新版病案首页填写存在问题及改进措施

矿产资源开发利用方案编写内容要求及审查大纲
矿产资源开发利用方案编写内容要求及《矿产资源开发利用方案》审查大纲一、概述
㈠矿区位置、隶属关系和企业性质。

如为改扩建矿山, 应说明矿山现状、
特点及存在的主要问题。

㈡编制依据
(1简述项目前期工作进展情况及与有关方面对项目的意向性协议情况。

(2 列出开发利用方案编制所依据的主要基础性资料的名称。

如经储量管理部门认定的矿区地质勘探报告、选矿试验报告、加工利用试验报告、工程地质初评资料、矿区水文资料和供水资料等。

对改、扩建矿山应有生产实际资料, 如矿山总平面现状图、矿床开拓系统图、采场现状图和主要采选设备清单等。

二、矿产品需求现状和预测
㈠该矿产在国内需求情况和市场供应情况
1、矿产品现状及加工利用趋向。

2、国内近、远期的需求量及主要销向预测。

㈡产品价格分析
1、国内矿产品价格现状。

2、矿产品价格稳定性及变化趋势。

三、矿产资源概况
㈠矿区总体概况
1、矿区总体规划情况。

2、矿区矿产资源概况。

3、该设计与矿区总体开发的关系。

㈡该设计项目的资源概况
1、矿床地质及构造特征。

2、矿床开采技术条件及水文地质条件。

病案首页信息填写存在的问题和管理措施针对病案首页基本信息填写存在的问题提出相应的措施，保证病案首页填写的质量。

对病案首页基本信息填写存在问题进行统计分析，查找常见问题有4个方面，和提高病案首页填写质量的措施。

加强各部门监管力度，才能使病案首页填写更规范、准确，更好的提高病案信息，从而提升医院管理水平。

标签：首页信息；存在问题；管理措施病案首页的基本情况是鉴别患者身份的依据，应加强医务人员责任心，以提高病案质量和提高医院社会和经济效益[1]。

病案中最核心、最重要的部分是患者住院后诊断与治疗的总结，更是医院统计工作的原始资息的集中。

病案首页各项数据的填写是否正确，不仅直接影响医院各种统计报表的真实性、可靠性，也是医疗纠纷、评定伤残等级、社会保险、商业保险等的重要原始法律依据。

因此，确保病案首页填写的完整、准确、及时是很重要的。

为了提高我们的病案质量和更好实现病案保存，本文就病案首页患者基本情况部分常见的问题进行分析并提出管理措施：1 常见问题1.1身份证错、自编身份证号，或未填写身份证号。

年龄错：出生日期、年龄与身份证中的出生日期不一，以致无法确认身份证是否有效。

户口只写某市、某区、某县，或只填写某某路，不具体，使用价值不大；工作单位及地址只填写单位名称而无写单位地址。

填写漏项是较为普遍存在的现象，严重影响到不能作为证据使用。

至少也影响到科研资料的积累和医疗信息的统计应用。

分析原因是：[2]①填写人对病案首页各项的重要性认识不够，尤其是患者的一般信息，未以应有的重视。

视其可有可无。

②患者入院时对其相关内容采集不全面不细致。

③填写者在填写时未仔细阅读了解病案的全部内容，对已发生的项目不知晓，不掌握。

④提前填写病案首页，在患者即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数、出院诊断、部分检查项目尚未完成等，在提前填写时，只能暂缺，在患者出院时又未予及时补填而形成漏填。

病案首页质量提升方案病案首页是整个住院病案重要内容的浓缩，首页数据是医院管理的基础，通过分析首页数据能够体现医院的诊疗技术水平。

病案首页的数据关系到卫生统计分析、医院病种分析、医院等级评审、临床路径管理、单病种管理、疾病诊断相关分组(DRGs)、医院质量监测系统（HQMS）、医院评价、医疗保险付费、公立医院绩效考核等，是非常重要的原始数据。

因此，必须加强医院的病案首页质控，提升病案首页数据的完整性、规范性与准确性。

一、目前病案首页存在的主要问题1.首页项目填写不完整；2.首页项目填写不准确；3.首页项目填写存在逻辑错误；4.主要诊断和主要手术及操作的选择不准确；5.主要诊断和主要手术及操作的编码不准确。

