慢性肾衰竭高血压的发病机制及其治疗分析

【内科学】慢性肾衰竭考点总结●定义、病因和发病机制●定义和分期●慢性肾脏病（CKD）●各种原因引起的肾脏结构或功能异常≥3 个月●分期（美国）●慢性肾衰竭（CRF）●我国分期★★★★★●患病率与病因●在中国等发展中国家，慢性肾衰竭的最常见病因仍是原发性慢性肾小球肾炎●在西方发达国家病因主要为糖尿病肾病●慢性肾衰竭进展的危险因素●慢性肾衰竭渐进性发展的危险因素●高血糖、高血压、蛋白尿（包括微量白蛋白尿）、低蛋白血症、吸烟等●慢性肾衰竭急性加重、恶化的危险因素●累及肾脏的疾病（原发性或继发性肾小球肾炎、高血压、糖尿病、缺血性肾病等）复发或加重●有效血容量不足（低血压、脱水、大出血或休克等）●肾脏局部血供急剧减少（如肾动脉狭窄病人应用 ACEI、ARB 等药物）●严重高血压未能控制●肾毒性药物●泌尿道梗阻●其他：严重感染、高钙血症、肝衰竭、心力衰竭等●慢性肾衰竭的发病机制●肾单位高灌注、高滤过●肾单位高代谢●肾组织上皮细胞表型转化的作用●细胞因子和生长因子促纤维化的作用●其他●尿毒症症状的发生机制●肾脏排泄和代谢功能下降，导致水、电解质和酸碱平衡失调，如水、钠滞留，高血压，代谢性酸中毒等●尿毒症毒素的毒性作用●小分子物质●钾、磷、H+、氨基酸及氮代谢产物等，以尿素氮最多，胍类、胺类、酚类●中分子物质●多肽类，蛋白质类●甲状旁腺激素最常见●大分子物质●核糖核酸酶、β2-微球蛋白、维生素A●肾脏的内分泌功能障碍●促红细胞生成素（ EPO）分泌减少可引起肾性贫血、骨化三醇［ 1'25(OH)2D3 ］产生不足可致肾性骨病●尿毒症加重最常见的诱发因素是各种感染●临床表现与诊断●临床表现●等渗尿是尿毒症尿变化最主要的特点●水、电解质代谢紊乱●代谢性酸中毒●水、钠代谢紊乱：稀释性低钠血症●钾代谢紊乱：高钾血症●尤其当钾摄人过多、酸中毒、感染、创伤、溶血、出血、输血等情况发生时，更易出现高钾血症●钙磷代谢紊乱：低钙血症；高磷血症●镁代谢紊乱：高镁血症●蛋白质、糖类、脂类和维生素代谢紊乱●蛋白质代谢紊乱●糖代谢异常●脂代谢紊乱：高脂血症●维生素代谢紊乱●血清维生素A水平增高、维生素B6及叶酸缺乏等●心血管系统表现●慢性肾衰竭最常见的死亡原因是心血管疾病，最常见的是心力衰竭【急性肾衰竭最常见的死亡原因是高钾血症】●高血压和左心室肥厚●多由于水钠潴留（主要）、肾素－血管紧张素增高和（或）某些舒张血管的因子产生不足所致●心力衰竭●其原因多与水钠潴留，高血压及尿毒症心肌病有关●尿毒症性心肌病●心包病变●轻者可无症状，重者可有心音低钝、遥远，少数情况下还可有心脏压塞●心包炎可分为尿毒症性和透析相关性；前者已较少见，后者的临床表现与一般心包炎相似，心包积液多为血性●血管钙化和动脉粥样硬化●呼吸系统症状●Kussmaul 呼吸、肺水肿●尿毒症肺炎主要属于纤维素性●胃肠道症状●消化系统症状通常是CKD和尿毒症最早和最常出现的表现●食欲缺乏、恶心、呕吐（碱性肠液丢失过多导致代酸）、口腔有尿味●血液系统表现●主要为肾性贫血、出血倾向和血栓形成倾向●晚期慢性肾衰竭的病人有出血倾向，多与血小板功能降低有关，部分病人也可有凝血因子活性降低●贫血是慢性肾衰患者必具有的临床表现，难以纠正●神经肌肉系统症状●两个典型的感觉障碍●不宁腿综合征和手套袜套样感觉障碍●周围神经病变以感觉神经障碍为著，最常见的是肢端 套样分布的感觉丧失●肌萎缩、肌无力以近端肌受累为主●内分泌功能紊乱●1，25-（OH)2D3不足，活性维生素D合成减少、EPO缺乏、肾内肾素－血管紧张素Ⅱ过多●糖耐量异常和胰岛素抵抗●下丘脑－垂体内分泌功能增强●继发性甲旁亢，部分病人有轻度甲状腺素水平降低，性腺功能减退●骨骼病变●肾性骨营养不良以高转化性骨病最多见●高转化性骨病（纤维性骨炎）●甲状旁腺功能亢进致骨质钙破坏，而代以纤维组织●“纤维”“旁”边●低转化性骨病●骨软化症●维生素D3不足或铝中毒引起●见了小“3”就“软”了●骨再生不良●主要与血PTH浓度相对偏低、某些成骨因子不足而不能维持骨的再生有关●透析相关性淀粉样变骨病（ DRA）●诊断●鉴别诊断●预防与治疗●早期防治对策和措施●及时、有效地控制高血压●ACEI和ARB的应用●应注意双侧肾动脉狭窄、血肌酐＞256μmol／L、明显血容量不足的情况下应慎用此类药物●严格控制血糖●控制蛋白尿●其他●营养治疗●低磷优质低蛋白饮食●无论应用何种饮食治疗方案，都必须摄入足量热量，力求达到正氮平衡●慢性肾衰竭及其并发症的药物治疗●纠正酸中毒和水、电解质紊乱●纠正代谢性中毒●尿毒症酸中毒时血钙总量降低，游离钙相对增加，补碱过多时游离钙减少会出现手足抽搐●水钠紊乱的防治●尿毒症患者除有水肿、高血压、心衰及少尿的情况，否则不应过于严格限制水钠的摄入●对严重肺水肿、急性左心衰竭者，常需及时给予血液透析或连续性肾脏替代治疗，以免延误治疗时机●高钾血症的防治●高血压的治疗●ACEI 及 ARB 有使血钾升高及一过性血肌酐升高的可能，在使用过程中，应注意观察血钾和血肌酐水平的变化，在肾功能重度受损的人群中尤其应慎用●贫血的治疗●慢性肾衰竭贫血病人通常不建议输注红细胞治疗，因其不仅存在输血相关风险，而且可导致致敏状态而影响肾移植疗效●低钙血症、高磷血症和肾性骨营养不良的治疗●对明显低钙血症病人，可口服 1,25-( OH)2D3 （骨化三醇）【首选】●高磷血症治疗●含钙磷结合剂——碳酸钙●含铝磷结合剂——氢氧化铝凝胶（现已被淘汰）●防治感染●不用减少剂量的抗生素：红霉素●氨苄西林●高脂血症的治疗●口服吸附疗法和导泻疗法●口服氧化淀粉、活性炭制剂或大黄制剂等，均是应用胃肠道途径增加尿毒症毒素的排出●其他●肾脏替代治疗●对于 CKD 4 期以上或预计6 个月内需要接受透析治疗的病人，建议进行肾脏替代治疗准备●通常对于非糖尿病肾病病人，当 GFR<10ml/min 井有明显尿毒症症状和体征，则应进行肾脏替代治疗●对糖尿病肾病病人，可适当提前至 GFR<15ml/min 时安排肾脏替代治疗●血液透析常可纠正患者的出血倾向、改善白细胞吞噬、杀菌能力（消除尿毒素对凝血功能和白细胞功能的影响）●血液透析患者动脉粥样硬化比未透析者可能更严重（甘油三酯不能通过血液透析清除，透析后PTH比未透析者增高）●长期血液透析病人的最主要死亡原因是心血管并发症。

