痔动脉结扎肛垫悬吊术治疗_期脱垂痔的临床研究_林晖

PPH+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例的临床应用和疗效

【摘要】目的探讨pph+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿的临床疗效、安全性及术中技巧。方法对517例环状混合痔血栓嵌顿经pph+痔血栓剥脱手术治疗后的临床资料进行分析总结。结果全部病例脱出症状完全改善，疼痛症状术后明显改善，手术时间、住院时间、恢复正常工作时间、创面愈合时间较短及术后并发症（出血、尿潴留、肛门坠胀、肛缘水肿、肛门狭窄或失禁）发生率方面非常低。结论pph+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿安全有效，不需住院、疼痛症状减轻明显、基本不影响正常工作、术后护理简单、术后并发症少、创面愈合时间短。

【关键词】环状混合痔；血栓；嵌顿；pph

环状混合痔血栓嵌顿治疗主要以手术为主，外剥内扎和结扎注射为经典术式，效果肯定，但其术后疼痛剧烈，恢复时间长、可能出现肛门狭窄、粘膜外翻及感知性失禁等缺点一直困扰着临床。1998年意大利学者longo，在“肛垫”理论基础上提出痔上粘膜吻合器环切术（pph）治疗脱垂性内痔[1]在临床应用和推广中均取得了非常满意疗效。本作者自2007年5月至2010年3月开展pph+痔血栓剥脱术治疗环状混合痔血栓嵌顿517例，经临床观察及随诊分析，手术安全且疗效满意。现报告如下：

1资料与方法

1.1一般资料本组517病例均为环状混合痔血栓嵌顿，无其它合并症（如肛裂、肛乳头肥大、肛乳头瘤、肛瘘、直肠炎等），均为门诊治疗，未住院，男性382例，女性135例。年龄18-84岁，中位年龄38岁，病程1天-20年，嵌顿中位病程3.5天。临床表现均为便后肛门肿物脱出不能还纳伴疼痛，多数患者伴排便困难或便干，少数患者伴便血，体征可见环状肿物嵌顿于肛门不能还纳，呈暗紫色，水肿及触痛明显，肛诊直肠未及肿物，指套无血染。

1.2治疗方法

1.2.1术前准备术前进饮食，术前只进行清洁灌肠，2%利多卡因10ml+0.75%布比卡因3ml+生理盐水7ml于骶管麻醉，654-2针10mg肌注，均取左侧卧位，肛周、肛管及直肠常规消毒，pph一次性吻合器一套（均为同一国产厂商）。

混合痔的手术治疗进展

1.

2.

王天真

3.

赵景明

1.

2.

长春中医药大学， 130117 吉林省长春市

3.

长春中医药大学附属医院，130021，吉林省长春市

摘要：混合痔作为痔临床发展的晚期阶段，是目前肛肠科难治性疾病之一，手术是最佳治疗手段，临床中具体术式的选择还要因人而异。

关键词：混合痔 手术治疗 治疗进展

痔疮是临床上一种常见的慢性肛门疾病，是指直肠下端的肛垫出现了病理性肥大[1]。依据发生部位的差异，可分为内痔，外痔和混合痔[3]。若混合痔严重，发展为围绕肛管一周，则为环状混合痔[4]。典型临床症状包括出血、疼痛、水肿、瘙痒、肿胀、流脓等[2]，严重者可出现脱出痔核嵌顿。手术能最大的缓解这些症状，然而手术治疗往往产生诸多术后并发症，严重影响患者的术后恢复与生活质量。有许多学者致力于研究创新术式以减少术后并发症。虽然临床上针对该病手术术式多样，但是各种手术方式适应人群及适应证不同，故依据患者具体病情，选取高效的个体化术式，提高手术疗效、缓解患者痛苦非常重要。现就针对混合痔常见术式和改良术式及常见的术后并发症、处理措施综述如下。

