留守儿童调查问卷

尊敬的受访者：您好！为了更好地了解农村留守儿童的生活、学习、心理健康以及家庭教育状况，我们特设计此问卷调查。

本问卷采取匿名方式，所有信息仅用于学术研究，我们将严格保密。

请您根据自身实际情况和感受如实填写。

感谢您的支持与配合！一、基本信息1. 您的性别：□ 男□ 女2. 您的年龄：□ 6-10岁□ 11-15岁□ 16-20岁3. 您所在的省份：（请填写具体省份）4. 您所在的市/县：（请填写具体市/县）5. 您所在的乡镇：（请填写具体乡镇）二、家庭情况6. 您的父母是否外出打工？□ 是□ 否7. 您父母外出打工的地点：（请填写具体地点）8. 您父母外出打工的时间：□ 1-3年□ 4-6年□ 7-10年□ 10年以上9. 您的监护人是：□ 祖父母/外祖父母□ 其他亲属□ 朋友□ 学校老师10. 您在家的生活费用来源：□ 监护人提供□ 自给自足□ 社会救助三、学习情况11. 您所在的学校类型：□ 小学□ 初中□ 高中12. 您的年级：□ 一年级□ 二年级□ 三年级□ 四年级□ 五年级□ 六年级□ 七年级□ 八年级□ 九年级□ 高一□ 高二□ 高三13. 您的学习成绩：□ 优秀□ 良好□ 一般□ 较差□ 很差14. 您对学习的态度：□ 很喜欢□ 喜欢但偶尔感到压力□ 一般□ 不喜欢□ 非常不喜欢四、心理健康状况15. 您是否感到孤独？□ 否16. 您是否感到焦虑？□ 是□ 否17. 您是否感到自卑？□ 是□ 否18. 您是否有过自杀念头？□ 是□ 否19. 您是否愿意与同学分享自己的心声？□ 是□ 否20. 您是否愿意与家人分享自己的心声？□ 是□ 否五、家庭教育状况21. 您父母是否经常与您沟通？□ 是□ 否22. 您父母是否关心您的学习？□ 是23. 您父母是否关心您的身心健康？□ 是□ 否24. 您父母是否了解您的朋友圈？□ 是□ 否25. 您父母是否了解您的兴趣爱好？□ 是□ 否26. 您父母是否了解您的心理状况？□ 是□ 否感谢您的参与！祝您生活愉快！。

村干部问卷尊敬的各位工作人员：本调研是省政府参事室为解决留守儿童工作进行的一次全方位的调研工作之一部分，请您协助我们的工作人员，诚挚表示谢意。

1.本村大概有多少名留守儿童？（）A 100人以下B 100—200人C 200—300人D 300人以上2.本村留守儿童的年龄主要集中分布在哪一个年龄段？（）A 3岁以下B 3—6岁C 6—12岁D 12—16岁3.本村留守儿童的家庭生活情况如何？（）A 家庭特别贫困B 仅解决温饱C家庭经济一般 D 生活富裕4.本村留守儿童是否享受有低保等各项补贴？（）A 有 B无5.本村留守儿童的失学率大概有多少？（）A 20％以下B 20％—40％C 40％—60％D 60％以上6.您认为如何让留守儿童受到更好地教育呢？（）A 建办好的学校B 各个学校给予他们上学方面的优惠C 国家发放补贴D 社会各界人士的帮助E 其他7.您认为应该给农村留守儿童什么样的医疗保障？（）A 国家设专项基金保障B 社会募集资金C 给农民工更多的经济扶持D 其他8.您认为留守儿童是否更容易走上歪路？（）A 是B 否9.本村是否发生过留守儿童打架、吸毒、盗窃等违纪、违法事件？（）A是 B否10.如果有9题的情况，治安违法、犯罪事件中留守儿童的案件年发数量大概有多少件？（）A 20件以下B 20—50件C 50—100件D 100件以上11.留守儿童治安违法、犯罪事件中，案件性质主要集中在哪一类？（）A 民事B 刑事12.您认为政府在预防农村留守儿童的犯罪方面发挥的作用如何？（）A政府重视，作用很大 B政府比较重视，作用较大C政府不太重视，作用不大 D 政府不重视，根本不发挥作用13.您认为导致留守儿童违法犯罪最重要的因素是以下哪一项？（）A 不良社会风气影响 B家庭管教不当C 学校教育疏漏D 叛逆心理和侥幸心理E 媒体和网络的有害信息F 家庭贫困G 其他14.您认为本村当前留守儿童违法犯罪的现象是否严重？（）A 严重B 不严重15.本村是否建立了留守儿童花名册？（）A是 B否16.本村干部是否有关爱留守儿童行动？（）A经常有 B 至少半年一次C 一年或几年一次D 没有17.本村是否成立了专门的关爱留守儿童工作机构？（）A是 B否18.您认为农村留守儿童的人身财产权利有得到很好的保障吗？（）A没有任何保障 B 已得到充分保障C 有一些保障措施，但并未得到很好的实施19.您认为政府在关于留守儿童方面可以做些什么事情？（）A 以经济建设为中心，提高人民生活水平B 加强教育事业的投入,关怀留守儿童C 制定一些农村留守儿童的法规、规章D 其他20．对于本村目前留守儿童的生活、教育问题，您有什么看法？21.针对目前上级大量的关爱留守儿童的政策，本村是否有针对当地实情出台具体的关爱措施？有哪些措施？22．对于本村开展的关于留守儿童的工作，您认为都有哪些困难，应该如何解决？。

