浙江省中医院八病区护理查房记录
时间 2011-6-29 地点 八楼医生办公室
主持人 黄冬红 主查人 陈英 被查人 王燕
查房形式 护理个案查房
参加人员
杨丹华 张书闻 夏凉 陈逍 吴燕青 等
护士长介绍：
今天我们查房疾病 《骨盆骨折》，患者14床、封云，女性，30岁。希望通过对该病人的护理查房使大家对骨盆的解剖结构、分型、术前、术后护理有系统的掌握，解决责任护士提出的疑难问题，从而完善护理措施，提高专科护理质量的目的。
一：被查人：
汇报病史：
1. 病人的基本情况
患者14床、封云，女性，30岁，汉族，吉林长春。予2011-5-25自费入院
（二）医学诊断：
车祸外伤：1、失血性休克；2、骨盆骨折：双侧耻骨、坐骨粉碎性骨折，骶骨骨折；3、左侧髋臼骨折；4、左股骨中段粉碎性骨折；5、阴道出血待查；6、盆腔积液待查；7、双膝、双踝皮肤擦伤；8、右大腿，右膝皮肤软组织潜行脱套伤。
3. 现病史：
因“车祸致腹部、左大腿肿痛活动受限2小时”于2011-5-25由急诊入住ICU，予重症监护，腰带、腹带固定骨盆，左下肢已行胫骨结节骨牵引6KG,抗炎活血补液对症治疗后病情稳定，于2011-5-30 14:00转入我科。6-03在全麻下行“骨盆骨折外固定支架固定术+左股骨中段骨折切开复位内固定术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，并改左下肢胫骨结节骨牵引2KG。 6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。予抗炎对症治疗，病情稳定后，予6-14在全麻下行“骨盆骨折切开复位内固定术；右大腿引流术”。术后予抗炎活血补液对症治疗，续予左下肢胫骨结节骨牵引2KG。
既往史：患者自诉有脂肪肝病史2年，未予特殊治疗；青霉素（+）皮疹史。 4. 专科检查（阳性体征）：
下腹部耻骨联合处压痛明显，骨盆挤压与分离试验（+）；左大腿肿胀畸形，局部压痛，活动受限，左下肢纵向叩击痛（+），肢端血循可，皮肤感觉可，足趾活动可。双膝、右踝及左足背见皮肤擦伤，流血，右足趾血循可，皮肤感觉可，右下肢肌力V级。双上肢血循可，活动可，皮肤感觉可，肌力V级。腰椎无叩痛及压痛，其余四肢大关节未见明显异常。四肢生理反射存在，病理反射未引出。D-D:1660ug/L,ALB:27.1g/L. 5-25：1、骨盆正位+双侧股骨正侧位+双膝正侧位+双踝正侧位X片检查示：左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；2、头、颈、胸、腹CT检查示：右侧骶椎局部骨折，左侧髋臼及双侧耻坐骨粉碎性骨折；3、腹部B超示：肝周及盆腔积液；4、胸穿及腹穿：未见明显异常。6-1 D-D:157ug/L,ALB:27.8g/L.6-05自诉感腹痛，查体右上腹压痛，反跳痛伴局限性肌紧张，墨菲氏征（+）6-06B超：胆囊增大。6-13X线：骨盆外固定支架术后耻骨分离。6-14 ALB:30.8 g/L.
1 骨盆骨折护理查房
患者一般资料：
患者：53床，刘XX，男性，54岁，住院号：00000，小学文化程度，职业农民，家庭住址：XXXXXXXX.
病史回顾：
主诉：高空坠落伤致左髋部疼痛伴活动受限1小时。
现病史：入院前1小时，患者在堆木料时不幸从高约3米木料堆上掉落，当时即刻感到全身多处疼痛不适，以头部、左侧髋部及双侧下肢疼痛不适为主，伴有全身多处皮肤擦伤，受伤后立即来我院就诊，经我院门诊医生以“骨盆骨折”于8月21日16:50收入我科住院治疗。
既往史：既往健康，约20多岁时因阑尾炎行手术治疗。
个人史：患者出生于XX，长居XX。
婚育史：已婚，育有2子，配偶及子女体健。
家族史：否认家族遗传病及传染病史，各家庭成员均体健。
入院诊断：
1. 左侧髂骨粉碎性2.全身多处软组织损伤3.右足背皮肤裂伤。
护理查体：
患者左侧髂部可见约7cmX15cm大小的血肿，右足背可见约1cmX1cm大小裂口，左髋部活动受限，能扪及双足背动脉，双下肢肢端温暖血供好。
护理评估：
患者平车推入我科，神志清楚，入院前大小便均正常，睡眠良好，无食物、药物过敏史。测生命体征：T36.5℃，P73次/分，R20次/分，BP139/87mmHg，随机指血糖7.4mmol/L。跌倒风险评估为35分，属中度危险；压疮风险评估为16分，轻度风险，自理能力评估为 17
2 分，部分自理。
社会心理状况：
精神状态: 性格开朗，情绪平稳，表情自然，视、听觉正常，语言流畅，对答切题。