1、常见的手术术式

混合痔术式有传统的MIli-gan-Morgan术（MM术）和Ferguson痔切除术和以此为基础的各种改良术式，目前普遍运用的是吻合器痔上粘膜环切术（PPH），超声多普勒引导下的痔动脉结扎术(Dopplerguided hemorrhoidal

arteryligation,DG-HAL )、内痔套扎术(RPH)、选择性痔上粘膜环切术（TST）等。各种手术有其不同的优缺点，其中PPH术后疼痛小，恢复快，但远期疗效不如传统痔切除术，且并发症较多如直肠阴道瘘，吻合口出血、直肠穿孔，而且对较大的外痔和血栓性外痔无效。TST术是有选择性的依据痔核分布情况对痔区的痔上黏膜和部分痔体进行分段荷包缝合、切除。该方法最大限度的的保留下来了相邻痔核之间的正常黏膜组织，将损伤降至最低，不破坏肛门的正常功能，但由于其应用时间较短，且缺乏大量、有效的、多中心的前瞻性研究，其远期疗效尚未肯定。MM术在切除痔组织的同时，过多地破坏了齿状线和肛垫，因为此处有着丰富的神经末梢，排便时的物理刺激会使创面产生剧烈疼痛。除上述手术方式之外，还有许多其他手术方式，如黏膜下痔切除术（Parks术）、肛垫肛门上皮保存术（高野术式） 等。在Parks术中，医师首先切开直肠下端或肛管的黏膜，切除内痔组织后在原位缝合黏膜。该术式术后疼痛较轻，且由于没有切除黏膜和皮肤，避免了瘢痕形成与肛管狭窄。但该手术难度较大，耗时较长，对医师技术要求较高。高野术式是日本学者高野正博设计的一种术式，该手术在最大程度保留肛垫的同时，结扎了痔上动脉。不但完整摘除了静脉团，也充分保留了Tre-itz肌。该术式术中出血少，术后患者无明显疼痛，肛门功能良好。RPH治疗混合痔的机理在于将胶圈套于内痔的基底部，利用胶圈的弹性束扎力阻断内痔的血供，从而使内痔缺血、坏死、脱落，局部纤维组织增生，形成瘢痕固定周围组织。但是RPH对环状混合痔常常需要联合另外一种术式如外剥内扎术才能使手术效果发挥最好。综上传统的手术切除方法虽然可以完整根治性切除痔核组织，但对机体本身损伤较大，术中损伤血管神经的风险较高，术后并发症较多。单一的手术方式并不能很好的处理复杂的痔核。越来越多的同道前辈们总结了很多自己的临床经验，发明了很多联合改良术式。如唐菊、康进[5]等采用分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔，通过观察患者术后排便情况、肛门功能等，得出结论：分段切断内括约肌加纵切横缝术治疗环状混合痔临床效果较好。郭其乐、姚向阳等[6]将78例环状脱垂性混合痔等分为2组，实验组：采用痔动脉结扎+悬吊缝合+缚扎固定+皮桥整形术，对照组：传统外剥内扎术，观察患者术后创面恢复情况，得出结论:此种术式较传统外剥内扎术，远期疗效更好，患者恢复快、满意度更高。詹宜、王炜等[7]选取82例混合痔患者，设立观察组：开放式外剥内扎术，实验组：吻合器痔上黏膜环切术（PPH）联合闭合性痔切除术，探究PPH联合闭合性痔切除术治疗环状混合痔的疗效。结论:对混合痔患者采取PPH联合闭合性痔切除术治疗, 操作简便、创伤小、疗效确切,患者疼痛感小,此方法值得应用与推广。曹国令,郑凯等[8]选取60例混合痔患者，对照组采用MM术，实验组采取RPH术+肛门皮桥整形术，观察术后创面水肿、疼痛、愈合时间等，得出结论：RPH联合皮桥整形术治疗混合痔的疗效较好，能降低术后肛门狭窄、渗液的发生率,,缩短疮面愈合时间,减轻肛缘水肿和肛门疼痛程度，远期效果较好。林承志,徐乾辉等[9]将符合条件的140例患者纳入实验。实验组采用改良单荷包四点牵引法吻合器痔上黏膜环切术（PPH），对照组采用传统单荷包单点牵引法。对两组临床疗效、术中情况、术后并发症及复发情况进行比较。结论：改良的单荷包四点牵引法PPH与传统单荷包单点牵引法PPH相比,术中切除的黏膜环较均匀一致,痔核回缩效果好,治愈率高,复发率低,值得临床应用。笔者老师赵景明副教授在治疗混合痔上也有很深的感悟，我们收集了2019年9月-2021年6月在我们肛肠中心实行改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH）63例病例，实验组采用改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH），观察组实行MM术。观察患者术后疼痛、切口水肿、排便、住院天数等情况。得出结论：改良Ferguson术联合痔疮自动套扎术（RPH）很好的处理了痔核，并且最大程度的保留了括约肌的完整性，减少了术后肛门感觉性失禁的可能性，切口较小，可减轻术后疼痛感，有利于减少对患者机体的损伤，缩短患者的住院时间，术后创面小、并发症少，恢复快，费用较低及符合微创理念，更能提高患者的生活质量，更易被患者接受。