二、原因分析1.临床医务人员对病案首页重视程度不够；2.临床医务人员对部分首页项目，尤其是主要诊断和主要手术及操作的填写原则不熟悉或理解不透彻；3.电子病历信息系统不完善，无法对病案首页的完整性、逻辑性和准确性进行信息化的质控检测；4.病案室没有专业的编码员；5.职能科室对临床科室的培训不足；6.职能科室对病案首页的质控力度不够。

三、提升病案首页质量的对策（一）完善信息系统，从源头开始质控，在临床医生填写时做到实时检测和修正提醒，临床医生病历保存时做到对病历首页的完整性、逻辑性与准确性进行质控检测，未通过校验的不予提交。

1.完整性检测系统能对病案首页必填项进行全面检测，确保患者病案首页各项信息是按病案管理规范要求填写完整，核心指标无漏项。

2.逻辑性检测系统建立病案首页项目与项目之间的逻辑校验体系，对费用、时间、年龄、性别、体重、地址邮编、离院方式等项目的逻辑进行检测，建立首页数据项目之间的逻辑审核条件库。

3.准确性检测系统需要对ICD疾病编码、手术及操作编码、出院科室代码等字典库进行检测，根据标准的编码及代码原则建立编码代码审核条件库，对含编码与患者信息、住院信息、费用信息、编码与编码信息等之间进行逻辑检测，对主诊断为空、重复编码、编码错误等问题利用信息化手段进行检测。

电子病案首页录入中存在的问题及防范措施
王月萍
【期刊名称】《临床和实验医学杂志》
【年(卷),期】2006(5)8
【摘要】病案首页浓缩了整份病案中最重要的信息内容，这些内容不仅服务于临床教学、科学研究、基本医疗保险、国际疾病分类、医院管理，而且还是医院医疗统计报表原始数据的主要来源。

因此，要认真审核病案首页，防止漏项、错项。

因为每一项漏、错都会导致一定的不良后果。

随着医院信息化建设发展，病历由传统手工书写转向计算机打印，电子病案的出现方便了医务工作者们书写和查询病历，但也带来了一些新的问题。

如何保证和提高电子病案质量，已经成为当前医院管理者待解决的问题。

现就我院电子病案录入工作中存在的问题及解决措施介绍如下。

【总页数】2页(P1216-1217)
【作者】王月萍
【作者单位】常州市第二人民医院病案室,江苏,常州,213161
【正文语种】中文
【中图分类】R1
【相关文献】
1.电子病案首页录入中存在的问题及对策 [J], 钏文丽
2.电子病案首页质量存在的问题及改进意见 [J], 汤艳雷
3.电子病案首页存在的问题及改进意见 [J], 林彩霞
4.电子病历病案首页信息录入中存在的问题及应对措施探讨 [J], 丁彦文
5.电子病案首页信息化管理工作中存在的问题及解决对策 [J], 诸葛秀红; 谢菲因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。

病案首页质量控制与改进措施经验分享病案首页是医疗质量的重要数据来源，只有做好病案首页的质量控制工作，才能实现各项病案资料信息资源的充分利用，促进医疗管理水平进一步的提升。

因此，我院结合自身发展的特点对病案首页在填写及质量管理工作中存在的问题进行分析，持续改进，取得了良好的病案首页数据利用效果。

一、病案首页质量控制的前期准备工作1、首页数据填报通道的建立。

医院进行院内质控专家组的构建，院信息系统根据国家卫健委要求进行数据接口的统一设置，保障各项病案首页数据传输的完整性、准确性。

2、病案首页质量控制体系的构建。

医院构建临床科室、病案室以及医院病案管理委员会方参与的病案质控三级网络。

3、对首页信息导入跟校对进行强化。

进行标准疾病诊断、手术操作编码系统导入环节的完善工作，促使临床医生的诊断编码跟病案信息库诊断编码进行对应。

通过信息采集自动导入系统的加强，可以避免首页漏项跟逻辑错误等问题发生。

4、做好病案首页的规范填写。

组织医院临床医生进行病案首页填写规范的学习，要求所有医生对填写标准准确掌握。

此外医院外派病案质量控制人员、编码员参加上级病案管理培训，促进病案首页质量得到进一步的提升。

二、住院病案首页质量控制中存在的主要问题1、主要诊断选择错误。

主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗总量资源最多、住院时间最长的疾病诊断。

发生错误选择的原因是临床医生知识欠缺，疾病诊断主要诊断选择原则掌握不牢，一些疾病的主要诊断未能够编到具体的部位，我院常见错误:一是产科的主要诊断应当选择产科的主要并发症或合并症，没有并发症或合并症，主要诊断应当由妊娠、分娩情况构成，包括宫内妊娠周数、胎数(G)、产次(P )、胎方位、胎儿和分娩情况等;二是妇科的主要诊断未能够编到具体的部位，如在对左侧卵巢粘液性囊腺瘤患者的编制过程中，警师只编写到卵巢肿瘤，也就导致了主要诊断选择错误的发生。

