2015外科病例模板

普外科[病例摘要]XXX,女性,50岁。

主诉:进油腻食物后右上腹疼痛两天,加重12小时。

现病史:两天前因进油腻食物后出现右上腹疼痛,为持续性钝痛,伴有恶心。

自服抗生素后无明显好转,12小时前右上腹疼痛逐渐加重,呈绞痛并向右肩及背部放散,同时出现寒战、发热,体温38。

5,故急诊来院。

病后无咳嗽、咯痰,大小便如常。

既往史:既往经常有“心口痛”病史,未经诊治。

个人史:无烟酒嗜好。

家族史:家庭其他成员无特殊疾病记载。

体格检查:体温38。

5,脉搏98次/分,血压120/75MMHG,呼吸20次/分急性痛苦病容,发育正常,营养中等,皮肤巩膜无黄染。

锁骨上淋巴结无肿大。

气管居中,胸廓无畸形,双肺叩诊无异常,听诊无干湿啰音。

心率98次/分,心界不大,节律齐,各瓣膜听诊区无杂音。

腹部见外科情况。

脊柱四肢无畸形。

双膝腱反射存在,克尼格氏征阴性,巴彬斯基氏征阴性。

外科情况:腹平坦,腹式呼吸存在,右上腹部压痛,可触及境界下清的包块,墨菲氏征阳性。

肝脾触及,肝区轻度叩痛,肝上界位于右锁骨中线第5肋间,移动性浊音阴性,无振水音。

肠鸣音无异常。

肛门指诊未见异常。

辅助检查:血常规:WBC18。

0X10`9/L。

腹部B超检查:肝脏正常大小,肝内外胆管无扩张。

胆总管直径0。

9CM。

胆囊明显增大,13CMX7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM的强回声光团伴后方声影。

腹部X线检查:未见膈下游离气体,无液气面。

初步诊断:急性胆囊炎[诊断依据]右上腹突发剧烈疼痛,阵发性加剧,伴有右肩背部放散痛。

寒战、发热,体温38。

5。

右上腹触到肿大胆囊,墨菲氏征阳性。

B超显示胆囊明显增大13X7。

5CM2,胆囊壁增厚,胆囊颈部可见1。

5CM强回声光团,其后可见声影。

[鉴别诊断]1.胃、十二指肠溃疡穿孔其特点为有多年上腹疼痛病史,发病有季节性。

一般穿孔前有上腹痛加重病史,并突然呈刀割样疼痛。

体检全腹压痛、反跳痛及肌紧张,腹膜刺激征较重,X透视下可见膈下游离气体,腹穿可抽出混浊性液体。

年龄：[岁]住址：婚姻：[]供史者：出生地址：入院日期：年月日时分民族：病史采集日期：年月日时分主诉：肝硬化10余年，伴腹胀、下肢浮肿2年余，再发加重1周现病史：患者自诉：长期饮酒20余年，于10年前因腹胀不适到医院检查后确诊为“肝硬化”治疗好转，之后因同样症状反复到我院及外院治疗后症状均可好转。

