浙江省中医院八病区护理查房记录
时间 2011-6-29 地点 八楼医生办公室
主持人 黄冬红 主查人 陈英 被查人 王燕
查房形式 护理个案查房
参加人员
杨丹华 张书闻 夏凉 陈逍 吴燕青 等
护士长介绍：
今天我们查房疾病 《骨盆骨折》，患者14床、封云，女性，30岁。希望通过对该病人的护理查房使大家对骨盆的解剖结构、分型、术前、术后护理有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。
一：被查人：
汇报病史：
1. 病人的基本情况
患者14床、封云，女性，30岁，汉族，吉林长春。予2011-5-25自费入院
（二）医学诊断：
车祸外伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折：双侧耻骨、坐骨粉碎性骨折，骶骨骨折；3、左侧髋臼骨折；4、左股骨中段粉碎性骨折；5、阴道出血待查；6、盆腔积液待查；7、双膝、双踝皮肤擦伤；8、右大腿，右膝皮肤软组织潜行脱套伤。
3. 现病史：
因“车祸致腹部、左大腿肿痛活动受限2小时”于2011-5-25由急诊入住ICU，予重症监护，腰带、腹带固定骨盆，左下肢已行胫骨结节骨牵引6KG,抗炎活血补液对症治疗后病情稳定，于2011-5-30 14:00转入我科。6-03在全麻下行“骨盆骨折外固定支架固定术+左股骨中段骨折切开复位内固定术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，并改左下肢胫骨结节骨牵引2KG。 6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。予抗炎对症治疗，病情稳定后，予6-14在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术；右大腿引流术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，续予左下肢胫骨结节骨牵引2KG。
既往史：患者自诉有脂肪肝病史2年，未予特殊治疗；青霉素（+）皮疹史。 4. 专科检查（阳性体征）：
下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与分离试验（+）；左大腿肿胀畸形，局部压痛，活动受限，左下肢纵向叩击痛（+），肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力V级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力V级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。D-D:1660ug/L,ALB:27.1g/L. 5-25：1、骨盆正位+双侧股骨正侧位+双膝正侧位+双踝正侧位X片检查示：左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；2、头、颈、胸、腹CT检查示：右侧骶椎局部骨折，左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；3、腹部B超示：肝周及盆腔积液；4、胸穿及腹穿：未见明显异常。6-1 D-D:157ug/L,ALB:27.8g/L.6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。6-13X线：骨盆外固定支架术后耻骨分离。6-14 ALB:30.8 g/L.
骨盆骨折常规护理
（一） 术前护理
1. 绝对卧床，密切观察病情变化，注意休克征象，观察有无泌尿及
肠道损伤。密切观察生命体征并记录。
2. 稳定型骨折者，取平卧位。不稳定型骨折患者，应平卧于硬板床，
减少搬运，必要时多人平托。
3. 预防压疮，协助托起臀部，按摩局部受压皮肤，保持床铺整洁。
4. 骨盆悬吊牵引按牵引的护理。做好术前各项准备工作。
（二） 术后护理
1. 按不同麻醉方式护理。
2. 密切观察生命体征及切口渗出情况并记录。
3. 鼓励咳嗽及深呼吸，预防肺部并发症。
4. 注意营养：进食高营养易消化食物，保持大便通畅，鼓励多饮水，
预防泌尿系感染。
5. 卧床休息，减少搬动，指导行功能锻炼。
6. 出院指导：多食膳食纤维饮食，制定合理康复计划进行功能锻炼，
定期复查。
骨盆骨折
一.疾病概念
一、定义：
以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折 。
二. 健康指导
不影响骨盆环完整的骨折第2周开始锻炼
(1)踝泵练习：用力、缓慢、全范围反复屈伸踝关节
(2)股四头肌(大腿前侧肌群)等长练习：在不一、定义：
以外伤致局部疼痛、肿胀，会阴部、腹股沟部或腰部可出现皮下瘀斑，下肢活动和翻身困难，患侧下肢可有短缩畸形为主要表现，发生在包括骶骨、尾骨、髋骨、耻骨、坐骨等部位的骨折 。
增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽量避免肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环。
(3)腘绳肌(大腿后侧肌群)等长练习：在不增加疼痛的前提下尽可能多做，可尽避免量肌肉萎缩，同时促进下肢血液循环.
(4)床外股四头肌肌力练习：将原坐位改为仰卧位。于双膝下垫枕以使髋微屈，双小腿悬于床外，踝部以沙袋、皮筋等作为负荷，踢腿至膝伸直位，缓慢落下.
(5)同时强化上肢肌力，以维持基本身体素质，为体位转移和下地扶拐行走等做准备。但必须在床上进行，必须确保练习时骨盆无受力和移动。
功能锻炼
伤后3～4周必须医生确定骨折开始愈合后，方可开始练习。
(1)开始轻柔的髋关节活动度练习：但必须是在床上仰卧进行，同时必须保证轻柔缓慢主动动作。不可勉强进行，更不能由非专业人员帮助暴力推拿。整个练习过程控制在无或微痛范围内。。先练习髋关节屈伸，再练习内外旋，最后练习外展内收。
(2)开始直抬腿练习；尽量伸直膝关节后直腿抬高至足跟离床15cm处，保持至力竭为1次，
(3)开始后抬腿练习：尽量伸直膝关节后直腿抬高至足尖离床5cm处，保持至力竭为1次，
功能锻炼
1、未影响骨盆环完整的骨折
早期可在床上做上肢伸展运动及下肢肌肉收缩活动
1周后可进行半卧位及坐立练习，同时做髋关节、膝
关节的伸屈运动
1 骨盆骨折护理查房
患者一般资料：
患者：53床，刘XX，男性，54岁，住院号：00000，小学文化程度，职业农民，家庭住址：XXXXXXXX.
病史回顾：
主诉：高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时。
现病史：入院前1小时，患者在堆木料时不幸从高约3米木料堆上掉落，当时即刻感到全身多处疼痛不适，以头部、左侧髋部及双侧下肢疼痛不适为主，伴有全身多处皮肤擦伤，受伤后立即来我院就诊，经我院门诊医生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治疗。
既往史：既往健康，约20多岁时因阑尾炎行手术治疗。
个人史：患者出生于XX，长居XX。
婚育史：已婚，育有2子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，各家庭成员均体健。
入院诊断：
1. 左侧髂骨粉碎性2.全身多处软组织损伤3.右足背皮肤裂伤。
护理查体：
患者左侧髂部可见约7cmX15cm大小的血肿，右足背可见约1cmX1cm大小裂口，左髋部活动受限，能扪及双足背动脉，双下肢肢端温暖血供好。
护理评估：
患者平车推入我科，神志清楚，入院前大小便均正常，睡眠良好，无食物、药物过敏史。测生命体征：T36.5℃，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，随机指血糖7.4mmol/L。跌倒风险评估为35分，属中度危险；压疮风险评估为16分，轻度风险，自理能力评估为 17
2 分，部分自理。
社会心理状况：
精神状态: 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常，语言流畅，对答切题。
心理状态：担心预后情况，能积极配合治疗。
社会状态：家庭关系和睦，本次住院费用第三方支付。
阳性检查检验：
血常规提示：白细胞：18.33 10^9/L，（4-10 10X9/L）中性粒细胞百分比：85.5 % （45-77%）
乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（阳性+）273.46 IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。
