脑梗死医学课件

大脑后动脉
供应大脑半球后2／5部 分、丘脑、脑干和小脑 的血液
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脑动脉系统 包括颈内动脉系统、椎—基底 动脉系统。
(1)颈内动脉系统(前循环)：起自颈总动脉， 主要分支：眼动脉、脉络前动 脉、后交通 动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。供应眼部 及大脑半球前3／5(额叶、颞叶、顶叶和基 底节)部分血液。
任主任医师以来获得省、市级科研项目七项；获得徐州市科技进步二等奖三项、 三等奖三项；获首届淮海科技进步三等奖一项；新技术引进奖四项。发表SCI论 文2篇、中华级论文及核心期刊论文20多篇，参编高等多次获局、市级先 进共产党员、先进个人、先进科技工作者、先进医技工作者等光荣称号。
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病理(三)
脑梗死病灶由中心坏死区及周边缺血半暗带组成，坏死区 因完全性缺血导致脑细胞死亡，由于缺血半暗带仍存在侧支 循环和大量可存活神经元，血流处于电衰竭与能量衰竭之间， 如血流迅速恢复（3-6小时内），损伤是可逆的，神经细胞仍 可存活并恢复功能。
然而，脑血流再通及脑缺血损伤恢复存在有效的再灌注
轻或无 较轻或无 非均等性瘫 低密度灶 无色透明
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脑出血 多60岁以下 活动中 数分钟或数小时 颅压增高症状 较重 均等性瘫
高密度灶 洗肉水样
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治疗一
超早期
急性期 治疗原则
个 体 化 治 疗
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防治 并发症
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治疗二、一般处理
血压的管理(溶栓的≤180/100mmHg，24小时内≧200/110mmHg 予以降压治疗，选用拉贝洛尔、尼卡地平等静脉药物)
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CI案例P117
患者，女，66岁。因右侧肢体麻木，活动不灵活1天入院。 入院前1天早晨醒来时发现右侧肢体麻木，活动不灵，左手 不能持物，不能站立，无大小便失禁，言语含糊，头痛不 明显，，无恶心呕吐，既往有“高血压、动脉硬化”病史5 年。入院查体：T37℃，R21次／min，P88次／min，血压 128 ／98mmHg，心脏轻度向左下扩大，HR P88次／min， 无杂音，肺、腹（-）。神经系统检查：神清，对答切题， 左侧鼻唇沟变浅，口角偏右，伸舌偏左，左侧上肢肌力Ⅱ 级，下肢Ⅲ级，肌张力增高，左侧偏身感觉减退，左侧腱 反射亢进，左侧巴氏征阳性。三大常规及脑脊液均正常

监测方法
定期监测患者血小板聚集功能，评估药物治疗效果。可采用血小板聚集率、血小 板反应蛋白等指标进行检测，及时调整药物剂量或更换药物。
降压、降脂、降糖药物在脑梗塞治疗中作用
01 02
降压药物
高血压是脑梗塞的主要危险因素之一，因此合理使用降压药物对预防和 治疗脑梗塞至关重要。常用降压药物有ACEI、ARB、CCB、β受体阻滞 剂等，应根据患者具体情况选择合适药物。
02
对于合并其他疾病的患 者，应综合考虑治疗方 案对其他疾病的影响。
03
在治疗过程中应根据患 者的病情变化及时调整 治疗方案。
04
对于复发风险较高的患 者，应加强二级预防措 施的应用。
04
药物选择与使用注意事项
溶栓药物应用时机和剂量调整策略
溶栓药物应用时机
在脑梗塞发生后尽快使用溶栓药物， 可有效溶解血栓，恢复血流，减轻脑 损伤。通常发病4.5小时内为最佳治 疗时间窗。
对于缺血性脑卒中患者，长期 口服抗血小板药物可预防复发 。
血压管理
控制血压在合适水平，以降低 脑卒中复发的风险。
血糖管理
严格控制血糖水平，以降低糖 尿病患者的脑卒中风险。
生活方式干预
包括戒烟、限酒、合理饮食、 适当运动等，以降低脑卒中的 危险因素。
个体化治疗原则Leabharlann 01根据患者的年龄、性别 、病情严重程度等因素 制定个体化的治疗方案 。
发病机制
脑梗塞的主要发病机制包括血栓形成、栓塞和血流动力学改变等。其中，血栓 形成是最常见的发病机制，主要由血管内皮损伤、血液成分改变和血流淤滞等 因素引起。
流行病学特点
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03
发病率
脑梗塞的发病率随年龄增 加而增加，男性发病率高 于女性。