2年前发病时伴下肢浮肿，仍到我院及外院住院检查发现合倂腹水，经治疗好转出院。

2年来上述症状反复发作，多次到我院住院治疗，且出现呕血及便血，诊断为“胃底静脉破裂出血”治疗好转。

近1周来无明显诱因腹胀再发加重，小便明显减少，日约600ml，在外自服“利尿药（不详）”后无好转，为求进一步治疗,今日到我科就诊，急诊收住。

病后精神稍差、饮食差、大便正常、夜间睡眠稍差。

既往史：无外伤、手术史。

对“PG-NA"过敏，预防接种史不详。

个人史：出生于个旧，近期未到过疫期，嗜酒，日饮酒达半斤以上，无重大精神创伤史，余无特殊病史。

月经、婚姻、生育史：25岁结婚，生育1子1女，均健康。

家族史：否认家族遗性传病史。

体格检查查体：T：.4℃；P：87次/分；R：20次/分；BP120/80mmHg一般状况发育：正常营养：不良面容：急性痛苦病容喘息貌: 无其他：无体位：平卧位其他（无）步态：步入病房神志：清楚配合检查：查体合作皮肤粘膜色泽：正常皮疹：无皮下出血：无毛发分布：无温度与湿度：正常弹性：正常水肿：无肝掌：无蜘蛛痣：无其他：无淋巴结全身淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大头部头颅大小: 正常无畸形压痛: 无包块: 无凹陷: 无其他: 无眼眼睑：无浮肿结膜：无充血、出血巩膜：无黄染眼球：活动正常角膜：透明无混浊无溃疡瞳孔：等大等圆左 2.5mm，右 2.5mm对光反射：存在辐射反射：正常耳耳廊：无畸形外耳道分泌物：无乳突压痛：无听力粗试障碍：无鼻外形：正常鼻窦压痛：无口腔口唇：无发绀粘膜：正常腮腺导管开口：正常舌：正常牙龈：无出血及溢脓牙列齐：正常扁桃体：无肿大咽：无充血声音：正常颈部抵抗感：无颈动脉：正常颈静脉：无怒张气管：居中肝颈静脉回流征：阴性甲状腺：不肿大胸部胸廊：正常，乳房：呈男性化发育、对称、两侧乳房未触及包块肺视诊运动呼吸：两侧呼吸运动度相等，无减弱，节律：规整肋间隙：无增宽触诊语颤：正常呼吸活动度：正常胸膜摩擦感：无皮下捻发感：无叩诊：两肺呈清音肺下界：分别于锁骨中线、腋中线、肩胛下角线第6、8、10肋间移动度：右 7.0 cm，左 7.0 cm听诊：呼吸：正常呼吸音：两肺呼吸音清啰音：未闻及干湿罗音语音传导：正常心视诊心前区：无隆起心尖搏动位置：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm，无弥散性搏动触诊：心动搏动：左侧第五肋间锁骨中线内侧0.5cm 震颤：无叩诊：心浊音界正常听诊：心率：87次/分，心律：整齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音额外心音：无心包摩擦音：无周围血管：无毛细血管征，无股动脉枪击音。

胸外科病历
以下是一份胸外科病历的正文:
患者姓名:[患者姓名]
就诊科室:[就诊科室]
就诊日期:[就诊日期]
主诉:[患者主诉]
现病史:[患者现病史]
患者 [患者姓名] 于 [就诊日期] 年月日在某医院就诊,因[主要症状] 在 [就诊医疗机构] 发生的胸部疼痛不适而来诊。

患者既往无病史,家族也无相关病史。

既往史:[患者既往史]
患者 [患者姓名] 性别 [性别],年龄 [年龄],职业 [职业],是否有其他病史如哮喘、肺炎等,是否曾被诊断为其他疾病如肺结核、肺癌等,请提供相关病历信息。

体格检查:[体格检查]
[省略]
辅助检查:[辅助检查]
[省略]
诊断:[诊断]
根据患者的症状、既往史和体格检查,结合临床资料和实验室检查结果,我们做出以下诊断:
1. [主要症状]:胸部疼痛不适。

2. [就诊医疗机构]:某医院就诊。

3. [就诊日期]:[就诊日期]
4. [辅助检查]:[省略]
治疗:[治疗方法]
根据患者的诊断,我们给出以下治疗方案:
1. [主要症状]:给予药物治疗,如镇痛药、抗抑郁药等。

2. [就诊医疗机构]:给予患者检查和治疗,如X光、CT等检查。

3. [就诊日期]:给予患者手术治疗,如胸腔镜下肺切除手术。

4. [辅助检查]:根据患者的辅助检查结果,给予相应的治疗。

建议:[建议]
根据患者的病史和体格检查,我们建议患者定期参加胸部检查,
如X光、CT等检查,以确保疾病及时发现和治疗。

同时,我们建议患者按医嘱服用药物,定期进行复诊,以达到最好的治疗效果。

外科护理病历范文病历编号，XXXXXX。

患者姓名，李XX 性别，男年龄，45岁职业，工程师。

主诉，右腹痛、发热3天。

现病史，患者3天前开始出现右腹痛，疼痛部位位于右下腹，伴有发热，最高体温达到39.5℃，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

