居民健康调查问卷
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1 调查问卷
一、居民健康档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康档案是否规范。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号 回答
1 基础资料
1.1 地区： 市 乡（镇） 村/社区
（医疗卫生机构） —
2 受访者基础资料
2.1 档案编号 —
2.2 姓名 —
2.3 性别 ①男 ②女
2.4 联系方式
3 居民健康档案真实性核查
3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） 百度文库
2 3.2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？
①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访）
3.3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）
①接受过 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 与健康档案中体检记录不符的内容
（可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①身高、体重 ②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式
⑤测空腹血糖 ⑥其他检查
3.5 这些体检服务是免费的吗
①是 ②不是（收费金额及原因： ）
3.6 居民健康档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访
4 居民健康档案合格性核查
4.1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整
①是 ②否（视为不合格）
4.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）
①性别 ②出生日期 ③本人电话/联系人电话和联系人姓名
④血型 ⑤医疗费用支付方式 ⑥药物过敏史 ⑦既往史
⑧家族史 ⑨遗传病史 ⑩残疾情况 百度文库
3 4.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）
①体检日期 ②责任医生 ③症状 ④一般状况 ⑤生活方式
⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题 ⑨主要用药情况
⑩健康评价 ⑾健康指导
4.4 居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格
调查员（签字）： 调查时间：
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4 二、儿童系统健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年儿童健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范，其中需包括新生儿2份、1岁以内2份，1-3岁6份。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号 回答
1 基础资料
1.1 地区： 市 乡/镇 村/社区
（医疗卫生机构） —
2 受访者基础资料
2.1 档案编号 —
2.2 儿童姓名 —
2.3 性别 ①男 ②女
2.4 联系方式 —
3 儿童系统健康管理档案真实性核查
3.1 回答问题者与核查儿童的关系：
①家长 ②其他（ ） ③查无此人或电话错号（视为不真实）
3.2 小孩的年龄为（ 月）： 百度文库
5 3.3 是否有社区责任医生为您建立了《婴幼儿保健手册》/《妇儿保健手册》？
①有 ②没有（视为不真实） ③不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？
①接受过 ②没有，与记录相符（跳转到3.7）
③没有，与记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）
3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①了解或测量体重 ②了解或测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况
⑤询问两次随访间患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验）
⑧不了解（结束问卷，作为失访）
3.6 您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗
①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ）
3.7 没获得健康管理的原因是
①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他
3.8 儿童系统健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访
4 儿童系统健康管理档案合格性核查
4.1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或未根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版”进行调整
①是 ②否（视为不合格） 百度文库
6 4.2 是否按国家0~36个月儿童健康管理服务规范要求，按儿童年龄完成相应的健康管理频次
①是 ②否（视为不合格）
4.3 最近1次“儿童健康检查记录表”填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）
①随访日期 ②体重 ③身长 ④体格检查 ⑤户外活动情况
⑥发育评估 ⑦患病情况 ⑧转诊情况 ⑨健康指导 ⑩下次随访日期
⑾随访医生签名
4.4 是否使用了年龄别身长/体重图卡
①是 ②否
4.5 儿童系统健康管理是否合格 ①合格 ②不合格
调查员（签字）： 调查时间：
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7 三、孕产妇产前健康管理档案核查表
说明：
1. 随机抽取2011年孕产妇产前健康管理档案核查。第一步：核查档案记录的真实性。第二步：核查真实的健康管理档案是否符合国家规范要求，每单位至少核查10份健康管理档案是否规范。
2. 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。
3. 将各题回答结果填在“回答”栏中。
问卷序号 回答
1 基础资料
1.1 地区： 市 乡/镇 村/社区
（医疗卫生机构） —
2 受访者基础资料
2.1 档案编号 —
2.2 姓名 —
2.3 性别 ②女
2.4 联系方式 —
3 孕产妇产前健康管理档案真实性核查
3.1 回答问题者与核查对象的关系：
①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号
3.2 您/核查对象的怀孕情况： （——）月 ⑾已分娩 百度文库
8 3.3 是否有社区责任医生为您建立了《孕产妇保健手册》/《妇儿保健手册》？
①有 ②没有（视为不真实） ③记不清/不了解（结束问卷，作为失访）
3.4 您/核查对象怀孕时接受过社区/乡镇卫生院医生的产前健康管理或体检吗？
（与档案记录不符，为不真实）
①接受过 ②没有，与档案记录相符（跳转到3.7）
③没有，与档案记录不符（视为不真实） ④不了解（结束问卷，作为失访）
3.5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的产前健康管理服务
（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）
①了解体重 ②测量血压 ③了解身体情况 ④听胎心等产科/妇科检查
⑤化验血红蛋白（化验） ⑥健康指导 ⑦B超 ⑧测量血糖
⑨不了解（结束问卷，作为失访）
3.6 这些健康管理服务是免费的吗
①是 ②不是（收费的机构、金额及原因： ）
3.7 没获得产前健康管理的原因是
①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他
3.8 孕产妇产前健康管理档案是否真实 ①真实 ②不真实 ③失访
4 孕产妇产前健康管理档案合格性核查
4.1 健康管理档案的形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（2010年版）”进行调整 百度文库
9 ①是 ②否（视为不合格）
4.2 怀孕情况：（ ）月 ⑾已分娩
4.3 是否按国家孕产妇健康管理服务规范的要求，按孕产妇孕周完成各次相应的产前健康管理
①是 ②否（视为不合格）
4.4 最近1次“产前随访服务记录表” 填写空项、漏项或错项的栏目
（可多选。根据记录表核查，3项及以上空项、漏项或错项为不合格。）
①随访日期 ②孕周 ③主诉 ④体重 ⑤听胎心等产科检查
⑥血压 ⑦血红蛋白值 ⑧分类 ⑨健康指导
⑩转诊 ⑾下次随访日期 ⑿随访医生签名
4.5 孕产妇健康管理是否合格 ①合格 ②不合格
调查员（签字）： 调查时间：