肾性高血压的发病机制及诊治进展安徽医科大学附属医院肾脏内科郝丽概述为了彻底和/或有效治疗高血压，首先要判断是否有继发性高血压的存在，只有祛除原发病才能根治高血压。

值得强调的是：肾血管及肾实质性病变是继发性高血压最重要的原因。

及时发现和治疗肾脏原发病是控制和根治高血压的关键，而控制高血压也是保护肾功能的重要措施之一。

本文就近年来有关肾性高血压的一些诊治进展做一简述。

一、肾性高血压(一)定义及分类：由肾血管和/或肾实质病变引起的高血压称为肾性高血压。

按解剖部位可分为肾血管性高血压和肾实质性高血压，按其发病机制可分为容量依赖性和肾素依赖性高血压。

(二)发病机制1、肾血管性高血压：主要是由大动脉炎(64%、肾动脉纤维肌性发育不良(15%和肾动脉粥样硬化等引起肾动脉口、主干或其主要分支狭窄，引起肾实质缺血，激活肾素一血管紧张素一醛固酮(RAAS系统而产生的继发性高血压。

2、肾实质性高血压：主要是由各种急慢性肾小球肾炎、糖尿病肾病、慢性肾盂肾炎、结缔组织病、多囊肾、肾移植后等肾实质性疾病引起。

(1) 肾炎性：肾小球滤过减少致钠水潴留，以容量依赖性高血压为主。

(2) 肾病性：多数与钠、水潴留有关，部分是由丁血管内容量不足导致RAA激活使血压升高。

(3) 肾功能衰竭：钠水潴留、RA敏活、交感神经兴奋性增加、内源性洋地黄物质增加、血管内皮功能异常一内皮素增高，以及促红素应用等均可导致和加重肾功能衰竭时的高血压。