2、其他诊断漏填、漏写、漏。

新版病案首页应用中存在的缺陷及对策按照《卫生部关于修订住院病案首页的通知（卫医政发[2011]84号）》和广东省卫生厅《关于修订住院病案首页的通知》（粤卫办函[2012]26号）的要求，自2013年10月1日起，本院开始使用新版病案首页。

使用过程中，发现新版首页新增项目填写存在较多的问题，如首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填，患者入院情况、患者抢救次数及成功次数、手术分级、是否择期手术、手术切口等的错误填写及漏填。

针对我院新版病案首页填写存在的问题，分析原因，提出了相应的对策，提高本院首页的填写水平，并提高医院的病案管理质量。

标签：新病案首页；缺陷；对策病案是患者住院期间医疗活动的原始记录，是综合评价医院医疗质量、技术和管理水平的依据[1]。

病案首页是住院病案的浓缩。

填写首页信息正确与否直接关系到医疗统计分析的结果，从而影响领导制定管理方针、措施、计划等[2]，也影响了患者医疗报销的办理。

现将我院使用新版病案首页的过程中出现的缺陷分析如下：1缺陷分析1.1首页中患者的基本资料信息填写错误或漏填首页中患者的基本信息资料填写正确与否，严重影响着病案的填写质量，在医疗保险越来越普遍的今天，也直接影响到患者的切身利益。

如年龄的填写内容，新版病案首页填写规定：大于1岁的用”1+周岁”表示，不足1岁大于1个月的”用M+月份”表示，不足1个月的用”D+天数”表示，如28岁应写为Y28，3个月的婴儿应写为M3，18d的新生儿应写为D18，临床医师没认真了解新的填写规定还是按原来的填法，以上内容填写为28岁，3个月，28d。

产科病历也没按新规定，经常漏填新生儿出生体重；出生日期、身份证号码、出生地、籍贯、职业、填写错误，如身份证号码中的出生日期跟出生日期填写栏不一；职业栏笼统填写干部、职业不详，患者与联系人关系拦仍按原来填法：父子、母子等；损伤、中毒的外部原因笼统写上车祸等。

1.2危重患者抢救次数以及成功次数标准的错误①急危重患者的连续性抢救，使其病情得到缓解按一次抢救计算。

浅谈DRGs背景下肿瘤专科医院住院病案首页缺陷及改进措施疾病诊断相关分组（DRGs）是一个病例组合的管理工具，根据病情的严重程度和医疗服务强度对DRGs病组定价，通过减少可以避免的医疗服务和提高生产率而达到节省医疗成本及提高医疗效率的目的［1-2］。

病案首页数据的收集与分析对于DRGs正确分组与确定权重至关重要［1-2］。

在DRGs付费的实施条件下，肿瘤专科医院如何提高病案首页的质量控制与对策具有非常重要的意义。

对此，本文针对 DRGs 形式之下肿瘤专科医院住院病案首页常见缺陷，提出几点改进措施及建议，报道如下。

1 病案首页常见缺陷及原因分析1.1病案首页未填写完整肿瘤专科医院病案首页患者信息中出现缺项未填写最多的是联人相关信息，其次是工作单位相关信息。

住院信息中出现未填写最多为转科科别，其次是入院途径、入院病情。

诊疗信息中，缺项未填写最多的是。

出院信息未填项最多为肿瘤分期，其次为输血相关信息、出院后再住院。

出现这些错误的主要原因是医生对首页信息完整性没有足够重视，患者住院后住院登记处人员未予完善及核对基本信息，临床医师未在患者出院以及病案归档时填写缺失的信息并确认必填项填写完整及正确。

