬度做参考为宜。
气管插管的护理
8、加强气囊管理 （3）放气囊前先清除气囊上滞留物， 先吸进气道内分泌物，再吸尽口鼻 腔分泌物，放气囊时因气囊上滞留 物可下流入气管，所以护士尽量两 人同时操作，一人放气囊同时，另 一人经气管插管吸痰。单人操作时， 放完气囊，迅速做好气道内吸痰， 动作要快，防止气囊上滞留物可下 流入气管，造成下呼吸道继发感染。
机械通气病人的病情观察及护理
概论
机械通气：是在患者自然通气和/或氧合功能出现 障碍时运用呼吸机使患者恢复有效通气并改善氧 合的方法。
机械通气已经成为临床医学中不可缺少的生命 支持手段，为治疗原发病提供了时间，极大地提 高了对呼吸衰竭的治疗水平。
监测 项目
病情 观察
• 常规经验监测 • 呼吸功能监测 • 其他监测
病情观察
------腹部胀气及肠鸣音情况
面罩通气、气囊漏气→腹部胀气 肠鸣音减弱→电解质紊乱、不完全性肠梗阻（粪 石）
病情观察
------观察呼吸机运转情况
观察呼吸机运转情况，做好呼吸机各项参数的观 察和记录，如呼吸模式、呼吸频率、潮气量、支 持压力、呼气末正压、氧浓度、吸呼比等参数的 变化。
病情观察
------血气监测
血气分析是机械通气过程中判断通气及氧合情况 的重要指标，要及时、动态的观察，尤其是在病 情变化时及时复查血气，并根据检查结果及时调 节呼吸机参数。
病情观察
------患者心理反应
紧张、焦虑、绝望→安慰、鼓励、支持 建立有效的沟通和参与方式
基础护理
1、保持床单位及病人清洁整齐，做好呼吸机清洁和呼 吸机管路的消毒，防止交叉感染。 （1）空气流通，开窗通风 （2）落实洗手制度 （3） 严密隔离耐药菌病人 2、做好皮肤护理，保持皮肤清洁干燥、防止发生褥疮。 3、做好口腔护理，尽量采用半卧位，减少返流和误吸， 防止发生呼吸机相关性肺炎。 口腔清洁度 体位

压力起动：指当病人存在自主呼吸时，吸气是气 道内压降低为负压，触发呼吸机送气，完成呼吸 转换。
呼吸机负压触发范围，即灵敏度：一般成人设置 -2～-4cmH2O，小儿-1～-2cmH2O
压力触发起动能保持呼吸机与人同步，故用于辅 助机械通气。
流量起动：指在病人吸气开始前，呼吸机内慢而 恒定的气流，触发呼吸回路入口和出口的流速传 感器，微机测量两端差值，若差值达到预定水平 ，即触发呼吸机送气。它比压力触发灵敏度更高 。
除气胸等。
呼吸机使用中的常规管理
呼吸机调节不当：
触发敏感度调节不当 不能触发或触发太敏感，均会导致呼吸费力，人机不同步 呼吸机管道漏气 呼吸机管道漏气，潮气量不足，不能保证分钟通气量 压力支持设置不当 病人呼吸不平稳，采用压力支持通气时，如果压力调节不 恰当时潮气量不足，呼吸道阻抗，所送气体不能满足病人 的需求，亦可产生人机对抗。需要观察病人选择恰当的支 持压力 呼吸机回路阻抗 呼吸机回路包括气管插管、呼出气体管道、呼气阀、 PEEP装置等，如果上述部位出现梗阻，呼气阻抗增加， 呼气困难 ，人机对抗，甚至会产生内源性PEEP。 处理：检查呼吸回路装置，解除梗阻。
支气管胸膜瘘时不适宜正压通气，可考虑使 用高频通气
循环不稳定或休克的病人，原则上先纠正休 克，循环稳定后才可应用机械通气。
心梗时用机械通气增加心脏负荷不宜使用。 但心梗出现急性肺水肿，病人严重缺氧，特 别是心梗并发心跳呼吸骤停的复苏抢救中。 这时纠正缺氧是主要矛盾，机械通气成为抢 救的重要手段和有力保障。
机械通气－正压通气：呼吸机提供高于肺 泡内压的正压气流，使气道口与肺泡之间产生 压力差，气体进入肺泡，从而实现人工通气。
机械通气的基本原理
（二）正压通气必备机械功能

呼吸机的使用步骤
2、呼吸机的使用方法
（1）.建立人工气道 （２）打开压缩机电源开关 （３）.打开呼吸机电源开关 （４）.打开温湿化器电源开关 （５）.设臵呼吸参数及呼吸模式 （６）.设臵报警界限 （７）.调节同步灵敏度 一般为-2— -4cmH2O （８）.确认呼吸机管道连接无误,用模拟肺与呼吸机连接试 行通气,确认呼吸机的工作状态正常后,连接于人工气道进 行通气 （９）.听诊双肺呼吸音,检查通气效果
（1）. 湿化罐内的蒸馏水不能观察吸入气的温度， 应保持在32~37℃
1
（3）. 保持集水器底部朝下
（4）.防止气管导管脱出
四、（一）治疗期间的监测
1、血气监测
正常值： PH: 7.35-7.45 PaO2: 80-100mmHg PCo2: 35-45mmHg 采集血气标本的时间:上呼吸机,调整呼吸参数 及吸痰30分钟后采集
2、经皮血氧饱和度的监测
正常值: ９５﹪－１００﹪ ．优点: 安全 可靠 连续读数 反应迅速 使用方便 监测病人瞬时SPO2的变化,及时发现低氧 血症
3、呼吸参数的监测
呼吸模式 吸氧浓度(FIO2) 潮气量 (VT) 分钟通气量(VE) 呼吸频率(自主/机 控)等
四、（二）治疗期间的护理
1、通气效果的观察:重点观察呼吸情况 生命体征 神经精神 症状 2、加强人工气道的管理 保持呼吸道通畅,做好呼吸道的湿化, 防止人工气道意外脱出 3、及时处理人机对抗（3-1表现3-2原因3-3处理） 4、心理护理 5、做好生活护理 满足病人的基本生活所需:口腔护理.翻身 拍背.皮肤护理．近早施行肠内营养，防止肠道菌群移位引 起感染 6、常见报警原因及处理
2、机械通气的禁忌症
（1）、机械通气治疗无绝对的禁忌症 （2）、相对禁忌症 伴有肺大疱的呼吸衰竭 未经引流的张力性气胸 大咯血 急性心肌梗死 低血容量性休克未补足血容量前