患者未予以特殊处理，症状逐渐加重，遂来我院就诊。

既往史，患者有高血压病史10年，长期口服降压药物控制血压。

无手术史、输血史，无重大外伤史。

个人史，患者平时饮食规律，作息正常，无不良嗜好。

家族史，患者父母健在，无遗传性疾病史。

体格检查，入院时患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤温度略高，心率90次/分，呼吸频率20次/分，血压140/90mmHg。

腹部平坦，右下腹明显压痛，反跳痛阳性，肌紧张阳性。

肝、脾未及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数14×10^9/L，中性粒细胞比例85%，C反应蛋白升高。

血生化，白蛋白降低，C-反应蛋白升高。

腹部CT，右下腹盆腔积液，盲肠周围软组织密度增高，考虑急性阑尾炎。

诊断，急性阑尾炎。

治疗方案，患者予以禁食、抗感染、止痛、抗炎治疗，经过2天的抗感染治疗后，患者症状明显好转，体温正常，腹痛减轻。

考虑手术治疗，患者家属同意，予以腹腔镜阑尾切除术。

术后给予抗感染、止痛、抗炎治疗。

观察与护理，术后密切观察患者生命体征变化和病情变化，定时监测体温、血压、心率、呼吸等生命体征，密切观察术后伤口愈合情况，避免并发症的发生。

出院指导，术后患者需遵医嘱继续抗感染、止痛、抗炎治疗，避免剧烈运动，保持伤口干燥清洁，避免感染，定期复查，遵医嘱进食，避免油腻食物，多食新鲜蔬菜水果，避免便秘。

随访计划，出院后1周复查，观察伤口愈合情况，3个月后复查腹部彩超，观察术后情况。

以上为患者李XX的病历记录，术后患者症状明显好转，伤口愈合良好，术后未出现明显并发症，家属对我院的护理工作表示满意，患者出院后遵医嘱继续治疗。

外科病历范文(共3页)外科病历范文
病史
个人基本信息
- 姓名：XXX
- 性别：女
- 年龄：50岁
- 职业：家庭主妇
主诉
患者主诉右侧乳房肿块，伴有疼痛。

现病史
患者于两个月前发现右侧乳房出现肿块，并伴有间歇性疼痛。

肿块大小逐渐增大，患者感到担忧并前来就诊。

既往史
- 无乳腺疾病史
- 无高血压、糖尿病等慢性病史
个人史
- 未吸烟、饮酒史
- 家族中无类似疾病史
检查结果
体格检查
- 一般情况：患者精神状态良好，体力正常。

- 乳房检查：右侧乳房可见一个直径约3cm的实质性肿块，质地较硬，可移动，与周围组织无粘连感，未见明显红肿。

影像学检查
- 乳腺超声：右侧乳腺实质内可见异常回声，边界清晰，结构紊乱。

实验室检查
- 乳腺组织穿刺活检：右侧乳腺组织中可见恶性细胞浸润。

诊断
经过乳腺超声和乳腺组织穿刺活检结果，结合临床症状表现，诊断为右侧乳腺癌。

治疗方案
手术治疗
计划行右侧乳房癌根治术。

化疗
计划术后行化疗，具体药物和方案待术后进一步确定。

支持治疗
术后将进行疼痛控制和营养支持等支持治疗措施。

随访计划
计划术后定期随访，包括体格检查、影像学检查和实验室检查，以及生活质量评估等。

结论
该患者经过综合检查和诊断，确诊为右侧乳腺癌，并计划行手
术治疗，术后考虑化疗。

预后和生活质量将在术后随访中进一步评估。

普通外科常见病病历书写及病程记录范例（一）1、急性阑尾炎主诉转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时。

现病史该患于8小时前无诱因出现腹部疼痛，初表现为上腹部隐痛，4小时后疼痛逐渐加重并转移至右下腹固定，无腰背部及会阴部放散痛，呈阵发性发作，伴有恶心、呕吐数次，呕吐物为胃内容物，量共约200毫升，未经任何诊治，今因腹痛不缓解前来我院就诊，门诊以“腹痛待查”收入院。