1.2主要诊断选择错误或书写不规范主要诊断选择错误是肿瘤专科医院病案首页最常见的缺陷问题。

部分临床肿瘤专科医师由于受多年临床诊断书写的习惯影响,加上不了解DRGs付费实施后病案首页填写规范及对恶性肿瘤主要诊断选择原则，出现不区分本次疾病诊治的实际情况，而笼统地选择原发肿瘤作为主要诊断的错误现象，导致主要诊断出现偏差。

错误案例1既往确诊直肠癌患者本次住院行肝转移瘤手术，应选择肝脏继发恶性肿瘤为主要诊断，但临床医生仍以“直肠癌”作为主要诊断。

错误案例2患者主因宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后入院，本次住院后主要治疗方式是化疗，主要诊断可以为“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期术后化疗”，但医生仍错误的以“宫颈恶性周围神经鞘膜瘤IB3期”为主要诊断。

病案首页填写缺陷及改进措施摘要】目的针对缺陷提出改进措施，保证病案首页填写质量。

方法对病案首页填写存在的问题进行总结分析，提出可行性措施和建议。

结论面对存在的问题，积极及时的进行总结分析，并提出可行性改进措施，才能确保医疗文书书写得到提高，减少医疗纠纷。

【关键词】病案首页总结分析改进措施病案首页是病案中信息最集中、最主要、最核心的部分，是医疗统计工作的原始资料，它是病案信息的浓缩和综合反映，是医院统计、医疗管理和临床医学研究的重要原始数据来来源，是国家卫生资料的主要来源，集中反映了我国卫生状况，也是我国卫生资源投入，卫生行政管理及决策的依据[1]。

病案首面的质量将直接影响医疗统计分析的结果，从而影响制定管理方针、措施、计划等。

随着社会信息的不断发展，以及人们对法律维权意识的加强，病案首页的质量问题被再次推到了每个医务工作者的面前。

现就我院病案首页书写中存在的问题进行总结分析，并提出相应的改进措施。

1 病案首页填写缺陷1.1 填写漏项病案首页中的任何一项内容，包括病人的姓名、出入院时间、身份证号、诊断病名、通讯地址、住院费用等都有其功能所指。

而填写漏项是较为普遍存在的现象，影响到科研项目资料的积累和医疗信息的统计应用。

如病人入院时对其相关内容采集不全面不细致，导致病人出院后就无内容可填；提前填写病案首页，在病人即将出院前即着手填写病案首页，此时病案首页的部分项目尚未最后确定，如出院时间、住院天数等，在提前填写时，只能暂缺，在病人出院时又未予及时补填而形成漏项。

1.2 项目填写错误病案首面内容应正确反映病案内容，病案首页填写与病案内容不相符合，则属填写错误，如患者姓名多次出现同音字错误，姓氏“徐”写成“许”；年龄填写错误，与出生年月日及身份证号中的年月不一致；极个别男女选择填写错误；身份证号编造等。

1.3 诊断填写不规范诊断是病案首页的重要内容，不规范的填写导致再次使用该诊断时不准确（失去原有诊断的客观性）。

病案首页填写中存在的问题与相应措施病案首页作为病案信息最为集成的一部分，要求每一份首页都必须高质量的完成。

本文通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印总结首页填写中易出现的-10疾病编码及漏、错填信息等问题，并提出针对性的措施，增加各部门首页重要性意识，结合相关知识培训及信息化等手段，提高病案首页填写质量，提升医院医疗管理水平。

标签：病案首页；病案质量；改进措施病案首页是医院医疗信息的载体，是医院医疗信息管理的源头，是医疗信息统计和医疗检索的基础[1]。

我院按照总部要求，在2009年10月1日正式启用新病案首页软件。

病案首页数据的正确与否不仅直接影响统计数据，而且关系到患者是否能够顺利的进行医疗保险报销及等级评残等活动。

通过病案管理员录入首页信息、统计核查软件及病案复印发现首页填写易出现的问题并及时找出解决对策，从根本上提高病案首页的质量，保证医疗安全。

1 首页填写时存在的问题现对我院2013年第四季度归档病案首页，共计9432份首页信息内容进行分析，无缺陷病案首页1.1病案管理员录入发现的问题1.1.1主要诊断选择错误病案首页上主要诊断的填写，其规则是：在此次医疗活动中，对身体健康危害最大，花费医疗精力最多，住院时间最长的疾病诊断[2]为主要诊断。

大部分临床医生在针对本科室疾病的主要诊断选择时并不会出现严重错误，比较容易选择错误的是产科相关疾病，ICD-10疾病编码规定妊娠相关并发症应优先于其他疾病，作为主要诊断优先编码。