临床试验的广泛开展
加速新型治疗手段的转化和应用，为患者提供更多治疗选择。
建立多学科协作体系
整合神经内外科、药学、影像学等多学科资源，共同推进脑梗死 溶栓治疗的发展。
THANKS
临床研究进展
新型溶栓药物的研发
针对不同病因和病理生理机制，研发更安全、有效的溶栓药物。
溶栓联合其他治疗手段
探索溶栓与其他治疗手段（如抗凝、抗血小板等）联合应用的有效 性和安全性。
溶栓治疗的优化方案
研究溶栓治疗的最佳时机、剂量和给药途径，提高治疗效果和安全 性。
未来发展方向
加强基础研究
深入探讨脑梗死溶栓治疗的机制，为新技术的研发提供理论支持 。
结论
该患者溶栓治疗失败，预 后较差，生活质量受到影 响。
06
脑梗死溶栓治疗的未来展 望
新技术发展
基因治疗
利用基因工程技术，对引 发脑梗死的基因进行干预 ，从根本上预防和治疗脑 梗死。
细胞治疗
利用干细胞移植技术，修 复节免疫系统，降低 炎症反应，减少脑梗死的 复发风险。
中史。
禁忌症
近3周内有胃肠或泌尿系统出血 、近2周内进行过大手术或有创 伤史、近1周内在无法压迫止血
部位的动脉穿刺。
03
脑梗死溶栓治疗的方法与 流程
静脉溶栓
静脉溶栓是脑梗死溶栓治疗中最常用的方法之一，通过 静脉注射溶栓药物，使血栓溶解，恢复脑血流。
静脉溶栓的时间窗通常在发病后6小时内，越早进行溶 栓，治疗效果越好。
机械取栓
机械取栓是通过介入手术将取栓 器械直接插入血栓部位，将血栓
从血管内取出，恢复脑血流。
机械取栓适用于大血管闭塞引起 的脑梗死，尤其在动脉溶栓无效 或血栓位置较深的情况下使用。

脑白质疏松症多为双侧，病变更广泛，可延伸至侧 脑室前、后角旁。
2.位于放射冠区或半卵圆中心区的单一或“串珠”样病灶， 需与LI鉴别
脑内型CWI病灶平均直径约7.1mm
LI是深部穿支动脉闭塞所致的小病灶，病灶平均直径 约15mm，多见于壳核、尾状核、内囊、丘脑、半卵圆中 心和皮层下等穿支动脉丰富的部位，可单发或多发，但不 符合大血管分布特点。与脑内型CWI相比病灶更接近于基 底节区或皮层，病灶也更分散。
CT
入 院
入 院 后 病 情 加 重
病例1
20h
CT
临床概念
ACA、MCA和PCA交界处毛细血管吻合网往往呈带状分布， 为功能上的“终动脉”，称为分水岭、边缘带或低压带。
分水岭脑梗死：相邻脑动脉（如ACA、MCA和PCA ）供血 区交界处或分水岭区局部缺血及梗死。约占全部脑梗死 的10%。
病因
内侧、外侧豆纹动脉和Heubner返动脉
1、皮层下前型： 大脑前动脉回返支与豆
纹动脉分水岭梗塞区。 病灶位于侧脑室前角外
侧、尾状核头部、内囊 前肢及壳核前部。 表现轻偏瘫和偏身感觉 障碍，优势半球可致不 全性运动失语。
2、皮质下后型： 脉络膜前动脉、豆纹动
脉及丘脑膝状体动脉供 血的交界区。 病变位于内囊后肢附近。 表现为不同程度的偏身 感觉与运动障碍。
分水岭脑梗死
病例分析
病例1：女，55岁，因头昏、呕吐1小时，晕倒1次入院 BP180/100mmHg，神经科无阳性体征，头颅CT正常。 诊断短暂性脑缺血发作？高血压病3级。予以安氯地平 10mg qd+依那普利5mg bid,5%GS100ml+硝酸异山梨 酯10mg ivgtt bid 8～10gtt/分。入院后20h出现右侧肢 体无力。查见右侧偏瘫体征、运动性失语。复查CT提示左 侧侧脑室前角外侧、侧脑室与皮质间片状低密度病灶（见 后）。 诊断：脑梗死 问题：如何具体分析梗死亚型？可能病因和发病机制？治 疗细节？