病程中患者无咳嗽、咳痰，无心悸、气短，无呼吸困难，无腹胀、腹泻，无尿频、尿急、尿痛及血尿，患病以来，睡眠不良，食欲欠佳，大小便正常。

2、病程记录何冰，女，30岁，该患以转移性右下腹痛伴恶心、呕吐8小时于2008年06月11日入院。

该病例特点：1、青年女性，起病急，病程短。

2、该患者以腹部疼痛为主症，呈转移性右下腹部疼痛，伴有恶心、呕吐。

3、既往：无结核及肝炎病史，无糖尿病及心脏病、高血压病史，无药物过敏史及手术史。

4、查体：体温36.5℃，脉搏80次/min，呼吸19次/min，血压110/70mmHg。

一般状态良好，自动体位，全身浅表淋巴结未触及肿大。

双肺呼吸音清。

心律整，无杂音。

专科情况：腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，未见腹壁静脉曲张，右下腹麦氏点压痛阳性，反跳痛阳性，无肌紧张。

莫菲氏征阴性，腹部未触及包块，肝脾均未触及。

全腹叩诊呈鼓音，移动性浊音阴性，肺盰界位于右锁骨中线第五肋间，肝肾区叩击痛阴性。

听诊肠鸣音3-5次/分，未闻及气过水声，结肠充气试验阳性，腰大肌试验阴性，闭孔肌试验阴性。

5、辅助检查：血常规（2008-06-11）：白细胞：15.0×109/L，中性粒细胞：79.1%。

病情分析及鉴别诊断:本病人诊断为急性阑尾炎，但应与以下疾病相鉴别1、胃十二指肠溃疡穿孔：病人多有溃疡病史，表现为突然发作的剧烈腹痛，可有腹璧板样强直等腹膜刺激体征，但以上腹部为主，腹部X线检查可见膈下游离气体，腹穿可抽出含胆汁或食物残渣。

2、右侧输尿管结石：多表现为右下腹阵发性剧烈绞痛，疼痛向会阴部、外生殖器放散，伴肾区叩痛阳性，尿中可见多量红细胞。

外科完整病历范文病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科室，外科住院号，123456789。

主诉，右侧腹痛2天。

现病史，患者自述2天前开始出现右侧腹痛，疼痛性质为隐痛，伴有恶心、呕吐，食欲减退。

无发热、腹泻、便血、黑便等症状。

未就诊或治疗。

既往史，否认高血压、糖尿病等慢性疾病史。

否认手术史、外伤史。

否认过敏史。

有吸烟史20年，无酗酒史。

个人史，职业为建筑工人，工作性质为重体力劳动。

饮食习惯不规律，偏好辛辣食物。

睡眠情况良好，无夜尿、多尿等症状。

家族史，父母健在，否认家族遗传性疾病。

体格检查，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染及皮疹。

生命体征，体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压120/80mmHg。

腹部，腹壁柔软，未见明显肿胀，压痛明显，未见腹肌紧张，肝、脾未及及，肠鸣音欠佳。

实验室检查，血常规，白细胞计数10.2×10^9/L，中性粒细胞比例75%，淋巴细胞比例20%，血红蛋白120g/L，血小板计数200×10^9/L。

C反应蛋白，阳性。

肝功能、肾功能及电解质正常。

影像学检查，腹部B超，右侧腹部见一直径约5cm的囊性结节，内部无明显回声。

诊断，右侧腹痛，待排除肠系膜淋巴结炎可能。

治疗方案，予以禁食、静脉输液，给予抗生素治疗及止痛治疗。

安排腹部CT检查，待明确诊断后给予相应治疗。

观察记录，患者给予禁食、静脉输液及抗生素治疗后，疼痛症状有所缓解，恶心、呕吐症状减轻。

腹部CT检查显示右侧腹部囊性结节，符合肠系膜淋巴结炎。

给予手术治疗，术后恢复良好，出院。

出院医嘱，1.避免辛辣刺激食物，多食新鲜蔬菜水果，保持良好的饮食习惯。

2.避免剧烈运动，适当休息。

3.定期复查，遵医嘱进一步治疗。

4.保持心情舒畅，避免情绪波动。

5.避免吸烟，限制饮酒。

6.注意个人卫生，避免感染。

以上病历为真实病例，经患者本人同意并授权。

外科大病历书写模板一、基本信息患者信息•姓名：•性别：•年龄：•民族：•婚姻状况：•出生地：•职业：•住址：•入院日期：•记录日期：•病史陈述者：二、主诉主诉是指患者本次入院的最主要症状（或体征）及其持续时间。