其次为转科病历，临床医生应打破我科疾病在前，他科疾病在后的旧观念，按照国际疾病分类原则选择主要诊断。

1.1.2诊断名称与疾病编码不相符病历书写规范要求医生应先对疾病进行编码，再由病案管理人员对编码进行核查，但由于临床医生对国际疾病分类编码不熟悉，疾病通用名与ICD-10编码中的疾病名称并不是完全相同，导致很多医生不能准确找到编码。

1.1.3疾病诊断及手术操作信息录入不全我们在录入时发现，临床医生经常会漏填写别科疾病或诊疗操作，比如：麻醉科的锁骨下静脉穿刺术、内镜室的胃肠镜，耳鼻喉镜等诊疗操作。

病案首页填写质量改进与实施效果分析
病案首页是医疗机构对患者进行管理和评价的重要工具，包括了患者的基本信息、就
诊情况、诊断结果、治疗方案、手术操作等内容。

病案首页的填写质量对医疗机构的管理
和患者的就诊体验有着重要影响。

为了提高病案首页的质量和填写效果，医疗机构需进行质量改进与实施效果分析。

医
疗机构需要建立健全的病案首页填写制度，明确填写流程、要求和责任分工。

医疗机构还
需加强对医务人员的培训，提高其对病案首页填写规范的认识和理解。

在实际操作过程中，医疗机构可以采取以下措施进行质量改进与实施效果分析。

医疗机构可以通过与相关部门的合作，建立完善的信息流通与共享机制，确保病案首
页填写的准确性和及时性。

通过与实验室、影像科、药房等科室的信息对接，可以减少重
复填写和不必要的信息收集。

医疗机构可以通过制定标准化的病案首页填写指南来提高填写质量。

指南内容可以包
括填写原则、常见问题解答、操作步骤等，以帮助医务人员明确填写要求和规范。

医疗机
构还可以使用电子化的病案首页填写系统，提高填写的准确性和效率。

医疗机构可以开展病案首页的质量评估和分析工作，通过审核和核查的方式，检查填
写的准确性和完整性。

医疗机构可以设立专门的病案首页质量评估小组，定期对填写情况
进行评估和分析，并提出改进建议。

医疗机构还可以与患者进行沟通和交流，了解他们对病案首页填写质量的评价与需求。

医疗机构可以利用患者满意度调查、投诉建议箱等方式，收集患者的反馈意见，以进一步
改进病案首页填写工作，提高其满意度。

【病案首页质控】一文搞懂病案首页常见缺陷、填写难点，及质量改善措施昨天发了一篇病案首页规范化填写的内容，今天就看到这篇文章，供大家趁热打铁，我也偷个懒，转载一下，内容是好内容，写的也很通俗易懂，全流程为大家解决首页质控的问题，文章虽然是转载的，我也已经仔细拜读过，稍加修改和补充，转给大家，文章出处在末尾。

大家看正文儿.住院病案首页是医院进行住院病案登记、疾病分类、审查等的主要依据，主要包含主要诊断和辅助诊断填写和选择，手术和操作填写等，是医保结算清单诊疗信息等数据指标的主要来源。

随着我国医疗改革的不断深入，病案信息已成为医疗改革的一块基石，病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心、最标准的部分，为DRG与DIP 付费方式改革提供信息基础。

目前病案首页质量纳入医院内部医生管理考核以及成为2018年后国家卫健委对三级甲等公立医院考核的重要指标之一，均对病案首页的质量管理提出更高标准和严格要求。

医生在开展诊疗活动时，应严格遵照国际疾病分类标准编码与所撰写的诊断次序，严格对号入座。

解决编码的真实性、规范性，尤其是医务人员在第一诊断、第二诊断、第三诊断和伴随症的其他诊断方面，要充分体现合理的医疗行为活动。

这对医院实现精细化、规范化管理要求，具有至关重要的作用。

01病案首页填写难点一、病案首页基本信息1.身份证：除无身份证号或因其他特殊原因无法采集者外，住院患者入院时要如实填写18位身份证号，未领取18位身份证的允许填写15位身份证号码。