TST手术治疗重度痔病的临床研究

【摘要】 目的 研究重度非环状脱垂痔病tst手术并发症的原因及防治措施。方法 对2012年03月至2012年09月我院结直肠肛门外科收治的48例iii、iv痔病患者行tst手术的并发症进行回顾性分析。结果 术后疼痛14例，肛缘水肿6例；术后排便次数较术前增多或稀便者12例，随访6个月，术后无出血，肛门口无狭窄，无复发病例。结论 tst手术减少了手术创伤，减轻了患者痛苦，缩短了治疗时间，并发症少，临床效果好。

【关键词】 tst；选择性痔上黏膜吻合术；重度痔病；临床研究

tst微创术又称选择性痔上黏膜吻合术，常用于非环状脱垂的ⅲ、ⅳ期痔病患者。tst微创术使用特制的肛门镜，形成不同的开环式窗口，再利用吻合探头锁定痔核，并根据痔核大小与多少来调节痔黏膜切除范围，最大限度的保留了肛门的正常功能，且改善痔病临床治疗效果的同时，降低了并发症的发生率。2012年03月至2012年09月，我院结直肠肛门外科对48例ⅲ、ⅳ期痔病患者进行了tst手术，取得了较为理想的临床效果，现做报告如下。

1 资料与方法

1.1 诊断标准 临床表现包括脱出、瘙痒、便血、流黏液等。依据2006版《痔临床诊治指南》[1]，将内痔分为iv度，i度：排便带血、滴血，便后出血自行停止，无痔脱出；ii度，常有便血，排便时有痔脱出，便后自行还纳；iii度，便血，排便、久站、劳累、负重、咳嗽时痔脱出，需用手还纳；iv度，便血，痔持续脱出，还纳后易脱出。

1.2 一般资料 选择于2012年03月至2012年09月在我科诊断为ⅲ、ⅳ期痔病的患者48例，其中男26，女22例，年龄28-61岁，平均43.5±14.2岁，病程6个月-20年，平均7.2±3.6年。所有患者均存在不同程度的黏液流出、瘙痒、脱出、便血等临床症状。痔病分期结果：ⅲ期32例，ⅳ期16例。其中12例合并直肠黏膜内脱垂，10例合并直肠前突。