三、分型与分期：
（一）分期：
1、超早期：发病6小时内。 2、急性期：2-4周。 3、恢复期：1—6个月。 4、后遗症期：6个月后。
三、分型与分期
（二） 分型
按病程分型：
1、完全型：发病6小时内即发展到瘫痪高峰。 2、进展型：发病后病情逐渐加重，呈阶梯式进展，可持 续数天。 3、缓慢进展型：发病后缓慢进展，可持续2周，甚至2周 后还逐渐进展。 4、可逆型：发病后24小时至2-3天可完全恢复，最多3周 完全恢复，不留后遗症，又称为可逆神经功能缺损。
（三）、分期治疗
在治疗过程中患者如出现烦躁、血压波动大、意识状态恶化、肢体功 能下降等改变应及时复查脑CT、MRI等以确定是否有出血性转化或梗 塞加重;溶栓24h后复查凝血四项,应用低分子肝素钙皮下注射ih,q12h, 转入脑梗塞急性期的治疗。 通过长期临床观察，调气溶栓疗法基本痊愈率60%，总有效率96%，
三、分型与分期
OCSP分型：
1、全前循环梗死（TACI）：完全大脑中动脉综合征表现：（1）大 脑较高级神经活动障碍（意识障碍、失语、失算、空间定向力障 碍等）；（2）同向偏盲；（3）对侧三个部位（面、上肢与下肢） 的运动和或感觉障碍。 2、部分前循环梗死（PACI）：有以上三联征两个或只有高级神经活 动障碍或感觉运动缺损较TACI局限。 3、后循环梗死（POCI）：表现为各种程度的椎-基底动脉综合症： （1）同侧颅神经瘫痪及时对侧感觉运动障碍（交叉性体征）； （2）双侧感觉运动障碍；（3）双眼协同活动及小脑功能障碍， 无长束征或视野缺损。 4、腔隙性梗死（LACI）：表现为腔隙性综合症。
二、诊断标准：
1、有下述项目中一个以上，且症状持续24小时以上者（一般1 小时以上）： ①意识障碍；②视力及视野缺损；③不完全或完全性偏瘫或双 侧瘫痪；④半身感觉障碍；⑤言语障碍；⑥吞咽困难；⑦共济 失调。⑧抽搐（指24小时内抽搐1次或以上者）。 2、CSF透明。 3、辅助检查：①CT或MRI显示梗死灶；②DSA见到一个以上的 主干动脉狭窄或闭塞。

提高生活质量和心理支持的措施
提供专业心理咨询
为患者提供专业的心理咨询服务，帮助患者调整心态，缓解负面情绪 。
家属参与心理支持
鼓励家属积极参与患者的心理支持工作，给予患者更多的关爱和支持 。
开展康复训练
针对患者的具体情况，制定个性化的康复训练计划，帮助患者恢复生 理功能，提高生活质量。
建立社会支持系统
康复治疗
物理治疗
作业治疗
通过物理因子刺激肌肉和关节，促进运动 功能恢复。常用方法包括电刺激、磁疗、 超声波等。
通过设计特定的作业活动，提高患者的日 常生活能力和社会参与能力。如穿衣、进 食、洗漱等日常生活技能的训练。
语言治疗
心理治疗
针对言语和语言障碍的患者进行语言训练 ，提高患者的语言表达和理解能力。包括 发音训练、口语表达训练等。
部分患者可出现构音障 碍、言语不清等语言障
碍表现。
诊断方法及标准
01
02
03
04
神经影像学检查
通过CT或MRI等神经影像学 检查，可发现小脑部位的梗死
病灶。
临床表现评估
医生会根据患者的症状、体征 等临床表现进行综合评估。
排除其他疾病
在诊断小脑梗死时，需要排除 其他可能引起相似症状的疾病
，如脑出血、脑炎等。
脑保护治疗
应用脑保护剂，如依达拉奉、 胞磷胆碱等，减轻脑损伤，促
进神经功能恢复。
手术治疗
机械取栓术
通过导管将取栓装置送入 血管内，将血栓取出，恢 复脑血流。适用于大血管 闭塞的患者。
支架植入术
在狭窄的血管内植入支架 ，扩张血管，改善脑血流 。适用于血管狭窄的患者 。
脑室引流术
通过脑室穿刺引流脑脊液 ，降低颅内压，缓解脑水 肿。适用于严重颅内压增 高的患者。

