椎间孔入路的应用解剖最新版本

BinzhouMedicalUniversityHospital
滨州医学院附属医院脊柱外科 孙兆忠
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BEIS B：Broad
E：Easy I：Immediate S：Surgery
BEIS技术理念
Broad；Easy；Immediate；Surgery
更广阔的手术操作区域 更广阔的手术指应征 更广阔的技术拓展空间 更易于被医生和患者接受 降低了学习曲线，更易于掌握和开展 手术显效快，术中立即见效 直接的目标靶点，精准和彻底的针对神经根进行手术 解剖层次清晰，手术程序完整的直视下微创手术
深层覆盖腰方肌的前面，三层筋膜在腰方肌外侧缘 会合而成为腹内斜肌和腹横肌的起点。
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一、腰椎侧方的相关层次结构
穿刺入路
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一、腰椎侧方的相关层次结构
应用解剖-麻醉要点
当椎间孔镜手术行局部浸润麻醉时，穿刺针触 及到质地较韧的结构就是胸腰筋膜的中层，穿过后 有突破感，该部位是术中引起疼痛的主要原因。所 以，应在通道将经过的胸腰筋膜处及其周围进行充 分的浸润麻醉。
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二 、腰椎侧方的血管、神经
若在椎间孔外损伤动脉的分支后出血 ，由于椎间孔被脂肪、血管、神经、韧带等软 组织封闭，血肿不会进入椎管内影响内镜下操 作，但有可能形成深部血肿，产生腰部酸胀不 适、疼痛或发生感染的可能。
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关节突关节动脉—腰动脉背侧支的分支
腰动脉背侧支于椎间孔出口区上1/3贴近上位 横突下缘根部发出横突前支后，跨越椎体峡部中、上 1/3外侧缘再沿其表面分为升、降两肌支。
二 、腰椎侧方的血管、神经
腰动脉分支
腰动脉发出3个分支：横突前动脉、脊支和背侧支 （直径2.35±0.06mm）。脊支和背侧支在椎间孔区先后 发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入神经根及 椎间孔内；在靠近椎间孔时,腰动脉发出背侧支，即腰 动脉后支。
腰动脉的脊支和背侧支在靠近椎间孔前缘先后 发出，横跨椎间孔区。脊支发出细小分支进入椎间孔内 及营养神经根的分支；背侧支在横突根部下方，滋养脊 柱后部骨性结构和脊柱旁肌肉。
峡部中、上1/3外侧缘及其表面的腰动脉背 侧支直径达2.35±0.06㎜，峡部外侧深面临近椎间孔 出口区的上1/3，有神经根通过。
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二 、腰椎侧方的血管、神经
1.腰动脉 2.横突前支 3.降肌支 4. 脊支 5.升肌支 6.关节突支 7.升支 8.降支 9.棘突支 10.横突 11.关节突关节 12.棘突
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一、腰椎侧方的相关层次结构
胸腰筋膜
胸腰筋膜包裹在竖脊肌和腰方肌的周围，在腰部， 筋膜明显增厚，可分为浅、中和深三层。
浅层位于竖脊肌的后方，向内附着于棘上韧带，向 外侧附着于肋角，向下附于髂嵴，也是背阔肌的起始腱 膜。
中层筋膜特别发达，分隔竖脊肌和腰方肌，中层和 浅层在外侧会台，构成竖脊肌鞘。
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目标： 1.熟知BEIS技术手术入路解剖结构。 2.确保手术安全，提高手术疗效。 3.减少手术并发症（避免神经、血管 、脏器损伤）。
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一、腰椎侧方的相关层次结构
手术入路
BEIS技术经侧方椎间孔入路内镜手术入路： 由浅入深经后外侧皮肤、皮下筋膜、胸腰筋膜 浅层、竖脊肌外侧部分、胸腰筋膜中层、腰方肌、 胸腰筋膜深层、磨除部分上关节突、放置内窥镜经 椎间孔入椎管。
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腰动脉背侧支分支 1.L3关节突关节 2.L4关节突关节 3.L3动脉升肌支 4.关节突支 5.升、降支 6.L2动脉降肌支 7.L3动脉降肌支 8.L4椎体 9.L4椎板
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二 、腰椎侧方的血管、神经
降肌支直径达1.52±0.11㎜，经过上关节突外 上缘，紧贴关节突关节在外上部发出细小分支分布于 关节突关节腹侧面，随后继续由前向后绕向关节突关 节背侧，经关节突关节外侧缘向外、后方进入肌肉和 筋膜。
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1.L3A 2.L3静脉 3.L4A 4.L4静脉 5.L4横突前动脉 6.L4 横突前静脉 7.L4A背 侧支 8.L4A脊支 9.L5A（L4A延续的分 支）10.髂腰静脉 11.L5横突前静脉 12. 交感神经 13.交感神 经节 14.交感神经与 腰丛间的交通支 15.L3脊神经前支 16.L4脊神经前支 17.L5脊神经前支 18.L3/4椎间盘 19.L4/5椎间盘 20.L4 横突 21.腹横肌 22. 腹主动脉 23.下腔静 脉 24.注射针头
所以，在椎间孔上1/3处尽量避免损伤该动脉 。椎间孔下1/3区，动脉分支相对少而细小，在该区操 作时，可能出血相对较少，但在内镜下仍然清晰可见该 动脉，损伤后镜下视野也不清楚，最好用射频电凝止血 。
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二 、腰椎侧方的血管、神经
腰椎静脉
腰椎静脉分为四组：即前组、后组、椎管内静脉 丛和椎间孔-神经根管静脉丛。
腰神经后支及其分出的内、外侧支在各自的行 程中，都分别穿胸腰筋膜间隙。所以，若胸腰筋膜 处浸润麻醉不彻底，穿刺针、骨钻、工作套管经过 会引起剧烈疼痛。
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一、腰椎侧方的相关层次结构
应用解剖-麻醉穿刺要点-上关节突理想位置
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一、腰椎侧方的相关层次结构
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二 、腰椎侧方的血管、神经
腰动脉
BEIS技术侧方入路内镜手术时，骨钻要自后向前 通过上关节突的外、上部经椎间孔到达下位椎体中份 附近的后上缘或靶向位置，理论上容易伤及降肌支导 致出血，但临床工作中未发现影响操作的大出血或出 血后产生的感染等并发症。
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二 、腰椎侧方的血管、神经
椎间孔区动脉
在椎间孔区附近，腰动脉的分支较粗大（ 2.35±0.06㎜），多走行在椎间孔上1/3处，与腰神经 根（出口神经根）伴行，损伤动脉后，内镜下大量出血 ，无法探查出口神经根的病理改变。
前组以腰静脉为主，在腰动脉上方，接受椎体 小静脉，最后流入髂总静脉及下腔静脉。
腰动脉起自腹主动脉后壁，紧贴椎体行走。腰椎 间盘凸出，椎体侧方中央部位凹陷，腰动脉横跨椎体侧 方凹面的浅沟内，在腰大肌和交感干的深面，动脉多位 于静脉的下方。此处腰动脉走行位置相对恒定，并被软 组织附着，可以较为容易的找到和分离腰动脉。
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二 、腰椎侧方的血管、神经
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二 、腰椎侧方的血管、神经பைடு நூலகம்