(4) 肾移植后：原病肾过度分泌肾素一血管紧张素、激活交感神经系统；移植肾动脉狭窄、排异反应、移植肾肾小球肾炎复发或新发以及抗免疫药物的应用等，都是肾移植高血压的重要原因。

(5) 透析相关的高血压(三)基本特征1、肾血管性高血压：发现下述特征需高度怀疑。

(1) 30岁＞年龄＞50岁时发生的高血压，尤其是年轻而严重的高血压患者；(2) 恶性高血压伴严重眼底改变者(3) 高血压突然发生或突然升高，而无明显家族史，特别是在一年内舒张压＞120mmHg；(4) 严重高血压对常用降压药疗效差( ACE除外)，并有不明原因肾功能损害；(5) 高血压病人经ACE治疗后，肾功能恶化；(6) 高血压伴冠状动脉、颈动脉、脑动脉或周围动脉硬化表现者;(7) 严重高血压伴低钾血症者；(8) 上腹部、脐周或腰部有连续性或舒张期杂音；(9) 影像学检查肾脏：检或驰显像，双侧肾脏大小不等，长径相差1.2cm.2、肾实质性高血压：与同等水平■的原发性高血压比较，肾实质性高血压的药物疗效较差。

慢性肾脏疾病的病因和治疗原则一、慢性肾脏疾病的病因慢性肾脏疾病是由多种原因引起的，其中最常见的原因包括以下几个方面：1.高血压：长期不受控制的高血压可以导致肾小动脉损伤以及肾小球硬化，进而造成慢性肾脏结构和功能的损害。

2.糖尿病：糖尿病是另一个常见的慢性肾脏疾病的原因，长期高血糖会损害肾小球滤过功能，导致逐渐出现蛋白尿、高血压等问题。

3.药物和毒物：某些药物或者毒素长期使用或者暴露也可导致慢性肾脏损伤，如非甾体抗炎药物、阿司匹林等。

4.遗传因素：一些遗传性的肾脏结构异常或者代谢缺陷也可能成为患者发生慢性肾脏疾病的因素。

二、慢性肾脏疾病的治疗原则慢性肾脏疾病一旦发生，治疗起来比较复杂而且时间较长，需要采取综合性治疗措施。

下面是针对慢性肾脏疾病的治疗原则：1.控制基础原因：首先要根据不同个体具体情况来找出和改变可能导致慢性肾脏损伤的基础原因，如调整血压、控制血糖、停用有害药物等。

2.饮食控制和营养支持：采用适当的饮食控制可以减轻肾脏负担，避免过度给予高蛋白或高盐等刺激性食物。

同样地，营养支持也是治疗中很重要一环，促进身体康复。

3.监测并纠正电解质紊乱：由于肾功能减退，常常伴随电解质紊乱。

定期查血尿检查可以帮助医生及时了解电解质状态，并通过合理药物治疗来调整电解质平衡。

4.控制并纠正营养性贫血：肾功能减退后，患者常常会伴随贫血。

针对此问题可以通过口服或者静脉给予铁剂、促红细胞生成素等药物的方式来帮助纠正贫血。

5.控制尿毒症中的代谢紊乱：当慢性肾脏疾病进展到晚期时，会出现尿毒症的表现，有各种代谢紊乱的情况。

治疗应根据具体情况进行调整，如透析等手段可以清除体内代谢废物，改善生活质量。

6.保护残余肾功能：对于仍然存在一定残余肾功能的患者，进行积极治疗和有效的药物干预是非常重要的。

包括及早发现和控制原发病因，适当补充维生素D、ACEI/ARB等药物以保护肾脏功能。

7.心理和社会支持：由于慢性肾脏疾病对生活产生较大影响，如需进行透析等治疗，会引起患者的心理和社会困扰。

(四)慢性肾衰竭的发病机制1.慢性肾衰进展的发生机制关于CRF进展机制的研究，学者们陆续提出了一些学说，近年来关于某些细胞因子和生长因子在CRF进展中的作用，也有新的认识。

(1)肾单位高滤过:有关研究认为，CRF时残余肾单位肾小球出现高灌注和高滤过状态是导致肾小球硬化和残余肾单位进一步丧失的重要原因之一。

由于高由过的存在，可促进系膜细胞增殖和基质增加，导致微动脉瘤的形成、内皮细胞损伤和血小板集聚增强、炎性细胞浸润、系膜细胞凋亡等，因而肾小球硬化不断发展。

(2)肾单位高代谢:CRF时残余肾单位肾小管高代谢状况，是肾小管萎缩、间质纤维化和肾单位进行性损害的重要原因之一。

高代谢所致肾小管氧消耗增加和氧自由基增多，小管内液Fez+的生成和代谢性酸中毒所引起补体旁路途径激活和膜攻击复合物(C5b-9) 5田第十4慢性肾衰竭牛⑨的形成，均可造成肾小管-间质损伤。