例如：“转移性右下腹疼痛伴发热36小时”。

三、现病史现病史是指患者本次疾病的发生、发展、演变和诊疗经过，包括：•发病情况：起病时间、起病急缓、前驱症状等。

•主要症状或体征的特点及其发展变化情况。

•伴随症状。

•发病后诊疗经过及结果。

•起病以来的饮食、睡眠、大小便、精神状态等。

四、既往史既往史包括患者既往的健康状况和疾病史，如：•是否患过肝炎、结核、伤寒等传染病。

•是否有外伤、手术史、输血史。

•是否有药物过敏史。

五、个人史个人史包括患者的生活习惯、职业特点、接触史等，如：•是否到过外地，是否有血吸虫疫水接触史。

•是否有吸烟、饮酒嗜好及其量。

•是否有放射性物质接触史。

六、月经史（针对女性患者）•初潮年龄、经期天数、周期天数、末次月经时间、月经量、有无痛经等。

七、婚姻生育史（针对女性患者）•婚姻状况、生育次数、流产次数、避孕方式等。

八、家族史•家族成员中是否有类似疾病或其他遗传性疾病。

九、体格检查体格检查应详细记录患者的生命体征、发育、营养、神志、体位、表情及病容等，以及各系统（如皮肤、淋巴结、头、颈、胸、腹、肛门直肠、外生殖器、脊椎、四肢及神经系统等）的检查情况。

十、专科情况专科情况应根据患者的具体疾病进行有针对性的检查记录。

十一、辅助检查辅助检查应列出患者入院前所作的与本次疾病相关的主要检查及结果，包括检查日期和检查的医疗机构。

十二、初步诊断初步诊断是根据病史、体格检查、实验结果综合分析所得出的诊断结果。

如诊断为多项，应分清主次列出。

十三、医师签名由书写入院记录的医师签名。

示例模板复制代码**患者信息**姓名：XXX性别：男年龄：XX岁民族：汉婚姻状况：已婚出生地：XXX职业：工人住址：XXX入院日期：XXXX年XX月XX日记录日期：XXXX年XX月XX日病史陈述者：患者本人**主诉**转移性右下腹疼痛伴发热XX小时**现病史**患者于XX天前无明显诱因出现上腹疼痛，呈持续性隐疼，逐渐加剧，继之出现发热，腹痛剧烈时伴恶心并呕吐X次，呕吐物为胃内容物，非喷射性。