没有身份证的军官填写军官证，港澳台居民填写港澳台居民通行证号码，外籍人士填写护照号码。

2.现住地址：现在的住址，指患者来院前半年内的常住地址。

现住址代码为卫生部门用于统计医院辐射范围能力的指标，入院登记工作人员选择现住址代码时应认真严谨。

现地址格式不规范常见情况：1）未按照“行政区划代码”+“地区名称(省内统一)”+“详细地址”格式上报；2）代码不在范围内；3）错误使用“市辖区”；4）前后地址不匹配；3.出入院时间入院时间：指患者实际入病房的接诊时间。

DRG病案首页质控常见问题及改进DRG病案首页质控是医疗质量控制的重要组成部分，对于提高医疗服务质量、促进医疗资源的合理配置具有重要意义。

然而，在实际操作中，DRG病案首页质控存在一些常见问题，需要我们进行深入分析和改进。

一、常见问题1. 病案首页信息不完整或不准确病案首页是DRG分类的重要依据，信息的不完整或不准确将直接影响到DRG的准确性和公正性。

常见的问题包括：患者基本信息不完整、诊断信息不准确、手术信息不详细、费用信息不真实等。

2. 医生对DRG认识不足医生对DRG的认识不足是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。

部分医生对DRG的分类原则、方法及其临床应用不够了解，导致病案首页信息填写不规范或错误。

3. 质控流程不完善目前，我国许多医院的DRG病案首页质控流程还不够完善，缺乏有效的监督和管理机制。

质控流程的漏洞可能导致一些问题得不到及时发现和纠正。

4. 信息化水平不高信息化水平不高是影响DRG病案首页质控的另一个重要因素。

目前，我国许多医院的信息化建设还不够完善，导致病案首页信息的采集、存储、传输和处理存在一定的问题。

二、改进措施1. 加强病案首页信息的完整性、准确性和规范性医院应加强对病案首页信息的审核和管理，确保病案首页信息完整、准确、规范。

具体措施包括：建立健全病案首页信息采集、审核、修改和归档管理制度；加强对患者基本信息、诊断信息、手术信息和费用信息等的质量控制；提高病案管理人员的业务水平等。

2. 提高医生对DRG的认识医院应加强对医生的培训和教育，提高医生对DRG的认识。

具体措施包括：开展DRG相关知识讲座、培训和考核；将DRG知识纳入医生的继续教育体系；鼓励医生参加DRG相关的学术交流和研讨会等。

3. 完善质控流程医院应建立健全DRG病案首页质控流程，确保质控工作的有效开展。

具体措施包括：明确质控职责和分工，建立质控团队；制定质控标准和考核办法，建立质控奖惩机制；加强质控工作的监督和检查，及时发现和纠正问题等。

医院2季度病案首页质控分析、整改报告
病案首页质控是提高医疗质量、保障医疗安全的重要环节。

经
过对医院2季度病案首页的质控分析，我们发现了一些问题并进行
了相应的整改。

以下是对分析结果和整改情况的报告：
问题分析
1. 病案首页填写不规范：部分病案首页存在填写错误、缺失、
不完整等问题，影响了病案质量和信息统计准确性。

2. 诊断编码不准确：部分病案的诊断编码存在错误，导致统计
结果偏差，影响了统计数据的准确性。

3. 手术操作记录不完整：部分手术的操作记录不够详细、完整，导致手术信息的完整性受到影响。

整改方案
1. 加强人员培训：对病案首页填写规范、诊断编码使用等方面
进行培训，提高医务人员的质控意识和操作水平。

2. 审查和纠正错误：建立病案首页填写审查机制，对每份病案进行仔细审核，纠正填写错误和缺失情况。

3. 强化手术操作记录：加强手术室相关人员的培训，确保手术操作记录的详细、完整，提高手术信息的准确性。

效果评估
经过整改措施的实施，病案首页质控情况明显改善。

填写规范率提高了10%，诊断编码准确率提高了15%，手术操作记录完整率提高了20%。

下一步计划
1. 持续监测：继续对病案首页进行监测，及时发现和纠正存在的问题。

2. 不断改进：根据实际情况和反馈信息，不断改进质控措施，进一步提高病案首页的质量。

以上是医院2季度病案首页质控分析、整改报告的详细内容。

通过我们的努力，相信在未来的工作中能够取得更好的效果。

XXX中医医院病案首页填写上报存在的问题及整改措施根据四川省卫生计生统计数据综合采集平台反馈的数据，我院病案首页7月份评分得分：67.01分。

病案首页填写上报主要存在以下问题：一、病案首页基础得分：99.79分1.身份证号未填写等：扣0.16分2.转入机构未填：扣0.01分3.离院方式-医嘱转院：拟接收机构名称未填：扣0.01分4.疾病诊断编码为：C00-C97，D00-D48时，病理诊断编码未填：扣0.03分二、病案首页上报情况考核（-3.73分）病案上报人数：773人次，住院系统提取的出院人次：820人。