(3)肾组织上皮细胞表型转化的作用2近年研究表明，在某些生长因子〈如TGFρ或炎症因子的诱导下.肾小管上皮细胞、肾小球上皮细胞(如包曼囊上皮细胞或足突细胞)、肾间质成纤细胞均可转变为肌成纤维细胞，在肾间质纤维化、局灶节段性或球性肾小璋硬化过程中起重要作用。

(4)某些细胞因子-生长肉子的作用z近年研究表明，CRF动物肾组织内某些生保因子〈如TGF{3、白细胞介索-1、单个核细胞趋化蛋白-1、血管紧张素日、内皮素-1等).均参与肾小球和小管间质的损伤过程，并在促进细胞外基质增多中起重要作用.例如，CRF动物宵组织内血管紧张家H显著增多.不仅在增高肾小球内压力、导致高洁、过的过程中起着重要作用，而且可促进肾小球系膜、肾间质的细胞外基质(ECM)增多.某些降解细胞外基质的蛋白酶如基质金属蛋白酶(MMP)表达的下调，金属蛋白酶组织抑制物(TIM町、纤榕酶原激活抑制物(PAl-I)等表达上调，在肾小球硬化和肾间质纤维化过程中也有其重要作用.(5)其他:有少量研究发现，在多种慢性肾病动物模型中，均发现肾脏固有细胞凋亡增多与肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化有密切关系.提示细胞凋亡可能C在RF进展中起某种作用。

慢性肾衰竭的病因及治疗2019-05-21〔摘要〕通过近年来的临床经验和查阅相关资料,对慢性肾衰竭的病因及治疗⽅法做⼀概述,为临床治疗慢性肾衰竭提供参考。

〔关键词〕慢性肾衰竭;病因;治疗〔中图分类号〕R495.5〔⽂献标识码〕A〔⽂章编号〕1009-6019-(2010)04-84-02慢性肾衰竭(CRF)是指有功能的肾组织逐渐减少,以致剩余的肾脏功能⽆法再维持体内的恒定状态,是全⾝性疾病,严重者发展为尿毒症。

慢性肾衰竭患者逐年呈上升趋势,成为许多医药研究者关注重点,寻找出⼀种有效安全的⽅法治疗慢性肾衰竭,迫在眉睫。

为此,许多医学研究者在临床积累经验,为治疗慢性肾衰竭提供参考。

现就近些年病因探讨及临床治疗⽅案简述如下。

1慢性肾衰竭的病因中医认为,肾脏乃“先天之本”,肾主⽔、主⾻、藏精、⽣髓、通脑。

故肾脏出现病症,可发展为全⾝性的系统疾病。

中医认为慢性肾功能衰竭病因:⼀是脏腑虚损,⼆是外邪侵袭。

慢性肾衰竭病因也可以分为三类:⼀是肾脏病变,如慢性肾⼩球肾炎、尿路感染、间质性肾炎、肾结核、肾⼩管性酸中毒等;⼆是下尿路梗塞,常见疾病有前列腺肿瘤、尿道狭窄、神经源性膀胱等;三是全⾝性疾病和糖尿病、系统性红斑狼疮、镇痛药及重⾦属中毒等。

2慢性肾衰竭的治疗2.1慢性肾衰竭早中期治疗慢性肾衰竭由各种肾病引起,因此,在慢性肾衰竭的中早期应积极治疗原发病,预防进⼀步恶化发展为尿毒症。

据国外研究表明:糖尿病肾病在慢性肾衰竭⾏⾎液透析占到第⼀位,然后是⾼⾎压肾损害、慢性肾⼩球肾炎。

王冬燕,谭志敏应⽤疏⾎通注射液治疗早期糖尿病肾病40例,总有效率达到90%〔1〕,疏⾎通是⽔蛭和地龙的提取物,⽔蛭所含的抗凝物质⽔蛭素与凝⾎酶结合,抑制⾎液凝固,减少或消除⾎栓形成,地龙含纤溶酶样物质,抑制⾎⼩板凝聚。

⼆者能够改造肾脏微循环。

⾼⾎压引起的肾衰竭主要表现为良性⼩动脉肾硬化,临床上⼀般采⽤⾎管紧张素转化酶抑制剂进⾏治疗,还有⽤中西医结合疗法治疗,如段光堂等⽤中西医结合治疗⾼⾎压性肾损害早中期慢性肾衰竭50例〔2〕。