留守儿童心理健康教育问卷调查（一）
——学生问卷
学校：东塔初中班级；姓名：
（调查问卷后，请班主任分项作好统计，根据统计的情况，在统计表下面写出文字材料）
1、你的监护人是：
A.祖（外祖）父母□
B.亲戚（父母的朋友）□
C.无人监护□
2、你与父母交流、沟通：
A.经常□
B.偶尔□
C.从不□
3、你交往的朋友：
A.有很多□
B.有，但不多□
C.几乎没有□
4、你的好朋友主要是：
A.同学□
B.师长□
C.网友、其它□
5、当你有空时，一般是：
A.独自上网、看电视□
B.找朋友活动□
C.在家看书学习□
6、当你有烦恼时，你的解决方式是：
A.找朋友倾述□
B.请师长帮助□
C.运动调节□
7、当你有话想说时，你最愿意与（）分享：
A. 师长□
B.朋友□
C. 闷在心里□
8、你平时的心情总是：
A.开心愉快□
B.闷闷不乐□
C.烦躁不安□
9、在集体活动中，你总是（）参加
A.积极□
B.被动□
C.不愿意□
10、当你在众人面前说话时，你感觉：
A.轻松自如□
B.紧张害怕□
C.不敢说□
11、你遇到困难时，你总是：
A.积极想办法解决□
B.抱怨他人□
C.束手无策□
12、你与他人发生矛盾冲突时，你一般是：
A.请教师或朋友帮助解决□
B.争吵打架□
C.害怕逃避□
大部分留守儿童依赖性较强：自卑感较强；心理承受力弱；学习意志力不强，厌学、辍学的大有人在；品德、行为不良，不善交流。

一、基本信息1. 姓名：（请填写）2. 性别：（请选择）A. 男 B. 女3. 年龄：（请填写）4. 出生日期：（请填写）5. 家庭住址：（请填写）6. 父亲姓名：（请填写）7. 母亲姓名：（请填写）8. 父母职业：（请填写）9. 父母外出务工地点：（请填写）二、家庭背景1. 家庭成员构成：（请填写，如父母、兄弟姐妹、祖父母等）2. 家庭经济状况：（请选择）A. 优裕 B. 一般 C. 困难3. 父母外出打工的主要原因：（请选择）A. 经济压力 B. 找工作机会 C. 改善家庭条件 D. 其他（请填写）4. 父母外出打工对家庭的影响：（请选择）A. 正面影响（如改善家庭经济状况）B. 负面影响（如亲情缺失、家庭教育缺失）C. 无明显影响三、生活状况1. 生活自理能力：（请选择）A. 能独立完成日常生活 B. 需要他人帮助 C. 完全不能自理2. 日常生活开销来源：（请选择）A. 祖父母/亲戚 B. 自己做家务换取零花钱 C. 社会救助 D. 其他（请填写）3. 生活习惯：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 差4. 饮食情况：（请选择）A. 营养均衡 B. 饮食一般 C. 饮食较差四、教育状况1. 就读学校：（请填写）2. 就读年级：（请填写）3. 学习成绩：（请选择）A. 优秀 B. 良好 C. 一般 D. 较差4. 学习困难：（请选择）A. 有 B. 没有5. 学习困难原因：（请填写，如家庭环境、教育资源等）6. 对未来学习的期望：（请填写）五、心理状况1. 自我认知：（请选择）A. 自信 B. 一般 C. 不自信2. 情绪管理：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差3. 人际交往：（请选择）A. 良好 B. 一般 C. 较差4. 心理压力来源：（请选择）A. 学习压力 B. 家庭环境 C. 社会环境 D. 其他（请填写）5. 心理需求：（请填写）六、社会支持1. 是否有亲戚朋友关心照顾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 社会救助情况：（请选择）A. 已接受 B. 未接受 C. 不了解3. 对社会支持的需求：（请选择）A. 有 B. 没有4. 对社会支持的需求描述：（请填写）七、其他1. 是否有特殊疾病或残疾：（请选择）A. 有 B. 没有2. 是否有其他需要关注的问题：（请选择）A. 有 B. 没有3. 对改善留守儿童生活的建议：（请填写）感谢您的参与！本问卷旨在了解留守儿童的生活、学习、心理状况，以便为相关部门提供政策制定依据。