扣3.73分（上报率不合格，最低扣0分，最高扣15分）。

三、病案首页合理性考核（-20分）1.离院方式不规范：扣5分（最高扣5分）2.离院转院机构名称信息不标准：扣4分（最高扣5分）3.入院转入机构名称信息不标准：扣2分（最高扣5分）4.手术操作：扣5分（最高扣5分）5.抗菌药物费用合理性：扣10分（最高扣30分）6.费用未细分项目：扣1分（最高扣10分）四、病案首页编码考核（-9.05分）1.O80-O84编码：只有当其他编码不出现O###编码情况下，才能作为主要编码（扣4分）2.肿瘤及形态学编码：肿瘤编码及对应的形态学编码错误或不对应（扣5分）3.当诊断编码有S00-T98时，损伤的外部原因编码不能为空（扣0.05分）整改措施：一、上报出院数据与系统提取出院数据差异规范出入院及转科流程：1.患者收入科室，因各种原因（满床、属他科疾病等）未处置转科的病人：加强疾病归属科室的甄别以避免。

2.患者入院缴费治疗后不满一天，退费出院的情况：书写24小时出入院病历。

3.入院后未产生治疗费用，患者因各种原因放弃治疗：加强医患沟通，严格把握住院治疗指征，防控过度医疗。

经过院委、医务科等讨论后，规范了上述流程，但个别医生未重视，下一步工作加强学习，改变以前的工作习惯。

二、病案首页部分项目合理性1.经上月整改后，目前首页填写的合理性依然存在严重问题。

drg病案首页填写及编码相关问题总结前言在医疗文件的编写和病案首页的填写过程中，准确的编码和填写是非常重要的。

本文将总结一些与DRG病案首页填写及编码相关的问题，并提供一些建议和解决方案，以帮助资深的创作者优化工作流程。

正文问题1：选择适当的主要诊断•问题描述：病案首页的主要诊断应准确反映患者入院时的主要诊断，但有时在多个疾病条件下选择时会有困惑。

•解决方案：创作者可以参考临床医生的诊断意见、检查结果和病史，选择那个导致入院、治疗或康复的最相关的疾病作为主要诊断。

问题2：遵循ICD-10编码规范•问题描述：在病案首页填写过程中，很多疾病需要进行ICD-10编码，但编码不准确可能导致支付问题或者数据分析错误。

•解决方案：创作者应熟悉ICD-10编码规范，并定期更新自己对新疾病编码的了解。

可以使用在线编码工具或咨询专业人士来解决一些复杂的编码问题。

问题3：填写手术操作编码•问题描述：对于一些需要手术的病例，创作者需要填写手术操作编码，但手术编码常常复杂且会随着技术进展而改变。

•解决方案：创作者可以参考临床医生的手术报告、手术笔记或手术记录，以确定正确的手术操作编码。

此外，还可以与医疗编码专家合作或参考手术编码手册来解决编码问题。

问题4：填写疾病分组码（DRG）•问题描述：疾病分组码是指对病案进行分类的编码，往往会影响到医疗费用的支付。

•解决方案：创作者应熟悉本地的DRG分类标准，并与医院的财务部门或疾病管理部门保持沟通，以确保正确填写疾病分组码。

此外，对于一些特殊情况，可以向医疗编码专家咨询。

结尾准确填写和编码病案首页对于医疗机构的运营和数据分析非常重要。

通过解决选择适当的主要诊断、遵循ICD-10编码规范、正确填写手术操作编码和疾病分组码等问题，创作者可以提高病案首页的准确性和工作效率。

尽管这些问题有一定的复杂性，但通过合作和咨询专业人士，创作者可以克服这些挑战，为医疗行业做出更好的贡献。

钟巧琴摘要：随着医疗卫生体系体例的革新，响应病案填写也在逐渐改良，临床上对新版病案首页数据填写与传统的填写方法分歧，会存在数据不完整，填写不准确等后果，使罹病案整顿的质量较差，少量数据真实性值得疑心，对临床病案信息的统计没法满足，招致病案首页数据无清晰价值。