1.3 手术方法 采用由苏州天臣医疗科技公司生产的tst一次性吻合器，附带单开口、双开口及三开口肛门镜，进行tst手术治疗。具体治疗方法为：①术前2-3天连续口服肠道消炎药：庆大霉素颗粒80mg（8万单位）+甲硝唑片0.4克，每日3次。术前1日进半流食，晚上口服“舒泰清（复方聚乙二醇电解质散）”3复合袋（加温开水至2000ml），适当给予补液；手术当日给予禁食，晨行清洁灌肠，留置导尿。②腰硬联合麻醉后，取侧卧位。③常规消毒铺巾消毒后，适当扩肛，依据痔核数量与大小选择肛门镜。④插入肛门镜，旋转，使拟切除的痔上黏膜进入开环式窗口内，给予固定。⑤用7号丝线在窗口、齿状线上2cm处行直肠粘膜与黏膜下层缝合牵引，双开口肛门镜可分别进行两处黏膜缝合引线牵引，也可用单线一次缝合两处，三开口肛门镜可进行分段单荷包缝合引线牵引。⑥缝合完毕后，检查tst一次性吻合器后，逆时针旋转其尾翼，将本体与头部分开，取塑料隔板，将吻合器头部插入肛门镜，置于缝合线的上方，并保持肛门镜与吻合器在同一轴线上。将荷包线围绕中心杆收紧、打结，从两侧孔导出并持续牵引，顺时针方向旋紧吻合器，使脱垂的直肠黏膜通过肛门镜进入吻合器钉槽内。观察指示窗指针，进入击发范围后击发，同时完成切割与吻合，听到“咔嚓”声后停止，持续固定吻合30s压迫止血，逆时针旋转尾翼直至完全取出。最后，将吻合器取出，检查粘膜组织切除的大小和数目。需注意的是，收紧时手指要进行适度牵拉，使脱垂的黏膜尽量进入切割槽，对于女性患者，收紧时应注意进行阴道指检，避免损伤阴道后壁。⑦观察吻合口，若吻合口间存在缝合线搭桥，则直接剪断，用止血钳钳夹两端凸起部分，再以3号可吸收丝线结扎。如果存在活动性出血，则以“8”字缝扎止血。确定无活动性出血后，用油纱包裹引流管置入肛门并固定。

吻合器痔上黏膜环切术治疗重度环状混合痔10例

环状混合痔是临床普外科的一种常见病、多发病，随着肛垫下移学说的逐渐普及，治疗观念亦发生了重大变化。吻合器痔上黏膜环切术（PPH）由意大利学者Longo在1998年首先提出并使用，通过直肠下端黏膜及黏膜下层组织环形切除治疗Ⅲ、Ⅳ期脱垂痔。我院2011年采用PPH治疗重度环状混合痔10例，取得满意疗效。现报道如下：

1 资料和方法

1.1一般资料 本组10例均为我院肛肠科2011年1月至2011年12月住院患者，其中男5例，女5例；年龄28～67岁，平均44.7岁；病程6个月～15年，平均3.5年；均符合2002年中华医学会外科学分会肛肠外科学组讨论制定的《痔诊治暂行标准》。

1.2手术器械 采用江苏省常州市康迪医用吻合器有限公司生产的圆形吻合器（33.5mm）及其附件。荷包线采用“2-0”或“3-0”普里灵双头针带线，止血线采用“3-0”薇乔可吸收线。

1.3手术方法 口服甘露醇行肠道准备，腰麻或硬膜外麻醉下取膀胱截石体位，常规消毒铺巾。常规用碘伏消毒会阴部皮肤和肠腔，用肛管扩张器内芯及手指进行充分扩肛。置入肛管扩张器，并用7号丝线固定，通过肛镜缝扎器，在齿线上方2～3cm处，自3点处入针用2-0普里灵线开始顺时针沿直肠黏膜层及下层缝合1周，再从8点位至10点位顺时针缝合三分之一圈，做为牵引线。将吻合器开到最大限度，将其头端插入荷包缝线的上方，收紧缝线并打结，用带线器经吻合器侧孔将缝线拉出，向手柄方向用力牵拉结扎线，使被缝合结扎的黏膜及黏膜下组织置入吻合器头部的空腔中，同时收紧吻合器打开保险装置后击发，女性患者在击发前常规阴道指诊检查，以防切除过深损伤阴道壁，引起术后直肠阴道瘘。取出吻合器，认真检查吻合口部位是否有出血，对于活动性出血，局部用3-0可吸收线8字缝合止血。术后观察肛门有无出血，必要时给止痛剂，给予静脉补液和抗生素，术后6h开始进半流质饮食，次日塞太宁栓保护肛管直肠黏膜以缓解肛门部不适，保持大便通畅，防止腹泻，以利伤口恢复。术后5d左右出院。