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依达拉奉是一种新型自由基清除剂
新型自由基清除剂:直接清除羟自由基 有效抑制脂质自由基的形成
依达拉奉
抑制脑缺血后梗塞区迟发性神经元死亡
抑制细胞脂质过氧化连锁反应
抑有制效自抑由制基脂所质致自的由脑基血的管生痉成 挛 有效抑制氧自由基介导的蛋白质、核酸 不可逆的破坏作用
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一、溶栓治疗的效果评价
血管再通评估的检查手段：MRA、DSA、CTA、
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脑保护治疗
依达拉奉有很好的清除自由基及神经保护作 用，会延迟缺血半暗带的神经细胞不可逆变 化，延长治疗时间窗 由于治疗时间窗的扩大，为溶栓争取到更多非常宝贵的时间
(1)清除自由基：自由基清除剂能防止脂质过氧 化，减轻再灌注损伤，如依达拉奉。 (2)抗炎治疗：具体机理尚无定论，但有相当多 的患者出现发热反应，可对症给予抗炎治疗。 (3)亚低温：亚低温 （32℃-35 ℃） 对再灌注 损伤可能有一定的保护作用。
血栓形成
慢性缺血
稳定性斑块
血栓与粥 样斑块融合
栓塞
阻塞
急性事件
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溶栓治疗
溶栓治疗是脑梗死有效的治疗方法之一
作用: 恢复梗死区血流灌注 减轻神经元损伤 挽救缺血半暗带
关键: 抓住治疗时机 掌握适应症
超早期溶栓 抗血小板聚集
卒中单元
选择适当的药物
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适应症
1. 发病6小时内，最好3小时内，部分病例可放宽 2. 肌力3级以下或失语（6<NIHSS<25） 3. 颈内动脉系统（TACI和PACI）神清或轻度嗜睡者；
急性脑梗死静脉溶栓的护理查房
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1
查房内容
熟悉适应症、禁忌症 掌握溶栓流程 查新 掌握溶栓后的观察及护理 掌握脑梗死患者的健康宣教内容

影响磁共振成像信号强度的因素

组织特异性因素（内因） 操作因素（外因）
氢质子密度 氢质子运动速度 T1弛豫 T2弛豫

– 外磁场强度与均匀性 – 射频脉冲序列 – 序列定时参数 – 信号叠加次数
MRI与CT比较

1、无骨性伪影，后颅凹显示好， 2 、可进行冠、矢及斜位扫描，充分显示病变； 3、利用血管流动效应，进行血管成像； 4 、利用血红蛋白变化的规律，了解并判断出 血时相； 5 、成像因素多，对病变的敏感性增加，有利 发现微小病变，并在定性诊断中发挥更好的作 用。

稳定的静磁场——磁体 产生磁场变化的梯度磁场——梯度系统 存在流动的氢质子——成像基础 发射射频脉冲激发能量的装置——射频系统 接受物体放出能量的装置——表面线圈 检测能量并转化为图象——计算机系统
影响磁共振成像信号强度的因素

组织特异性因素（内因） 操作因素（外因）
氢质子密度 氢质子运动速度 T1弛豫 T2弛豫

– 外磁场强度与均匀性 – 射频脉冲序列 – 序列定时参数 – 信号叠加次数
MRI与CT比较

1、无骨性伪影，后颅凹显示好， 2 、可进行冠、矢及斜位扫描，充分显示病变； 3、利用血管流动效应，进行血管成像； 4 、利用血红蛋白变化的规律，了解并判断出 血时相； 5 、成像因素多，对病变的敏感性增加，有利 发现微小病变，并在定性诊断中发挥更好的作 用。正常轴位Biblioteka 像脑叶定位
了解中央沟的位置； 了解大脑外侧裂的位置； 额叶占大脑半球的3/5； 在大脑半球上层面，额叶占2/3； 颞叶位于外侧裂之外， 枕叶位于侧脑室后角附近， 基底节位于脑室前角和三角区之间。

ERA
定义与分类
定义
急性脑梗死是由于脑部血管阻塞 导致脑组织缺血、缺氧而引发的 急性病变。
分类
根据发病机制，急性脑梗死可分 为血栓形成、栓塞和腔隙性梗死 等类型。
病因与病理
病因
主要病因是动脉粥样硬化，其他病因 包括高血压、糖尿病、高血脂等。
病理
脑部血管内血栓形成或栓塞导致血流 中断，脑组织缺血、缺氧，进而引发 脑细胞死亡。
反馈评估结果
将评估结果及时反馈给医 生或治疗团队，以便制定 针对性的治疗方案。
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急性脑梗死患者的护理措施
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
一般护理措施
保持呼吸道通畅
确保患者呼吸道畅通，及时清 理呼吸道分泌物，防止窒息和
吸入性肺炎。
监测生命体征
密切监测患者的体温、脉搏、 呼吸、血压等指标，发现异常 及时报告医生。
康复护理效果评估与记录
效果评估
定期评估患者的康复效果，包括日常 生活能力、运动功能、言语和吞咽功 能等方面的评估。
记录
详细记录患者的病情变化、康复进展 和护理措施，为后续治疗和护理提供 参考依据。
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急性脑梗死患者的健康教育
BIG DATA EMPOWERS TO CREATE A NEW
ERA
关注患者的心理健康，给予心理疏导和支 持，帮助他们建立战胜疾病的信心。
患者及家属的指导与培训
急救措施
向患者及家属介绍急性脑梗死的急救措施，包括如何识别症状、如何 拨打急救电话、如何配合急救人员等。
用药指导
指导患者及家属正确使用药物，包括药物的种类、剂量、使用方法及 注意事项等。
病情监测