本文以国家卫生计生委2016版病案首页项目内容为基本，针对某三级甲等医院病案首页填写存在后果停止剖析，并针对后果提出响应的对策。

关键词：病案首页数据填写后果对策中图分类号：R 197.32 文献标识码： A新版的住院病案首页内容主要包罗：患者基本信息、住院过程、诊疗和费用等四个局部的信息，是患者住院时代一切流程的总结。

随着医院医疗水平及信息化办理水平的不时提高，病案首页的填写也在逐渐规范化，对病案首页的仔细、准确地填写可以完美医院的医疗、教授教化信息，为办理供给了便利的门路。

因此，高质量的临床医疗大年夜数据是医疗卫生体系体例革新强化办理的肯定需求。

然则新版住院病案的填写经医疗查询拜访显示，仍存在着较大年夜的缺点和破绽，为越发准确填写病案首页信息，为医疗办理供给越发便捷的效劳，本文就新版病案首页填写存在的后果停止剖析，同时找出响应的对策，为临床住院病案首页信息的填写供给实际参考。

1 基本状况选定某三级甲等医院2017年1月至3月病案首页停止查询拜访，发明关于病案的填写有约1/7的病案首页数据填写存在缺点，个中罕见的信息缺点有：基本信息填写不完整、诊断和手术信息填写误差，还有其他信息缺点如疾病编码、手术操作、毁伤中毒启事等，个中诊断信息存在错填的状况，而其他信息多见漏填。

2 病案首页填写存在的后果2.1义务心不强在病案首页填写的过程当中，因为住院大夫或许护理人员任务较为忙碌，每天需求面对较多的出院患者、出院患者和不时出近况况的住院患者，因此其任务较为忙碌，关于出院患者病案的整顿则不成以仔细停止，其罕见的信息漏填主要有以下几点：第一，基本信息填写不完整：在病案信息的填写中，基本信息是最基础的信息，基本信息若不能填写完整，则会影响患者的救治，其主要表现为信息录入毛病或许逻辑性毛病、联系方法录入不全、人员种别和附属单位不相反等。

病案首页填写质量改进与实施效果分析病案首页填写质量是医院信息化管理工作的重要组成部分，也是医院标准化管理的重要环节。

病案首页是病案的档案首部，是病案档案管理的主要内容。

病案首页填写质量的好坏直接关系到病案管理的准确性和完整性，对医院的临床质量和医疗安全具有重要的影响。

病案首页填写质量的改进与实施效果分析是医院信息化管理工作中的一项重要内容。

一、病案首页填写质量的挑战1.相关法律、规定的更新和变化。

新的病案管理制度的出台和推行，需要病案填写人员不断更新和学习最新的法律、规定等知识，而医务人员对病案首页填写的法律、规定等知识了解不够深入，导致病案首页填写质量难以保证。

2.医务人员的繁忙。

医务人员的工作量巨大，时间紧迫，很难全面和细致地填写病案首页，导致病案首页填写质量有所下降。

3.医务人员的主观意识。

部分医务人员对病案首页填写工作存在一定的麻痹思想，认为填写病案首页不是临床工作的一部分，重视不够，致使病案首页填写质量难以得到保障。

以上种种挑战使得病案首页填写质量的改进工作变得迫在眉睫，需要各医院管理部门以及相关人员认真对待。

二、病案首页填写质量的改进1.推行标准化管理。

通过制定病案首页填写工作的规范流程和标准操作程序，明确工作责任和工作流程，提高填写的规范性和一致性。

2.加强人员培训。

对相关的医务人员开展病案首页填写知识的培训和考核，提高医务人员的业务水平，使他们能够熟练地掌握病案首页填写的相关知识和技能。

3.严格管理监督。

建立定期督导和检查机制，对病案首页填写质量进行全面的监控和检查，促使医务人员认真履行病案首页填写的责任，确保填写的准确、完整和规范。

四、病案首页填写质量改进的实施效果分析1.提高了病案管理的准确性。

病案首页填写质量的提高，使得病案管理的内容更加准确，对于医院的临床质量和医疗安全起到了一定的保障作用。

2.降低了医疗风险。

通过规范和提高病案首页填写质量，减少了医务人员的疏忽和错误，降低了患者的医疗风险。