双耳慢性化脓性中耳炎病历模板XXX出院记录科室：五官。

床号：XXX。

住院号：XXXXX。

姓名：XXX。

入院日期：2015-12-04.出院日期：2015-12-08.性别：男。

年龄：68岁。

住院天数：4天入院情况：患者反复双耳流脓6年余，加重1月。

查体结果：T：36.4℃，P：82次/分，R：20次/分，BP：107/61mmHg。

心肺腹（-）。

专科检查显示：双侧耳廓对称无畸形，无牵拉痛，双耳外耳道有大量脓性分泌物附着，深部有波动感，鼓膜窥不清；音叉试验显示：AC<BC，双侧乳突区无压痛。

入院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎。

住院经过：患者入院后进行相关检查和术前准备，包括血、尿常规、凝血四项、生化全套、心电图、胸片等，结果均未见明显异常。

耳纤维内镜检查显示：双耳慢性化脓性中耳炎。

入院后，患者接受抗炎对症治疗，并进行右耳经耳内镜鼓室探查术、听骨链松解术，清除骨室内脓性分泌物及肉芽。

患者反映流脓、耳闷症状明显好转，随后带药出院。

出院情况：患者生命体征平稳，双耳无流脓，双耳闷明显好转，听力略有提高，无头晕头痛，饮食睡眠尚可。

检查结果显示：双耳外耳道无异常分泌物，双耳鼓膜紧张部穿孔，透过穿孔见鼓室内无异常分泌物；右耳鼓膜浑浊内陷，标志不清，光锥反射消失。

出院诊断：1、双耳慢性化脓性中耳炎。

出院医嘱：1、带药出院。

2、不适随诊，定期复查。

医生签名：XXX入院记录科室：五官。

床号：XXX。

姓名：XXX。

住院号：XXXXXXXX。

病区：五官病区。

性别：男。

年龄：68岁。

出生地：广东省XX县XX镇。

住址：广东省XX县XX镇。

民族：汉。

入院日期：2015-12-04.记录日期：2015-12-04.婚姻：已婚。

职业：农民。

病史陈述者：患者本人主诉：反复双耳流脓6年余，加重1月。

现病史：患者6年前无明显诱因出现双耳流脓、听力下降，时有耳内嗡响及耳痛，无头晕头痛，无恶心呕吐。

患者在当地卫生院接受抗炎治疗（具体不详），但症状反复发作。

外科病历范文
病历。

姓名，张三性别，男年龄，45岁科别，外科住院号，1234567。

主诉，右膝关节疼痛3个月。

现病史，患者3个月前无明显诱因出现右膝关节疼痛，疼痛性质为钝痛，伴有活动受限，无放射痛。

无明显外伤史，未予以特殊处理。

近期疼痛加重，出现夜间疼痛，伴有关节肿胀，活动受限，就诊于我院门诊，行右膝关节MRI检查示，右膝关节髌骨下软骨损伤。

既往史，无高血压、糖尿病等慢性疾病史，无手术史，无输血史。

个人史，饮食起居可，体重无明显变化。

家族史，无特殊。

体格检查，查体，患者神志清楚，面色苍白，全身皮肤无黄染，浅表淋巴结未及肿大，颈软，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，
心率80次/分，心律齐，未闻及病理性杂音，腹软，未扪及包块，
肝脾未及，双下肢无水肿，右膝关节压痛明显，活动受限，右膝关
节肿胀，右膝关节髌骨下压痛明显。

实验室检查，血常规、肝肾功能、凝血功能、血糖、血脂等正常。

诊断，右膝关节髌骨下软骨损伤。

处理，给予右膝关节局部冷敷，口服非甾体抗炎药治疗，建议
手术治疗。

医嘱，患者需住院行右膝关节髌骨下软骨损伤手术治疗，手术
后需密切观察，避免剧烈运动，遵医嘱定期复查。

以上为患者的病历记录，希望患者能按照医生的建议进行治疗，配合医生的治疗措施，祝患者早日康复。

普外科门诊病历模板
就诊日期：xxxx年xx月xx日
就诊科室：普通外科门诊
病历号：xxxxxx
主诉：患者xx岁，主诉xx天以来出现腹痛不适。

现病史：患者xx天前开始出现右上腹痛不适，伴有恶心、呕吐，食欲减退等症状。

未经任何治疗，症状逐渐加重，无发热、寒战、腹泻等症状。

最近2天，腹痛加重，伴有右上腹肿块。

既往史：无特殊外科手术史，无过敏史，无长期用药史。

个人史：戒烟戒酒，体重维持正常，生活作息规律。

家族史：无特殊外科疾病史。

体格检查：
一般情况：患者意识清醒，神情痛苦。

皮肤黏膜：苍白，无黄疸。

胸廓：正常形态，无畸形。

腹部：腹壁无红肿，轻压有明显压痛，右上腹可触及质软较大肿块，边界不清，无反跳痛，无腹肌紧张，肝浊音界增宽。

肠鸣音：正常。

初步诊断：右上腹肿块、急性腹痛待明确诊断。

辅助检查：
1. 实验室检查：血常规、肝功能、胆固醇、乙型肝炎五项、血糖等常规血液检查。

2. 影像学检查：B超、腹部CT等进一步明确诊断。

治疗方案：
1. 卧床休息，禁食，静脉输液补充水分和营养支持。

2. 对症处理：如给予止痛药物缓解腹痛。

3. 根据辅助检查结果，进一步明确诊断后，采取相应治疗措施。

随访计划：根据患者病情，定期复查，并根据辅助检查结果调整治疗方案。

以上为患者普外科门诊病历，请遵医嘱配合治疗。