心理状态：担心预后情况，能积极配合治疗。
社会状态：家庭关系和睦，本次住院费用第三方支付。
阳性检查检验：
血常规提示：白细胞：18.33 10^9/L，（4-10 10X9/L）中性粒细胞百分比：85.5 % （45-77%）
乙肝两对半提示：乙肝表面抗原（阳性+）273.46 IU/ml.慢性乙型病毒性肝炎。
骨盆骨折的护理
骨盆为一个环形的骨性结构，由后方正中的骶尾骨和两侧各一块的髋骨组成。髋骨由髂骨、耻骨和坐骨三部分组成，三骨交汇形成髋关节的髋臼。骨盆环的后方有骶髋关节，前方有耻骨联合，相互之间有许多坚强的韧带。骨盆具备保护盆腔脏器、负重和传递人体力线的作用。
骨盆骨折：指骨盆壁的一处或多处连续性中断，多伴有合并症和多发伤。
一、病因
常见的病因有交通事故、意外摔倒或高处坠落、压砸、扎碾、撞挤所致。年轻人骨盆骨折主要由于交通事故和高处坠落引起；老年人骨盆骨折最常见的原因是摔倒。
二、病理生理
骨盆为松质骨，骨折后本身出血较多，骨盆的血管及静脉丛丰富，内有重要脏器，加以盆腔静脉丛多无静脉瓣阻挡回流，骨折后常引起广泛出血导致相应的病理、生理变化。
三、分型
Ⅰ型：无损于骨盆环完整性的骨折（髂前上棘和下棘、坐骨结节、骶尾骨一侧耻骨单支骨折）。
Ⅱ型：骨盆环一处断裂的骨折，包括一侧耻骨双支骨折，耻骨联合分离，一侧骶髂关节附近骨折脱位。
Ⅲ型：骨盆环两处以上的断裂骨折，如：耻骨双支骨折和耻骨联合分离，合并髂骨、骶骨骨折或骶髂关节脱位。
Ⅳ型：髋臼骨折，包括髋关节中心性脱位。
Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ型骨折，骨盆环仍稳定，故为稳定型骨折；Ⅳ型骨折，骨盆环失去稳定性，故为不稳定型骨折
四、临床表现
1. 血压下降或休克；
2. 局部肿胀、压痛、畸形、骨盆反常活动、会阴部淤斑及肢体不对称；
3. 骨盆分离试验和骨盆挤压试验阳性；
4. 可合并腹膜后血肿和腹内器官损伤，若膀胱和尿道损伤可出现尿血，腹内器官损伤可出现急腹症症状和休克症状；
五、治疗原则
一）、非手术治疗
1. 急救
抗休克，处理腹腔及盆腔的合并损伤。
2. 骨折处理
a、传统治疗方法：卧硬板床，骨盆兜带悬吊固定及牵引，股骨髁上牵引；
b、近年来采取的新方法：外固定架闭合复位。
二）、手术治疗
1．术前护理：
⑴.急救及一般护理
a.迅速建立有效静脉通道，不宜在下肢，防止骨折影响液体不能进入血液循环；
骨盆骨折的护理查房
一、骨盆骨折的病因：大多数骨盆骨折由直接暴力引起，车祸伤或倒塌的重物挤压是其常见原因。还有一部分由间接暴力所引起，患者因肌肉猛烈收缩而形成撕脱骨折。
病因;1车祸。2高处坠落3意外摔伤。
骨盆骨折的临床表现：
1疼痛;疼痛剧烈，在搬动或翻身时加重，髋关节活动也可引起疼痛。
2局部肿胀压疼畸形及骨盆反常活动。
3下肢短缩畸形。
4. 功能障碍，骨折后病人不能站立，床上翻身困难。
5. 感觉运动障碍。
二、并发症：
1、腹膜后血肿：由于盆腔内丰富动静脉丛，盆腔和腹膜后间隙是由疏松结缔组织构成，形成一个巨大的腔隙，当严重骨盆骨折时常有广泛出血，往往形成巨大腹膜后血肿。病人会出现失血性休克，患者可出现腹痛，腹胀、肠鸣音减弱，腹肌紧张。
2、膀胱、尿道损伤：骨盆骨折常导致下尿道损伤，出现尿道口出血，排尿困难。
3、直肠损伤：比较少见。发生直肠破裂可引起弥漫性腹膜炎，或直肠周围感染。
4、神经损伤：多发生于骶骨骨折，主要是腰骶神经从和坐骨神经损伤。可出现臀肌、腘绳肌和腓肠肌的肌力减弱，小腿感觉减退。
5、腹腔内脏损伤：合并实质脏器损伤如肝、肾、脾损伤时，出现腹胀、腹痛、失血性休克。
三、护理评估
（一）健康史
1、询问受伤原因、时间、外力的方式和轻重程度。
2、询问伤后病人病情发展及急救处理等。
3、了解病人的既往健康情况和药物过敏史。
（二）身体状况
1、全身表现 评估病人的意识、体温、脉搏、呼吸、血压等情况，观察有无休克及其他损伤。
2、局部表现：
1）局部疼痛、肿胀、畸形、瘀斑。
2）髋关节活动受限、不能站立和翻身。
3）骨盆挤压和分离实验阳性。
3、观察病人有无内脏损伤、膀胱尿道损伤、直肠损伤、神经损伤等并发症。
4、辅助检查：X线检查拍骨盆正侧位片于CT检查不仅可明确骨折部位、类型和位移状况，还可以为治疗提供可靠依据。
（三）心理和社会支持情况：评估病人心里反应以及对疾病知识的了解程度，评估病人家庭及社会支持系统对病人的支持和帮助能力等。 护理诊断：
